产后创伤后应激障碍研究进展

彭 娅,赵海平

产后创伤后应激障碍研究进展

彭 娅,赵海平

综述了产后创伤后应激障碍(PTSD)的临床表现、影响因素及国内外产后PTSD研究现状。目前我国产后PTSD研究较少，应扩展产后精神心理健康问题的视角,加强从分娩创伤应激角度的研究,探索产后PTSD的影响因素；加快产后PTSD理论模型的研究,增强产后PTSD作用机制的理解；加强产后PTSD的理论认识,并为后续预防、干预等研究提供指导；加快研究适合分娩创伤事件的量表,以符合我国产妇创伤后应激反应的研究需要。

分娩；心理反应；创伤；创伤后应激障碍

分娩对于很多女性来说,通常是一件幸福的事,能引起积极心理反应,但这段时间也是产妇心理调适的关键时期[1],与一系列精神心理疾病有关,包括产后抑郁症和产后精神疾病等,由此也能引起消极心理反应,尤其当分娩被体验为一种特殊创伤,会严重影响产妇精神心理健康[2]。近年来,国际越来越关注产妇的分娩心理创伤症状,尤其是产后创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)[2-3]。产后PTSD是产妇受分娩创伤后发生的延迟性精神病理性反应的应激障碍,其核心症状包括闯入性症状、回避症状、认知与情绪的消极改变、警觉性和反应性的改变[4-5]。现对产后创伤后应激障碍的研究进展进行综述,为提升我国产科护理服务质量及围产期心理健康提供新视角。

1 PTSD概述

1.1 PTSD定义 是遭受过强烈的精神创伤或经历了重大生活事件后发生的延迟性精神病理性反应的一类应激障碍[6]。其定义是个体对曾经经历、目睹或面临的导致或威胁到自己、他人死亡或严重躯体伤害的创伤性事件的强烈反应,主要表现为持续地重新体验创伤事件,回避与情感麻木,持续性警觉性增高[2]。根据病程,PTSD分为3个亚型：急性型(<3个月),慢性型(≥3个月)和迟发型(应激源后≥6个月出现症状)[7]。分娩是一项复杂的生活事件,历时长,随时可能发生异常情况导致难产,损伤母儿健康,甚至威胁母儿生命,导致创伤后应激反应。

1.2 产后PTSD的临床表现 研究发现,产后创伤后应激障碍的表现和产后抑郁的表现相似,但是产后PTSD强调分娩过程中的创伤[4-5]。其主要临床表现为：①闯入性症状,包括周期性不自主地回忆分娩过程和闯入性地回忆分娩过程,或者闪回或噩梦。最常见的陈述就是“每次我闭上眼睛,就会回想到分娩当时的场景”,也可能会存在强烈的或延迟的心理痛苦和/或一些事情提醒她们的分娩经历时出现的显著的心理反应。②回避症状,母亲经历创伤分娩后,就会避免促使回忆分娩的活动、地点或人物,例如医疗复诊、分娩的医院、产科大夫,包括婴儿。③认知与情绪的消极改变,创伤会导致认知与情绪的消极改变,包括产妇不能回忆起创伤事件的重要信息,对自己、他人，甚至世界长期的或者夸大的消极期待，明显地很少参加有意义的活动或没有兴趣参加，脱离他人或觉得他人很陌生的感受等。④警觉性和反应性的改变,愤怒、烦躁、攻击性行为的增加,鲁莽或破坏性的行为,警觉性增高,夸大的惊恐反应,难以集中注意力,睡眠障碍,尤其是入睡困难、睡眠不深。

2 产后PTSD的影响因素

产后PTSD与生物、心理、社会等诸多因素有关,是多种因素相互作用的结果[8]。国外研究总结得出产后PTSD的影响因素包括产前易感因素、分娩危险因素、产后维持因素[9-12]。

2.1 产前易感因素 包括创伤史、精神心理疾病史、初产、人口统计学特点[9]。3年内发生过创伤性事件的人,与没有创伤史的人相比,更脆弱、更缺乏安全感、更低的自我价值感,增加了发生PTSD的危险[13]。O’Donovan等[3]研究发现创伤史是产后PTSD的重要危险因素,有创伤史的产妇更易发生PTSD。精神心理疾病史包括围产期的抑郁和焦虑,诸多研究证明围产期的抑郁与焦虑与产后PTSD有着密切联系[11,14-16]。Boorman等[17]研究发现精神心理疾病史是产后PTSD的一个预测因素。Cohen等[14]研究发现妊娠期间抑郁症是产后PTSD的最有力的预测因素(OR=18.9,95%CI为5.8～62.4)。Wijma等[18]调查了1 640名产妇,发现初产妇发生PTSD的危险高于经产妇,发生PTSD的人群中,初产妇远远多于非PTSD人群中的初产妇。人口统计学特点主要包括年龄、经济文化因素、自我效能和人格特点,它们对产后PTSD的影响并不是绝对的,有待进一步研究。如年龄因素,Lev-Wiesel等[16,19]研究发现,产后PTSD症状与年龄呈反比,但Wijma等[18,20]研究发现年龄与围产期PTSD没有显著联系。此差异可能与研究设计的不同,包括使用的评估工具和协变量的处理不一样有关。

2.2 分娩危险因素 包括妊娠合并发症、社会支持水平、产科因素、分娩的主观创伤、新生儿并发症[9]。Adewuya等[21]研究发现孕产妇的住院次数是产后PTSD的重要危险因素(OR=11.86)。社会支持强调医务人员的支持,医护人员所提供的心理支持与信息支持与产后PTSD有重要联系[22-23]。Wijam等[18]研究中发生PTSD的产妇,与非产后PTSD产妇相比,在产程中更缺乏与医务人员的交流沟通。Grekin等[8]经Meta分析发现,产妇与医务人员的合作质量与产后PTSD密切相关。紧急子宫切除术、难产、产程延长、器械辅助分娩、分娩期并发症是产后PTSD的重要危险因素[8,12,24-25]。Modarres等[26]对400名产后6周～8周的产妇进行横断面调查,发现与自主剖宫产、自然阴道分娩相比,紧急剖宫产更具有创伤性,是产后PTSD的重要危险因素(OR=4.88)。分娩期并发症包括胎膜早破、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞直接威胁产妇和(或)胎儿的生命,均是产后PTSD的重要原因[21]。消极情绪、疼痛、产程失控、分娩恐惧、围产期分离、低水平的心理一致感等分娩中产妇的情绪和感知觉是影响产后PTSD的重要因素[12,27-28]。新生儿并发症包括早产儿、低出生体重儿、危重症患儿等,是产后PTSD的重要危险因素[9]。

2.3 产后维持因素 产后维持因素能加重PTSD症状或减轻PTSD症状,包括产后社会支持、失眠症、其他应激及不良的应对。Garthus-Niegel等[9]对1 473名妇女进行队列研究,结果发现产后8周的社会支持水平、失眠症与产后2年PTSD症状密切相关(β分别为-0.16,0.07)。很多研究显示其他生活负性事件及产妇的不良应对是产后影响其PTSD的发展的重要因素[9,12,29]。

3 国内外产后PTSD研究现状

近年来国外研究者对产后PTSD的研究逐渐由发生机制探讨转为介入治疗与护理的实证研究。目前主要是发达国家开展了随机对照试验进行干预研究,具有代表性的是英国、澳大利亚、瑞典,但其研究结果存在较大差异,尚未能提供防治产妇PTSD的良好证据[2]。产后PTSD的干预研究才刚起步。Gamble等[30]采用助产士为主导的简短辅导干预方法进行随机对照试验,对试验组与对照组创伤后应激症状进行评估,从而评价干预措施防治产妇分娩创伤应激反应的效果。Kershaw等[31]采用随机对照试验方法,利用社区护士产后结构化晤谈方法进行干预研究,以期改变减轻产妇心理创伤。Rouhe等[32]采用心理专家主导的集体心理放松训练方法,为孕产妇提供产前信息支持,分娩健康教育,产后信息支持,以期减轻产妇分娩心理创伤应激反应。

国内将分娩后6周内有关的精神和行为障碍,不可归类它处者称为产后精神障碍或产褥期精神障碍,分为产后烦闷、产后抑郁症和产后精神病[30]。近年来,国内有关妊娠和分娩的精神卫生问题的研究逐渐增多,但多为小样本、没有诊断标准、观察内容比较简单的研究[33],虽然国内学者也提出了分娩对于产妇(尤其是初产妇)是一种强烈且持久的应激源,既会产生生理应激,也会产生精神心理应激的观点[34],但是仅关注围产期的心理护理方法、产后抑郁、焦虑等问题上。鲜见从分娩创伤角度探讨产妇心理健康问题,罕见产后PTSD研究。

4 小结

产后PTSD是分娩创伤长期持续影响产妇心理健康的结果[4,27]。由于中西经济文化、医疗资源的差异,产后PTSD的影响因素和发病率也不同。目前国内产后PTSD研究甚少。应扩展产后精神心理健康问题的视角,加强从分娩创伤应激角度的研究,探索产后PTSD的影响因素。从而护理人员能及早发现高危人群,及时介入保护因素,协助产妇顺利度过围产期,促进健康心理调适,积极应对角色的转换与适应。目前产后PTSD研究主要是观察性研究,干预性研究少。为了有效进行临床干预性研究,应加快产后PTSD理论模型的研究,从而增强产后PTSD的作用机制的理解,加强产后PTSD的理论认识,并为后续预防、干预等研究提供指导。此外,创伤后应激障碍量表主要应用于灾难性创伤事件,将其应用于分娩应激事件,有其局限性,因此加快研究适合分娩创伤事件的量表,以符合我国产妇创伤后应激反应的研究需要。同时,基于积极心理学理论,可以将分娩创伤应激研究扩展到创伤后成长,从而挖掘产妇产后积极改变的自身潜能,顺利过渡角色的转换,提高妇女儿童的生活质量,提高家庭发展能力。

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(本文编辑苏琳)

Research progress on postpartum posttraumatic stress disorder

Peng Ya,Zhao Haiping

(Nursing College of China Medical University,Liaoning 110122 China)

彭娅,硕士研究生,单位：110122，中国医科大学护理学院；赵海平(通讯作者)单位：110122，中国医科大学护理学院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.007

1009-6493(2017)03-0274-03

2016-01-14;

2016-10-31)

引用信息 彭娅,赵海平.产后创伤后应激障碍研究进展[J].护理研究，2017，31(3)：274-276.