上肢深静脉血栓形成的治疗与护理

钟时汝，许荐军

（暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院手显微血管外科，广东 深圳 518020）

上肢深静脉血栓形成的治疗与护理

钟时汝，许荐军

（暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院手显微血管外科，广东 深圳 518020）

目的 总结上肢深静脉血栓形成患者治疗及护理措施。方法 回顾性分析我科2008年4月至2013年8月期间收治的11例上肢深静脉血栓形成(UEDVT)患者的临床资料，所有患者均经抗凝、溶栓、改善循环等药物治疗，观察病情并给予及时有效的临床护理干预。结果 11例患者经积极治疗和有效护理后，均取得良好疗效，上肢肿胀、疼痛明显改善，功能基本恢复，且均未发生肺栓塞等严重并发症。结论 加强上肢深静脉血栓形成患者在患病期的病情观察，给予药物治疗的同时采取积极有效的临床护理干预，有利于减少并发症发生，改善患者的预后。

上肢深静脉血栓形成；肺栓塞；溶栓；护理

近年来，上肢深静脉血栓形成(upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)的发病率有逐年升高的趋势[1-2]。UEDVT临床上主要表现为四大症状：上肢皮肤青紫、肿胀、疼痛以及浅静脉怒张，若治疗及护理不当可导致血栓进展进而严重影响上肢功能，严重者甚至引起上肢缺血坏死、肺栓塞等严重并发症[3]。UEDVT相对于下肢DVT的发病机制有所不同，因而其诊治、护理均有其特殊性。为进一步提高对本病的认识，现回顾性分析我科收治的11例UEDVT患者的临床资料，将治疗措施及护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年4月至2013年8月期间我院所收治11例UEDVT患者的临床资料，其中男性7例，女性4例；年龄22～75岁，平均(43.4±6.8)岁；血栓形成在右上肢6例，左上肢5例；10例患者经彩超检查确诊，1例患者阴性，但经CT造影检查得以确诊。UEDVT的诱发原因包括不明原因5例，手术及恶性肿瘤、心脏起搏器植入术后分别为3例、2例、1例。主要临床表现为肿胀、疼痛，2例患肢肿胀尚伴有浅静脉曲张，4例患肢青紫色改变，伴有左侧面颈部肿胀1例。根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[4]中关于急性期、亚急性期和慢性期的分期，本组病例中急性期、亚急性期、慢性期分别为9例、1例、1例。

1.2 治疗方法 患者平卧位并将患肢抬高，急性期患者静脉溶栓治疗，用法：尿激酶，首剂4 000 U/kg，30 min静滴完成，然后60～120万U/d的剂量静滴，持续给药2～3 d。溶栓过程中监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，若FG＜1.0 g/L则应停药。患者均予皮下注射低分子肝素0.4 mL，1次/12 h，持续5～7 d，然后重叠口服华法林，初次使用量3 mg，2～3 d后开始测定国际标准化比率(INR)，当INR稳定在2.0～3.0，且可以保持24 h后将低分子肝素停用，继续华法林治疗；同时予静滴低分子右旋糖酐，用法：500 mL/d，持续7～14 d。对于合并感染的患者，加用抗生素抗感染治疗。

1.3 护理

1.3.1 一般护理 嘱患者绝对卧床并抬高患肢30°，以利于静脉回流，减轻水肿。密切观察患肢周径及颜色变化，定期使用皮尺测量患肢周径大小以判断是否存在进行性肿胀，如患者出现患肢皮温增高、颜色变化及周径的持续增加，应及时通知医师并遵医嘱用药。加强静脉血管的保护，并积极预防患肢发生浅静脉炎。观察患者并发症发生情况，如氧合情况，有无胸闷、咳嗽咳痰等，以早期识别肺栓塞。

1.3.2 心理护理 由于患者及家属对疾病不了解，担心疾病的康复情况，而出现心理问题，如紧张、恐惧、心理压力较重等，不利于疾病的恢复。护士在护理过程中应予患者关怀和重视的态度，同时应做好解释及安抚工作，积极向患者及家属宣教疾病相关知识以及可能出现的并发症，尽可能减少患者顾虑，积极配合治疗[5]。

1.3.3 输液部位选择与护理 溶栓药物使用时，选择从患肢浅静脉远端缓慢滴注，因药物先通过病变段静脉，未经过全身血液循环及代谢影响，以保证药物浓度，使病变段静脉血栓崩裂溶解，治疗效果优于从其他部位穿刺输入者。由于经患肢输入溶栓药物后，可能致肿瘤细胞脱落而转移，因此2例肿瘤患者经健肢输入液体。

1.3.4 溶栓及抗凝治疗的观察及护理 密切观察患者有无皮疹、胸闷等过敏表现；有无出血情况，如牙龈出现、鼻出血，以及血尿、黑便、穿刺点渗血等症状；再次，需要注意观察溶栓过程中肺栓塞情况，如患者出现氧饱和度下降、呼吸困难、胸痛胸闷、咯血等，应即刻报告医生并给予相应处理。

1.3.5 生活指导 指导患者保持良好的生活习惯，戒烟，饮食以高蛋白、高纤维素、高维生素的易消化食物为主，避免大便秘结及用力排便，以防止腹压增加使静脉回流受到影响；对于溶栓抗凝的患者尤其注意避免创伤及进食粗硬食物，以免出现大出血。刷牙时应用柔软刷毛的牙刷，以保护牙龈避免牙龈出血。

2 结果

本组11例患者治疗时间为2周，在给予药物治疗的同时采取积极有效的临床护理措施及严密的病情观察后，患者均取得良好效果，患肢肿痛明显减轻，无复发、肺栓塞及死亡发生。11例患者患肢活动功能未发现明显受限，彩超复查示静脉恢复通畅，或大部分血流恢复而侧肢静脉回流明显增强。

3 讨论

由于解剖结构的差异，临床上发现上肢深静脉血栓形成发病率较下肢深静脉血栓形成明显少见。但近年来，UEDVT发病率逐年上升，UEDVT占深静脉血栓形成发生率的10%，年发病率为0.04%～0.1%[6]，其原因与恶性肿瘤、中心静脉置管和心脏起搏器的广泛开展密切相关。UEDVT根据病因分为原发性(主要指结构变异相关血栓)和继发性两种类型。临床上更多见的是后者即继发性UEDVT，总结其常见病因包括深静脉置管、恶性肿瘤、外科手术、心脏起搏器置入术后以及严重感染等等，部分UEDVT的发生还与获得性和遗传性血栓形成倾向等因素有关[7]。本组患者中3例患肢是发生于近期创伤外科手术后，其原因一方面可能与术后患者卧床，静脉回流速度缓慢，血液淤积进而使凝血过程激活有关；另一方面，手术创伤可降低纤维蛋白溶解能力，并且增强了血小板聚集能力。1例继发于心脏起搏器术后，UEDVT的发生可能与导线置入侧上肢出现静脉狭窄有关[8]。恶性肿瘤也是UEDVT的常见原因，本研究也有2例患者与其有关。恶性肿瘤患者因体内的恶性肿瘤细胞及其产物可以与宿主细胞互相作用，致使机体普遍存在血液高凝状态；此外，恶性肿瘤细胞通过与单核细胞、巨噬细胞进行相互作用，导致了白介素、肿瘤坏死因子等炎症介质的释放并损伤血管内皮等。另外5例无明确病因。

UEDVT治疗目的是缓解患者患肢肿痛等临床症状，防止血栓的进展及复发，预防肺栓塞的发生。护理在本病的治疗过程中也发挥着重要作用。本组患者经抗凝、溶栓、祛聚、改善循环等药物治疗，对于继发性UEDVT患者，结合控制原发病等综合治疗，及早期心理、饮食、护理操作、病情观察等方面积极有效的护理[9]。主要护理内容：指导患者行握力训练球，指导患者每天3次行握力训练以增加静脉回流。同时鼓励患者每天喝水至少2 000 mL，及时稀释血液。同时指导患者及家属对DVT临床症状的观察例如酸胀、疼痛等异常表现，一旦出现应及时就诊；在输液时可进行适当的被动按摩；在睡眠时应避免侧卧，以免一侧肢体长时间受压；保护患肢血管，预防浅静脉炎的发生[10]。本研究11例患者经过上述治疗及护理，患肢肿胀症状均消退，患肢功能改善明显，治疗中无肺栓塞的发生。

因此UEDVT患者在综合治疗的同时应当采取积极有效的相关护理措施及进行严密的病情观察，能减低患者栓塞相关并发症发生的风险，增强治疗效果，进而提高患者的生存质量。

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R473.6

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1003—6350（2017）19—3267—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.060

钟时汝。E-mail：1984336659@qq.com

2016-08-08)