黄芪建中汤在妇科应用验案举隅

赵一鸣 刘新敏 郑冬雪



·临床经验·

黄芪建中汤在妇科应用验案举隅

赵一鸣 刘新敏 郑冬雪

黄芪建中汤出自东汉张仲景所著《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》篇，具有温中补虚之效，原主治“虚劳里急，诸不足”。现代学者多用于治疗虚寒型消化系统疾病。笔者在临床实践中发现，部分妇科疾病迁延难愈，如痛经、慢性盆腔炎、多囊卵巢综合征等，其病位虽在下焦，临床表现也以下焦虚寒为主，然寻流溯源，实与中阳不振有关，凡症见面色无华、倦怠乏力、小腹或胃怕凉、手足不温、舌体胖大、舌质淡嫩、脉象细弱等属脾胃虚寒证者，采用黄芪建中汤加减治疗，具有较好的临床疗效。

黄芪建中汤； 妇科疾病； 治疗体会

黄芪建中汤出自东汉张仲景所著《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》篇中，由黄芪一两半、桂枝三两、芍药六两、生姜三两、大枣十二枚、甘草三两、饴糖一升等药物组成，具有温中补虚的作用，原主治“虚劳里急，诸不足”[1]。现代文献报道，该方常用于治疗脾胃虚寒型慢性胃炎[2-3]、慢性疲劳综合征[4]、胃溃疡[5]、消化功能障碍[6]等疾病。笔者在临床实践中发现，部分妇科疾病迁延难愈，如痛经、慢性盆腔炎、多囊卵巢综合征等，其病位虽在下焦，表现为下焦虚寒，症见小腹部凉或怕凉，得温则舒。但若单纯从下焦论治，虽有一时之效，但病情易反复。若患者伴形态消瘦、面黄无华、食欲不振、乏力神疲等表现，临证多采用黄芪建中汤加减从中焦论治，不仅事半功倍、立竿见影，且疗效持久。现举验案三则以飨同道。

1 原发性痛经

患者，女，23岁，因“经行腹痛9年，加重1年”于2013年5月20日就诊。患者自14岁月经初潮始即于月经第1天前后出现小腹轻微疼痛，有下坠感，热敷或喝热红糖水后症状缓解，因程度较轻，未行治疗。1年前无明显诱因经行腹痛症状加重，经前3天即感小腹下坠感，月经1～3天小腹绞痛，严重时伴胃痛，恶心，热敷不能缓解，需要卧床或服止痛片，月经周期、经期均正常，经量中等，色暗，有血块，现正值经前期。患者曾多次查B型超声示子宫附件未见异常。患者形体消瘦，面黄无华，神疲乏力，食欲不振，胃怕凉，不敢进凉食、冷水，大便日1次，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。诊断：原发性痛经；辨证：寒凝血瘀证；治宜温阳建中、散寒止痛，予黄芪建中汤加减。处方：炙黄芪30 g、桂枝30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、川芎15 g、鸡血藤30 g、升麻6 g、生麦芽30 g、延胡索30 g、香附12 g、炮姜30 g，7付，水煎服，日1剂，分早晚温服。半年后托人转告：当时服药7剂后周身转暖，食欲、精神、体力均好转，月经于5月25日来潮，量中，有少许血块，经行前后腹痛未作，此后每月行经，痛经也未发作。

按 原发性痛经是指生殖器官没有器质性病变，在行经前后或行经期出现腹痛、腰酸、小腹坠胀或其他不适，为妇科临床最常见的疾患之一。古代医家认为，该病与起居不慎，感受风冷邪气，客于胞络，损伤冲任有关，如隋·巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”现代医家也认为，感受寒邪是导致痛经的主要原因之一。“寒性凝滞”“寒主收引”，若胞宫客寒，寒凝血瘀，经脉不通，则发为痛经，故常采用暖宫散寒、化瘀止痛法，祛下焦寒邪治疗痛经[7-9]。

此患者自月经初潮起即出现经行腹痛，近1年加重，否认性生活史，查B型超声子宫及附件未见异常，故诊断为原发性痛经。患者经行腹痛症状于经前及月经前3天发作，表现为小腹绞痛，起初热敷能缓解，似为胞宫寒凝证，但渐至热敷无效，服艾附暖宫丸等温暖下元之药疗效也不能持久，故考虑其寒邪必另有来处。患者疼痛严重时伴胃痛、恶心，平素胃怕凉，不敢进凉食、冷水，大便溏，此乃中阳不振之象。中阳素虚，虚寒内生，寒性收引，值经前、经期气血下注冲任，胃气宜降、脾气宜升之际，其阳气亏虚之象更加明显。阳气不足、失于温煦，故发为腹痛。脾气虚则升举无力，故小腹下坠。寒凝则血瘀，血行不畅，故有血块。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，失于运化，故食欲不振，大便溏；气血化生不足，机体失养，故形体消瘦，面黄无华，神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉细弱为脾胃虚弱，中阳不足之象。治疗必温阳建中方能切断寒邪之来源，予黄芪建中汤加减，重用桂枝以重建中阳，重用炮姜以温胞宫，散下焦之寒；炙黄芪益气健脾；白芍酸收和营气；生麦芽代饴糖伍以甘草以建中而缓急；另配伍香附行气，延胡索、川芎、鸡血藤活血化瘀，升麻升提中气，诸药合用，使中阳重建，寒邪尽散，气血流畅，9年痛经，一朝得愈。

2 慢性盆腔炎

患者，女，44岁，因“小腹疼痛反复发作3年，加重半月”于2016年10月8日就诊。患者自3年前始，每于性生活后或劳累后即感小腹疼痛，经期症状加重，伴白带增多，偶外阴痒，多次于当地医院就诊，诊为“慢性盆腔炎”。半月前，患者无明显原因又感小腹疼痛，查B型超声示子宫、附件未见异常，盆腔少许积液；查血常规示中性粒细胞比率75%，余正常。予头孢呋辛酯口服1周后疼痛减轻，但未消失。患者现小腹冷痛，腰酸，白带量多，色白，手足凉，胃怕凉，食欲不振，乏力神疲，面黄无华，大便2～3天1行、不畅，舌质淡，苔薄白，脉弦。妇科检查示阴道分泌物量多，宫颈肥大，子宫前位，正常大，质略硬，压痛；附件右侧增厚，左侧增粗，均压痛。诊断：慢性盆腔炎；辨证：阳虚寒凝、湿瘀互结；治以温阳散寒、活血利湿，予黄芪建中汤加减。处方：生黄芪30 g、桂枝30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、生麦芽30 g、山茱萸15 g、生杜仲30 g、炮附子先煎15 g、炮姜30 g、延胡索30 g、小茴香15 g、川楝子10 g、茯苓30 g、马鞭草30 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服，并嘱用毛巾包裹药渣热敷小腹部，日2次，每次20分钟。1个月后患者来复诊，自述服上方7付后疼痛即消失，但右少腹仍感不适，恐再次复发，继续口服上方并药渣热敷21剂。现精神、体力、纳食均好，无明显不适。遂行妇科检查，子宫无压痛，右侧附件增粗，双附件均无压痛，疾病告愈。

按 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，是妇科临床常见多发疾病，表现为反复下腹疼痛、腰骶疼痛、白带增多，常在劳累、性交后及月经前后加剧，可伴有月经失调，或不孕，严重影响患者身心健康和家庭生活。多数学者认为，初始阶段，慢性盆腔炎的病因病机多为湿、热、瘀互结于胞宫胞络，气血运行不畅，治疗多以清热、利湿、活血为法[10-11]；日久，有部分患者损伤阳气，表现为寒、湿、瘀阻，故多治以温暖下元、利湿活血[12-13]。

此患者近3年小腹疼痛反复发作，服用抗生素后疼痛减轻，查B型超声子宫附件未见异常，全血细胞分析示中性粒细胞比例偏高，妇科检查子宫附件有压痛，故诊断为“慢性盆腔炎”。综观病史、症状，与脾胃素虚、正气复伤，无力抗邪有关。中阳不足，不能温暖下元、四末及充养先天之阳，故见小腹冷痛、胃怕凉、手足凉及腰凉。阳气不足，虚寒内生，寒凝血瘀，故见月经有血块。脾胃为后天之本，脾失健运，不能运化水谷，故见食欲不振；脾虚不能布散水湿，湿邪下注，故见白带量多、色白及大便不畅。气血化生不足，机体失养，故见乏力神疲，面黄无华；不能充养先天之气，故腰酸。舌质淡，苔薄白，脉弦乃气血虚弱挟湿之象。治疗宜温中散寒，活血利湿，予生黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生麦芽温阳建中，予炮附子、炮姜温阳散寒，山茱萸、生杜仲补肾填精，延胡索、小茴香、川楝子行气活血，茯苓、马鞭草利水渗湿。此外，嘱用毛巾包裹药渣热敷小腹部促进局部气血循行。诸药并用，使中阳重建，寒邪尽散，水湿布散如常，气血循行流畅，故腹痛得愈。

3 多囊卵巢综合征高雄激素血症

患者，女，20岁，因“月经后错6年”于2013年5月13日来诊。患者近6年，月经60～90天一行，量略少，有血块，小腹坠痛。就诊时手足不温，手凉至手腕上3寸，手心多汗，面部痤疮，神疲，易疲劳，纳食不香，大便正常，日1次。舌体胖，舌质红，苔白厚，脉沉弦涩。查盆腔B型超声示：子宫5.0 cm×4.2 cm×3.1 cm，内膜厚0.8 cm，双侧卵巢多囊样改变；查女性激素示睾酮79.63 ng/dL，雌二醇82 ng/L，黄体生成素8.89 mIU/mL，卵泡刺激素6.32 mIU/mL，孕酮0.85 ng/mL，泌乳素3.58 mIU/mL。诊断：多囊卵巢综合征；辨证：脾气亏虚、布散无力、气郁化热；治以温中健脾通阳，予黄芪建中汤合四逆散加减。处方：炙黄芪20 g、桂枝15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、生麦芽15 g、柴胡10 g、枳壳15 g、川芎15 g、鸡血藤30 g、黄柏30 g、淫羊藿30 g，水煎服，日1剂，分早晚温服，并嘱测量基础体温。二诊：2013年6月3日。患者服上方14剂后，手凉减轻，凉至手背部，手心多汗及面部痤疮较前好转，纳食可，大便略溏，日1次，舌体胖，舌质红，苔薄白，脉沉弦涩。基础体温呈单相。患者诸症均有好转，但仍有手凉，故加大桂枝量至30 g以增强温通经脉、助阳化气之效，并嘱口服黄体酮胶丸0.2 g，睡前服，日1次，连服10天。三诊：2013年6月28日。患者服上方14剂后，6月18日行经(服用黄体酮胶丸行经)，量略少，无血块，小腹坠痛，无小腹凉，7天干净。刻下症：手指末端凉，面部痤疮较前好转，偶有心烦，大便正常，日一次。舌体胖，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。2013年6月21日查女性激素已恢复至正常水平，症状较前明显减轻，故改用它法调经。

按 多囊卵巢综合征是育龄期女性常见的生殖内分泌代谢紊乱性疾病，其病理改变复杂，涉及排卵功能障碍、临床和生化高雄激素血症、卵巢多囊样改变、糖脂代谢紊乱等，其中高雄激素血症是其核心病理改变；改善高雄激素血症是恢复自发排卵或促排卵前重要的基础治疗。多数学者认为，该病的病机多以肾虚为主，涉及肝、脾等脏腑功能异常及痰湿、瘀血等病理产物，治疗以调整肾、肝、脾功能及活血、化痰为主[14-16]。

患者初诊时血清睾酮高，症见手足不温，手凉至手腕上3寸，手心多汗，面部痤疮，神疲，易疲劳，纳食不香，舌体胖，舌质红，苔白厚，脉沉弦涩。综观舌、脉、症，证属脾气亏虚、布散无力、气郁化热。脾主四肢，主升清，能布散水谷精微以营养周身。患者素体脾虚，无力布散水谷精微，四末、机体失养，故见手足不温、神疲、易疲劳。脾虚运化无力，故见纳食不香。水谷精气不得布散，停于中焦，郁而化热，郁热循经上炎，故见面部痤疮；循经外达，逼津外泄，故见手心多汗。舌体胖，苔白厚，脉沉弦涩乃脾气亏虚、气血循行不畅之象；舌质红乃郁热伤阴之象。若不能恢复脾气健运，则难以使阳气布达四肢，郁热必不除，病情反复难愈，故治以温中健脾通阳，予黄芪建中汤合四逆散加减，药用炙黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生麦芽温中健脾通阳；柴胡、枳壳、川芎、鸡血藤行气活血，促进气血循行；黄柏苦寒坚阴、清郁热；仙灵脾补肾阳以温中阳，并反佐黄柏防其过于苦寒。另据现代药理研究，黄柏有降低雄激素的作用。二诊诸症均好转，手凉由腕上3寸改善为凉至手背，可知药证相符，然手凉之症仍存，故加大桂枝量至30 g以增强通阳之效，取“重剂起沉珂”之意。患者已经3月余未行经，基础体温为单相，无排卵迹象，为保护子宫内膜，嘱同时服黄体酮胶丸。三诊时中药共服28剂，血清睾酮恢复至正常范围，症状明显减轻，故改以它法继续治疗。

4 体会

黄芪建中汤是医圣张仲景治疗虚劳的著名经方，该方甘温以建中，旺脾以生精，建中固表，阴阳互补，广泛应用于临床，治疗证属脾胃虚寒的疾病。“女子以血为本”，脾胃为气血生化之源，若中焦虚寒，纳运无力，日久气血阴阳俱虚，可累及下焦脏腑，导致中下焦俱寒的多种妇科疾病。下焦之寒源于中焦阳气不足，治疗时也应寻流溯源，振奋中焦阳气方为治本之策。笔者临证，虽为下焦病变，若症见面色无华、倦怠乏力、小腹或胃怕凉、手足不温、舌体胖大、舌质淡嫩、脉象细弱等，辨证属中焦虚寒者，治疗均宗温阳健脾、燮理中州，多能取得事半功倍之效。

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(本文编辑： 王馨瑶)

国家自然科学基金(81674011)

200433 中国人民解放军第二军医大学中医学员队[赵一鸣(本科生)]；中国中医科学院广安门医院妇科(刘新敏、郑冬雪)

赵一鸣(1994- )，女，2012级在读本科生。研究方向：多囊卵巢综合征的临床研究。E-mail: duchessvv@163.com

郑冬雪(1990- )，女，硕士，住院医师。研究方向：多囊卵巢综合征的临床与实验研究。E-mail: zheng_dongx@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.016

2016-08-26)