邢风举博士应用复法大方治疗疑难病验案举隅※

邢 丽

(山东省蓬莱市第二人民医院中医内科，山东 蓬莱 265612)

名 医 传 承

邢风举博士应用复法大方治疗疑难病验案举隅※

邢 丽

(山东省蓬莱市第二人民医院中医内科，山东 蓬莱 265612)

国医大师张琪教授、周仲瑛教授、颜德馨教授善用复法大方治疗疑难病。治疗神志异常的疾病，张琪教授多从肝胆心论治，认为肝郁心虚是神志异常的主要病机；周仲瑛教授认为瘀热是疑难病的主要病理变化；颜德馨教授治疗顽固性失眠多主张疏其血气，令其调达。邢风举博士于2010年被同济大学录取为第二届中医大师传承班学员，得到张琪、周仲瑛、颜德馨等国医大师的亲炙，学以致用，以复法大方治疗多种疑难病，均取得了满意的疗效。

复方；医案；名医经验；邢风举

邢风举博士从事中医内科临床工作30余年，2010年被同济大学录取为第二届中医大师传承班学员。其治疗疑难病，主张细致辨证。邢博士认为，中医学是一种疗病的技艺，应用中医药能提高疑难病的疗效，这表明中医仍具有较强生命力。邢博士指出，有的医者试图通过超常规大剂量用药来提高疑难病疗效，此类做法并不是根据中医理论指导下的临床实践，也不能提高临床疗效，而用药的有效和安全，应是临床医生所追求的[1]。邢博士在跟随国医大师张琪教授、周仲瑛教授、颜德馨教授临证学习时，受3位老师善用复法大方治疗疑难病的启迪，学以致用，以复法大方治疗疑难病，取得了满意的疗效。基于临床实践，邢博士体会到采用复法大方治疗疑难病是基于疑难病复杂的客观病理变化，而不是医者的主观倾向。杂合以治的方法，不能影响对主要病因和主要病机的干预，组成大复方的某个成方应作为具有某种整体效应来解决某一个病机的单味药使用。现择其部分验案予以介绍。

1 气上冲咽，发作欲死伴二便失禁案

隋某，女，73岁。2012-04-30初诊。平素身体康健，1年前因其长子病危，过度惊吓和伤悲，寝食不安，数日后突然出现气自下腹部上冲咽喉，发作欲死，心悸胸闷，大小便失禁。1年来，每日发作2～11次，每次持续数分钟至半小时不等，发无定时，症状类似(有时仅为便意频频，并无二便失控)，痛苦异常，发作休止后，除善太息外，别无其它所苦。在当地医院进行多项检查后，并未发现异常，以癔症对症用药治疗，未见好转。后寻求中医药治疗，间断服用疏肝安神的中药，效不显。刻诊：面有郁容，胸中窒塞不舒，善叹息，舌淡苔薄，脉小滑。此乃心气虚，肝气郁结而不得伸，冲气上逆，状如奔豚。宗“惊者平之”“郁者达之”治之。予柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤、百合地黄汤化裁。药物组成：醋柴胡12 g，姜半夏15 g，黄芩10 g，桂枝10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，赭石(先煎)30 g，炙甘草15 g，小麦30 g，大枣6枚，百合15 g，生地黄20 g，川楝子10 g，枳实10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，厚朴10 g，柏子仁15 g，合欢皮30 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服7剂。

2012-05-07二诊，患者述服第1剂后，屡屡排出奇臭无比矢气，自感胸中滞气畅通。当日未发作，欲发作2次，须臾自止。第2 d早晨发作1次，持续约30 min，症状如前。其它时间，每日有1～3次，欲发作，须臾自止，已无叹息。查舌淡苔薄，脉小滑。药已切病，宗前法，仍平肝降逆，养心安神。怪病多有痰瘀内滞，合用癫狂梦醒汤行气活血，化痰解郁。处方：醋柴胡12 g，姜半夏25 g，黄芩10 g，桂枝10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，赭石(先煎)30 g，炙甘草15 g，小麦30 g，大枣6枚，百合15 g，生地黄20 g，川楝子10 g，枳实10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，厚朴10 g，柏子仁15 g，合欢皮30 g，石菖蒲30 g，郁金15 g，麦冬15 g，黄连6 g，桃仁30 g，石莲子10 g，桑白皮10 g，紫苏子10 g。共服7剂，煎服法同上。服药第1 d，欲发作1次，须臾自止；第2～3 d，如常人，无任何不适。2012-05-10又发作1次，持续约10 min，但症状较轻，尚能忍受。嘱剩余3剂，每剂加李根皮20 g，钩藤(后下)20 g，葶苈子15 g，生大黄(后下)3 g。

2012-05-14三诊，患者述服用加李根皮等药物的3剂期间，自感心情舒畅。多次到田间劳作或疾走，无明显不适(患者此前有时去田间劳作或疾走，均能诱发)。查舌淡苔薄，脉小滑。肝气得疏，上逆之气已平降，仍守前法。处方：醋柴胡12 g，姜半夏25 g，桂枝10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，百合15 g，生地黄30 g，炙甘草15 g，小麦30 g，大枣6枚， 瓜蒌15 g，枳实10 g，黄连6 g，五味子10 g，太子参20 g，炒白术15 g，茯苓10 g，桃仁30 g，石莲子15 g，合欢皮30 g，石菖蒲30 g，麦冬15 g，李根皮20 g，钩藤(后下)20 g，葶苈子15 g，生大黄(后下)3 g。共服7剂。

2012-05-21四诊，服上方期间，仅发作1次，症状较轻，持续数分钟。有数次欲发作，须臾自止。查舌淡苔薄，脉小滑。守前方再进7剂。

2012-05-28五诊，未再发作，日常生活和田间劳作无不适。查舌淡苔薄，脉细滑。仍予平肝解郁安神。处方：醋柴胡10 g，姜半夏15 g，桂枝10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，白芍10 g，枳实6 g，炙甘草15 g，小麦30 g，大枣3枚，瓜蒌15 g，黄连6 g，炒白术15 g，茯苓10 g，桃仁20 g，石莲子15 g，李根皮15 g，生大黄(后下)3 g。共服14剂。

2012-06-11六诊，患者无明显不适。查舌淡苔薄白，脉细滑。继服上方21剂。

2012-07-30随访，患者无不适，无复发之虞。正值暑热，嘱勿食辛辣，清淡饮食。

按：此患者体格健壮、体貌似值耳顺之年，因生性要强，在承受重压时，不肯向他人宣泄，骤然发病。患者发病症状类似奔豚病。“奔豚病从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”(《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》)。患者在发病时大小便失禁或便意频频，表明逆气除上冲外还有下泄。“心藏神”(《素问·宣明五气》)，“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧”(《灵枢·本神》)，“恐则气下”(《素问·举痛论》)。肾司二便，恐伤肾，发病时则大小便失禁或便意频频。清·尤在泾认为奔豚病亦有从肝病得者。“愁忧者，气闭塞而不行”(《灵枢·本神》)。邢博士认为，此患者的发病特点是气聚气逆则发作，气散则休止。气积聚于下焦，冲逆于中焦、上焦。积聚之气为邪气、浊气。国医大师张琪治疗神志异常疾病，多从肝、胆、心论治[2-4]，认为肝郁心虚是神志异常的主要病机，柴胡加龙骨牡蛎汤是其习用方之一。因原方铅丹有毒，并易引起恶心，以赭石代之。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，原方为伤寒误下，邪气内陷而设，有和解少阳、镇惊安神的功效。此患者为情志所伤，出现上虚下实的证候。应用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁，镇惊安神；合用甘麦大枣汤、百合地黄汤补养心神；选取癫狂梦醒汤方中的部分药物疏其血气，令其调达，数方化裁，为复法大方。李根皮，性寒，味苦涩，入足厥阴肝经，主治奔豚气逆；葶苈子，苦降辛散，破滞开结，疗肺壅上气，治积聚结气；生大黄，通降腑气。浊气下泄，大气一转，滞气得散，肝木条达，疾去若失。

2 盘状红斑狼疮伴口唇红肿、溃烂案

孙某，男，74岁。2012-04-27初诊。面部红斑伴口唇红肿、溃烂1年余。2011-12就诊于某医院，经病理切片等检查诊断为盘状红斑狼疮，给予羟氯喹治疗2个月，面部红斑稍减轻，口唇仍红肿溃烂。2012-02复诊时，加用沙利度胺，服用1个月余，因不能忍受沙利度胺不良反应，遂停服此药，仍继续服用羟氯喹。2012-04三诊，未提出新的治疗用药。刻诊：面色红，脸颊两侧见淡红色斑，口唇红肿热痛并见多处大小不一的溃烂灶，周边渗血红肿，下唇肿痛明显，周身皮肤散见红色皮疹，大便不干，小便无短赤，纳谷不馨，舌红苔黄厚，脉弦滑有力。治宜清胃泻火，凉血解毒。予犀角地黄汤合清胃散加减。药物组成：水牛角15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，生地黄15 g，升麻15 g，黄连10 g，当归10 g，玄参10 g，麦冬10 g，姜半夏10 g，干姜10 g，生石膏20 g，枸杞子15 g，川牛膝10 g，天花粉15 g，炒白术30 g，大枣5枚。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服7剂。停服羟氯喹。

2012-05-05二诊，服上方后，口唇红肿、溃烂明显减轻。舌红苔薄黄，脉弦滑。药已切病，守法守方再进。患者脾胃尚耐寒凉攻伐，酌加清热凉血药物的用量。处方：水牛角15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，生地黄30 g，升麻10 g，玄参10 g，紫草15 g，川牛膝10 g，知母10 g，生石膏15 g，紫花地丁15 g，白花蛇舌草30 g，炒白术30 g，干姜10 g，黄柏10 g，生黄芪20 g，穿山龙60 g。共服5剂，煎服法同上。

2012-05-12三诊，口唇无红肿，溃烂处结痂。红色皮疹消退。胃口开，思食。大便不成形，每日2～3次，腹部无不适。舌红苔薄黄，脉弦细滑。守方续进。共服7剂。

2012-05-24四诊，患者述前方服完后，因外出未再服药。下口唇数日前又出现小溃烂灶。舌红苔薄黄，脉小滑。治宜清胃泻火，凉血解毒。处方：水牛角10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生地黄15 g，升麻10 g，玄参10 g，紫草10 g，川牛膝10 g，知母10 g，生石膏15 g，白花蛇舌草15 g，炒白术20 g，干姜6 g，生黄芪20 g，穿山龙30 g，太子参15 g。共服5剂。

2012-05-29五诊，患者述服上方第2剂，口唇小溃烂灶开始结痂，无肿痛。舌红苔薄，脉小滑。上方继服。共服7剂。

2012-06-22六诊，数日前，因过食辛辣油腻及琐事所扰，口唇又出现红肿热痛溃烂。查见：下口唇红肿，多处溃烂灶。面色红，周身散见红色皮疹。舌红苔腻，左脉弦滑，右脉小滑。火郁于脾，胃火炽盛。治宜清胃泻火凉血。犀角地黄汤、清胃散、升降散合方杂治，并佐以荆芥穗、防风、薄荷、枇杷叶升散郁火。药物组成：水牛角20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，生地黄20 g，升麻10 g，黄连10 g，当归10 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，姜黄9 g，生大黄(后下)3 g，玄参15 g，荆芥穗10 g，薄荷(后下)10 g，枇杷叶10 g，炒杏仁10 g，炒薏苡仁30 g，防风10 g，麦冬10 g，生石膏20 g，干姜10 g，知母10 g，生白术30 g，炒枳实10 g，土茯苓30 g，白鲜皮15 g。共服7剂。

2012-06-29七诊，口唇无红肿、溃烂处大多已结痂皮，仍有数处小溃烂灶，周边稍充血红肿。面色稍红，周身皮疹基本消退。胃纳可，大便成形，腹部无不适。舌红苔稍腻，脉滑。郁火得以消减，守法守方续进。共服5剂。

2012-07-04八诊，口唇无红肿，小溃烂灶均已结痂。皮疹消失，面色如常。胃纳可，大便成形，腹部无不适。舌红苔已不腻，脉小滑。未见虚象，脾胃大肠功能如常。仍守法守方续进。日服半剂，共服5剂。

2012-07-14九诊，口唇无红肿，无皮疹。胃纳可，大便成形。舌淡苔薄，脉细。停服汤药。取六诊药方2剂，研成细末，每次15 g，日2次冲服。嘱：暑季进食，热无灼灼，勿食辛辣。

2012-07-30随访，口唇红肿等症状未再复发。嘱服完药粉后，再取1剂药，研成细末，服用方法如前，以巩固疗效，预防复发。2012-10-30随访，患者如常，未再复发。

按：此患者面部红斑伴口唇红肿、溃烂1年余。服用西药数月无明显效果。阳络上聚于面，脾主口唇，火郁于脾胃，热毒炽盛。宗国医大师周仲瑛治疗疑难重症应清解瘀热的学说[5-8]，投以犀角地黄汤、清胃散，苦寒直折其火，方药切病如桴鼓相应。余邪未尽，症状复发后再投寒凉，仍能数日内缓解。苦寒冰遏，邪伏于内，后因过食辛辣之物以及琐事内扰而诱发，继投清胃泻火凉血之剂并佐以升散郁火药物，热邪火毒终得以清解，症状又在数日内消失，续以散剂荡除余邪，以防死灰复燃。此患者服用苦寒之品日久，未伤脾胃，应是有病则病当之，治疗全程中，一直重用白术并反佐干姜以防苦寒之品戕伤生生之气。

3 顽固性失眠案

宋某，女，65岁。2013-06-09初诊。失眠10余年，梦多，心烦，长期服用阿普唑仑、乌灵胶囊等药物改善睡眠质量。因家庭琐事烦扰，1个月来几乎彻夜难眠，头晕耳鸣，偏头痛，目干涩，纳谷不馨，乏力。刻诊：形体消瘦，焦虑面容，舌淡黯，边有齿痕，苔白厚，脉弦细滑。痰瘀互结，肝、脾、心功能失调，虚实夹杂。治宜祛瘀化痰，清肝安神。予血府逐瘀汤、酸枣仁汤、孔圣枕中丹诸方化裁。药物组成：桃仁15 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地黄10 g，当归10 g，桔梗10 g，枳壳6 g，炒酸枣仁60 g，知母10 g，茯神30 g，龟版(先煎)20 g，生龙骨20 g，石菖蒲30 g，远志6 g，牡丹皮10 g，栀子10 g。日1剂，水煎取汁400 mL。共服7剂。嘱当晚入睡前2 h顿服1剂药，自第2 d以后，每日晚饭前1 h及入睡前2 h各服200 mL。

2013-06-16二诊，服第1剂药后当晚安睡4 h，次日即感头晕、目干涩等症状减轻。第2剂以后，每晚能入睡3～4 h。心烦减轻，仍耳鸣，时偏头痛，舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉弦细滑。药已切病，上方加香附10 g，磁石(先煎)20 g。共服10剂。

2013-06-25三诊，服上方期间，每晚入睡4～5 h。无头晕头痛，无目干涩，耳鸣减轻，纳谷馨，乏力减轻，仍时心烦。舌淡稍黯边有齿痕，苔薄白，脉弦细。效不更方，继服上方10剂。

2013-07-09四诊，每晚入睡5～6 h，耳鸣明显减轻，无心烦，舌淡，苔薄白，脉弦细。炒酸枣仁改为30 g。共服10剂。

2013-08-31随访，每晚入睡5～6 h。嘱怡情志，少食辛辣、油腻之品。

按：此患者失眠日久，又因琐事所扰，几乎彻夜不眠，服用阿普唑仑无效，转中医药治疗。“卫入于营则寐”，卫气入营气的通道被痰瘀阻塞则彻夜失眠，必先祛瘀化痰，令血气调达。颜德馨国医大师认为久病必有瘀，治疗顽固性失眠多主张疏其血气[9-11]，习用血府逐瘀汤。此患者长期失眠，病机比较复杂，与肝、脾、心三脏功能失调有关，存在痰瘀互结、心肾不交、虚劳虚烦、心脾血虚等多种病理因素。邢博士合用血府逐瘀汤、酸枣仁汤、孔圣枕中丹诸方，认为血府逐瘀汤、酸枣仁汤等成方应作为具有某种整体效应来解决某一个病机的单味药使用。方药切病，效不更方，经过1个多月的中医药治疗，解决了患者长期失眠的问题。

4 小 结

疑难病的形成存在多种因素，病机复杂。在治疗上除了干预主要病机外，还必须杂合以治，这也决定了治疗疑难病需用复法大方。合用多个成方治疗疑难病，组成大复方的某个成方应作为具有某种整体效应来解决某一个病机的单味药使用。各个成方所起的作用是分主次的，针对主要病机和主症的成方是主方。组成主方的药物用量要足，但并不是超常规大剂量用药。大方的制定也应以安全有效用药为前提。有的医者治疗疑难病，以“药不瞑眩，厥疾不瘳”为用药理论依据，偏执应用重剂，邢博士认为这不是用药之道，应予以纠正。

(指导老师：邢风举)

[1] 邢风举,周计春.警惕有碍中医发展的两种倾向[J].医学与哲学,2012,33(7A)：67-68.

[2] 张佩青.国医大师张琪[M].北京:中国医药科技出版社,2011:251-260.

[3] 王今朝,李淑菊,张玉梅.张琪教授从肝论治疑难病的经验探讨[J].中医药信息,2005,22(3):41-42.

[4] 潘洋,冯洁,张琪.张琪治疗癫狂验案1则[J].中医杂志,2013,54(15):1276-1277.

[5] 周仲瑛.周仲瑛医论选[M].北京:人民卫生出版社,2008:57-67.

[6] 周仲瑛,叶放.凉血化瘀四方治疗急难症病案选：国医大师周仲瑛“瘀热”新论实践经验录[M].北京:中国中医药出版社，2011:2-49.

[7] 邢风举,李柳,周仲瑛.周仲瑛教授应用复法大方治疗肝癌[J].吉林中医药,2014,34(1):22-25.

[8] 郭立中,吴勉华,周学平,等.周仲瑛教授学术思想简介(一)[J].南京中医药大学学报,2008,24(6):361-365.

[9] 邢斌,韩天雄.颜德馨内科学术经验薪传[M].北京:中国中医药出版社，2010:2-5.

[10] 李露露,颜新,韩天雄,等.颜德馨教授诊治疑难病临证思维的研究[J].浙江中医药大学学报,2012,36(1):11-13.

[11] 颜乾麟.颜德馨治疗顽固性失眠的经验[J].中医杂志,1993,34(4):219-220.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.001

※ 项目来源：同济大学中医大师传承人才培养项目

邢丽(1980—)，女，医师。主要从事中医内科临床工作。

R249

A

1002-2619(2017)02-0165-04

2016-05-03)