邱明义教授治疗脂溢性脱发的经验

赵玉玲 霍青云 周芳 陶春晖

邱明义教授治疗脂溢性脱发的经验

赵玉玲 霍青云 周芳 陶春晖

邱明义教授认为脂溢性脱发多以肝肾亏虚、精血不足为本，湿热瘀结、血热风燥为标；治疗以平补肝肾、清热利湿为主，兼以活血祛风。以二至丸为底方，重用黄芪，并结合食疗、外治、情志疗法治疗该病。

脂溢性脱发； 湿热； 二至丸； 邱明义； 名医经验

邱明义，湖北中医药大学教授、主任医师、博士生导师，享国务院政府特殊津贴，湖北省首批老中医药专家学术经验继承指导老师。临证50余载，学验俱丰，尤善治疗各类脱发。

脂溢性脱发(seborrheic alopecia，SA)指在青春期及青春期后以毛发进行性减少为主要特点的皮肤病[1]。好发于男性，男女患病比为3.55∶1[2]，西医认为本病与性激素紊乱、雄激素及皮脂腺分泌过多关系密切，故又称为雄激素性脱发。临床可见前额、两鬓伴有皮脂溢出、头屑、头痒的非瘢痕性脱发，病程长，治疗缓慢，容易复发，因此对患者生活和心理造成不良影响。邱教授强调临床治疗SA当把握病因病机，重视分阶段辨证论治，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

SA属中医“蛀发癣”“虫蛀脱发”的范畴，历代医家或从本虚肝肾精血论治，或专攻湿热风燥之邪，即或能够兼顾二者，也常忽视该病在不同阶段有不同的临床表现和病机证候，因此治疗也当不同，如喻文球教授将SA分为干、湿两性，从血热风燥和脾胃湿热两型分而治之[3]。邱教授指出SA病因复杂，虚实夹杂，基本病机乃肝肾亏虚、精血不足为本，湿热瘀结、血热风燥为标，且本虚与标实互为因果，并在疾病的不同阶段多有着不同的临床表现。病因上或因长期作息颠倒暗耗肾精，或因劳欲过度损及精血，或嗜食肥甘酿湿化热生瘀，湿热瘀结于脉道则血热，或情志不遂、思虑化火、郁火上攻，易生风动燥。“发为血之余，肾之侯”，肾藏精，为先天之本，《诸病源候论·毛发病诸候》曰：“足少阴肾之经，其华在发……若血盛则荣于须发，故须发美;若气血衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发脱落。”肝藏血，精血同源，肝肾互生，是为毛发生发的根本；血虚则生风化燥，正虚则湿热之邪可乘，瘀结与内，发为标病。《素问·五脏生成篇》曰“多食甘，则骨痛而发落”[4]，提示过甘可致脱发；相关研究发现过食甘甜可致体内脂质沉积，甚者引起代谢综合征[5]。《儒门事亲》言“年少发白早落，此血热太过也”；而《外科正宗》云“血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片……此皆风热乘虚攻注而然”。[6]均提示血热血虚，可生风化燥，导致脱发。

2 分阶段辨证论治

脂溢性脱发临证病情多变，证多兼夹，邱教授本着“有是证用是药”的严谨态度，治疗上明察秋毫，谨守本虚标实的基本病机，根据病情主次分阶段进行辨证论治。在临证中，多数患者初次就诊时已现肝肾不足之象，而以干、油混合性多见，因此不能以经验之谈而先入为主，临证必详察病机，分步施治。

2.1 整个病程：补肝肾，重“平补”

邱教授指出在SA各个阶段的临证治疗中要特别注意肝肾亏虚、精血不足的问题，脱发本身就是由发根不固所致，整个病程中都当平补肝肾，养血滋阴，以稳固发根。治疗脱发，遣方用药中特别强调“平补”，以二至丸、六味地黄丸、七宝美髯丹等平和药方为主，不可选用过于温燥的方药，以免伤血耗精。如用熟地黄、当归补肝肾、养精血以滋生发源，一静一动是谓“平”；制何首乌补肝肾、益精血、乌须发，且能化脂降浊，补中有泻是谓“平”；桑椹与熟地黄、制何首乌相须配伍以滋阴补血，寒温互制是谓“平”；女贞子、怀牛膝、墨旱莲均平补肝肾、荣发生发。六味地黄丸中山茱萸和山药均可补肾涩精，邱教授认为山药虽性味甘平，归肺脾肾经，收涩之性较强，多用恐敛邪不出；而山茱萸虽味酸性涩归肝肾之经，但具有肝木条达舒畅之性，正如张锡纯所谓“得木气最厚，收涩之中兼具条达之性，故又通利九窍，流通血脉”，临证应用山茱萸无留邪之弊，故多选山茱萸而少用山药[7]，以山茱萸涩而条达是谓“平”。

2.2 病初：祛邪当以攻为补

谨记“必先伏其主而先其所因”的求本思想，病初患者除了脱发，还存在湿热或瘀血等病理因素导致的头油头屑、满面油光的证候，故治疗首当利湿清热，活血化瘀，正如唐宗海《血证论》言“旧血不去，新血不生”，唯有祛除湿热瘀血，方可更好地平补肝肾、养血滋阴，体现邱教授以攻为补的祛邪原则。选用四妙散、萆薢渗湿汤、六一散等利湿清热方药，茯苓、泽泻、车前子、黄柏、苦参、土茯苓可使湿热从下而去，其中泽泻兼有化浊之效；薏苡仁、苍术合茯苓还能健脾除湿，使得“水津四布”，化湿邪于无形。佐以理气活血化瘀方药，如郁金、香附疏肝理气、条达拂郁，牡丹皮、赤芍、丹参活血化瘀[8]。

2.3 病中病末：祛邪不忘治风

随着湿热或瘀血等病理因素的祛除，在病程的中期，患者会表现出血虚风燥与湿热余邪相互交错的病症特点，以面部疖肿、头痒、头油为主要临床表现，此时祛邪不忘治风。头痒者，或凉血散风、或养血祛风，佐以清热利湿之品，选用桑叶、白蒺藜、菊花等祛风清热；痒解油甚、屑油粘黏者，以治湿为要，多甘淡渗之，苦寒泄之，因“风能胜湿”，且“颠顶之上，唯风药可到”，加防风、菊花润而不燥；至若病情进展至湿热蕴蒸、血热生风时，当凉血消风、清热利湿，稍佐养血之药，白鲜皮、地肤子既可利湿又可祛风。治疗后期，若患者额头及颜面部出现湿热内搏、血热蕴毒所致的疖、疹，应从血分论治，用犀角地黄汤加紫草、白茅根等凉血解毒，清热利湿。

临证中若伴有其他证候，当随证治疗，如阴虚火旺者，以知柏地黄汤滋阴降火；心肾不交者，予黄连阿胶汤使水火既济。若患者伴腰酸，可加补骨脂、菟丝子、山茱萸、枸杞子。

3 用药特色：重用黄芪

在临床用药特色上，邱教授注重以二至丸为底方平补肝肾、养血滋阴，重用黄芪以密腠理、固毛发。现代药理研究证实黄芪、女贞子等中药能明显减少退行期毛囊内细胞凋亡，进而促进毛发生长[9]。

“须发者，血之余，肾之华也”，基于该病的发病机理，邱教授注重二至丸的临证应用，以二至丸平补肝肾、养血滋阴贯穿治疗始终。《本草纲目》谓旱莲草能“乌须发，益肾阴”，《本草备要》论女贞子“补肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发”，即寓此理。

邱教授指出“气为血之帅，血为气之母”，气、血与发的关系密切，气足血旺则毛发生长有源。黄芪不仅能补气生血、卫外固毛窍、稳健发根，使发不易脱落，还能行血运血，尤其是黄芪大剂量使用时，活血化瘀效果明显[10]，和当归配伍，进而改善发根周围血液循环，促进毛发生长发育。另外，黄芪还兼治风之功，对于因风作痒之症亦有改善，《神农本草经》谓黄芪主大风，与发表药同用能祛外风，与养阴清热药同用更能熄内风，可防风热之邪乘虚而入，临证重用生黄芪至30 g，生用则性味更趋平和，因其能够托毒外出，在毒热炽盛阶段亦可用之，达到改善因风作痒、因风脱发的功用[11]。另外，黄芪还具有补肾功效，正如王好古《汤液本草》中言“黄芪补肾脏元气，为里药”，可见黄芪内则补血补肾，使精充血足，助于毛发生长，外则致密腠理，预防并阻止毛发进一步脱落[12]。

4 综合治疗

4.1 药物外洗

患者头发油腻显著者，邱教授喜在内治的基础上合用中药外洗法，方用透骨草、皂角刺各30 g，以利湿祛风，药少效专，简便易行。嘱每次洗头时用上方煎水1剂，起初头屑较多可间隔1～2日洗1次，洗发过程中选用温和的洗发露，水温不宜过烫，10～15日后，改为3～4日洗1次，随后根据病情逐渐减少洗发的频率，可避免频繁洗发对发根的刺激。

4.2 倡导食疗

邱教授指出饮食不仅能散邪，还能滋养血气，治疗中巧用食物疗法收事半功倍之效。取黑芝麻、黑豆、黑米适量熬粥，坚持每天食用1～2次；血脂不高者，在此基础上配以核桃仁适量；或选用含铁丰富的食物以补血，如菠菜、黄豆等。有研究指出中医证型与毛发微量元素具有一定相关性[13]，立足于“五色入五脏”的理论，选用与头发相同的黑色，既能以色补色，又可取其入肾以益精血之效，如方中桑椹、熟地黄，即涵此义。

4.3 心理疏导

现代医学认为长期慢性的紧张状态可导致本病。该病顽固难治、病程较长，在一定程度上加重了患者心理负担。邱教授强调在坚持药物治疗的同时，需关注患者情志因素，注重情志疗法，调畅心情，纠正不良习惯，耐心治疗，切不可汲汲索效而殆误病情，影响临床疗效。

5 病案举隅

患者，男，20岁，学生。2014年9月2日初诊。脱发伴头油增多4年余。患者4年前开始脱发，两额角较甚，每次掉200～300根，伴明显头油、头痒，搔之脱屑，屑油粘黏，甚是苦恼；面部萎黄、多油，纳差，寐可，二便调，舌苔白，脉弦。初辨证为：血虚风燥，湿热蕴蒸。治以养血祛风，清热利湿，滋补肝肾。中药方：女贞子、墨旱莲、制何首乌、桑椹、茯苓、薏苡仁、土茯苓、透骨草各30 g，当归、山茱萸、怀牛膝、桑叶、白蒺藜、泽泻各15 g，生熟地黄、苍术、苦参、防风各10 g。进14剂，日一剂，水煎三服。食疗：黑芝麻、黑豆、黑米各200 g炒熟磨粉，睡前食用一勺，坚持长期服用。心理疏导：耐心倾听并详细解答患者顾虑的问题，用临床相关治愈病例鼓励患者，使其树立信心，通过适当放松转移生活中的压力。7剂后患者病情改善，后继以上方随证加减治疗1月余。

2014年10月26日二诊：患者脱发、头油好转，脸上长小疖子，大便日2次，不成形，舌苔薄白，脉弦。湿热未尽，发根不固。处方：女贞子、墨旱莲、桑椹、制何首乌、茯苓、薏苡仁、透骨草、土茯苓、生黄芪各30 g，泽泻、车前子、苍术、川牛膝、苦参、侧柏叶、柏子仁、白鲜皮、地肤子、生地黄各15 g，当归、陈皮、黄柏、防风各10 g。7剂，水煎内服。外用洗方：透骨草30 g、皂角刺30 g，2剂，水煎外洗。7剂后合犀角地黄汤化裁，再进14剂。2014年11月23日诉脱发已止，两额开始长出新发，手脚心汗出较多，舌红苔白，脉弦。依上方加煅龙牡各30 g，7剂以敛外泄之汗。逾年来告未有复发。

按 此案历时较长，患者病情顽固，邱教授谨守病机，分步施治，求稳不求速，循序渐进，四年顽疾两月余见效。患者以脱发兼见头油、头痒，血虚湿热并重，拟养血祛风、清利湿热。“发为血之余”，养血着眼于肝肾；病在湿热，头痒稍减，以治头油为主，加强清热利湿之时，佐活血通络之品，冀血行以湿行。湿邪重浊黏滞，夹热伤阴，非数剂可尽除，即使症状缓解，仍继须清利湿热。邱教授认为，同出一物之品，其功效亦有类似之处，侧柏叶除可凉血外，还寓柏子仁通便之效，可使湿热之邪因势利导、前后分消。面部疖子乃血分湿热蕴毒外露之象，此阶段开始重用生黄芪，在凉血散血中使欲出之邪顺势而出，巩固发根，多法同用，各有侧重，以药物内治为主，不到三月而病瘥。

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(本文编辑： 禹佳)

国中医药人教发[2010]59号

430061 武汉，湖北中医药大学中医临床学院[赵玉玲(硕士研究生)、陶春晖]；许昌市立医院急诊科(霍青云)；湖北省中西医结合医院老年病科(周芳)

赵玉玲(1992- )，女，2016级在读硕士研究生。研究方向：中医妇科学。E-mail：1462209836@qq.com

陶春晖(1978- )，博士，副教授，硕士生导师。研究方向：经方的理论、临床与实验研究。E-mail：ease101@163.com

R753.3+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.025

2016-09-06)