黄芪桂枝五物汤治疗老年病心得

仲建刚

黄芪桂枝五物汤治疗老年病心得

仲建刚

针对老年病多精气亏虚,气血阴阳失调,营卫不和,易产生风、痰、瘀的特点,运用黄芪桂枝五物汤益气温阳,固卫和营,调和阴阳,治疗老年病中常见的骨科退行性病变、汗证、老年皮肤瘙痒症、老年性水肿,取得良好的疗效。

黄芪桂枝五物汤; 骨科退行性病变; 汗证; 老年皮肤瘙痒症; 老年性水肿;中医治疗

黄芪桂枝五物汤始载于东汉时期“医圣”张仲景的名著《金匮要略·血痹虚劳脉证并治篇》：“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”其主治之血痹主要是由于气血不足,营卫不和而复感风寒湿等邪气,使邪滞经脉,血行不畅而引起的疾病。其作为经典方药,已广泛用于临床各种疾病的治疗[1]。老年人因精气亏虚,气血不足,阴阳失去平衡,产生风、火、痰、瘀等病理产物[2],影响自身脏腑、经络功能,其生理、病理特点与血痹的病机相吻合。黄芪桂枝五物汤具有益气温阳,固卫和营,温经通痹,调和阴阳之功,应用其调和营卫、阴阳之特征,治疗老年病,有较好的临床效果,现简述如下。

1 骨科退行性病变

随着年龄的增长,人体的关节、韧带、肌肉出现不同程度的退化、变性、增生,导致局部炎症、水肿,从而引起疼痛、麻木、活动受限等症状。中医把这类症状归属为“痹症”范畴。盖由素体营卫虚弱又外感风寒或年长气血渐亏致使气血周流不畅、凝滞,血不荣筋所致。气虚则输布无力,化源不足,影响气的温煦、熏肤作用,而致疼痛、麻木之症。血虚不能濡润肌肤则出现麻木。损伤失治,瘀血停留,日久化痰,痰瘀交错,闭阻经脉,气血不得宣畅,则关节疼痛,肌肤麻木。上述诸因,加之风寒湿邪乘虚入侵,气血滞涩更甚,则疼痛、麻木亦甚。

《素问·痹论篇》云：“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”葛洪在《肘后方》中指出,对痹证治疗主要应以辛温活血为主。大量的动物实验证实黄芪桂枝五物汤具有良好的抗炎、镇痛、抗氧化[3-4],改善微循环及血液流变学[5],营养神经,促进神经修复[6]的作用。

笔者运用黄芪桂枝五物汤加减,取其益气和血,调和营卫,逐痹通络之效,治疗骨科退行性病变,凡证属气虚血滞、营卫不和者,不论何证,皆可选用本方。临床治疗主张辨病辨证相结合,随证加减,临床上若见肢体麻木、神疲乏力者,重用黄芪,加当归、鸡血藤、黄精;若肢体麻木,伴畏寒肢冷,少气乏力,重用桂枝,加附子;若见肢体疼痛,拘急明显者,重用白芍,加木瓜;疼痛严重者,加姜黄;病变部位在上者可酌加川芎、当归、葛根、羌活;部位在下者可酌加杜仲、独活、牛膝、桑寄生等;对于病情缠绵,反复发作的病人可加用全蝎、地龙等虫类药搜风通络。朱丹溪曰：“麻是气虚,木是湿痰死血。”因“木”为湿痰瘀血凝滞,阳气虚败所致,故对“木”甚者加川乌、草乌、肉桂以增强其温阳除痹之功。

病案：患者,男,68岁,退休公务员,2012年3月21日就诊。平素体弱多病,3日前因受凉出现腰痛伴左下肢麻木,腰部活动或负重则加重。查体：面色黄,舌淡苔白,脉沉略紧。左侧直腿抬高试验45度,加压试验(+),左小腿外侧皮肤感觉麻木不仁。腰椎MRI显示：腰3/4、4/5椎间盘突出。辨证：素体体虚,气血不足,感受风寒,邪滞经络,治以温经通络,益气和营,祛痹止痛。方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30 g、桂枝 10 g、白芍 10 g、独活 10 g、丹参 18 g、伸筋草15 g、地龙10 g、杜仲 10 g、桑寄生 10 g、川芎 6 g、生姜 6 g、大枣10 g,水煎服。7剂后自觉腰痛腿麻明显减轻,继服原方14剂,腰痛、腿麻消失,腰部活动自如。方中黄芪、丹参、川芎、地龙补气活血,桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫,杜仲、桑寄生、独活、伸筋草补肾壮筋骨,祛风湿止痹痛。

2 汗证

《医学正传·汗证》谓：“其自汗者,无时而濈濈然出,动则为甚,属阳虚,卫气之所司也。盗汗者,寐中而通身如浴,觉来方知,属阴虚,营血之所主也。”汗证,在老年人中是一个常见的病症。《内经》曰：“年四十而阴气自半也。”年逾四十精气即已大为衰减,进入老年后则精气衰减更甚。加之老年人基础病多,多长期患病,迁延难愈,易耗气伤阴,出现气阴两虚,卫弱营耗,营卫不和,阳加于阴,汗出不止的情况。汗为心液,故这类病症在心脏介入、支架植入、搭桥及安装起搏器术后的患者中尤其多见。

以黄芪桂枝五物汤加减,调和营卫,益气固卫,养阴敛汗,对阴阳失调,营卫不和引起的汗证均可应用。实验证实,黄芪桂枝五物汤具有抗心肌缺血作用[7]。临证时应分清气虚、阳虚、血虚、阴虚出汗特点：气虚动辄汗出,神倦乏力,脉濡;阳虚汗出,形寒肢冷,面色白,苔白,脉细;血虚汗出,面色白,有出血、贫血史或营养不良的慢性病,舌淡,脉细;阴虚多为盗汗,舌红口干,手足烦热,脉细小数。实际应用中,气虚甚,重用黄芪,加党参;阴虚甚,重用白芍,加生地、黄精;血虚甚,白芍改赤芍,加当归、熟地黄、鸡血藤;阳虚甚,重用桂枝;一般加用煅龙牡、碧桃干等固涩收敛之品;老年汗证病人,一般多烦躁不寐,可加用柏子仁、酸枣仁等宁心安神之品。

病案：患者,男,90岁,离休干部,2016年7月18日就诊。患者5年前因“冠心病”植入冠状动脉支架5枚,2个月前因胸闷痛,行冠脉造影后又植入支架一枚,术后无论昼夜,均微微汗出,夜间明显,气短乏力,心悸,不耐久动,口干,大便干结,夜寐不安,舌质淡,苔少,少津,脉细弱。辨证为“汗证”,乃年老久病,精气不足,复又耗伤阴血,遂致气阴两伤,营卫不和,治以益气养阴,调和营卫,养心安神。黄芪桂枝五物汤加减：炙黄芪30 g、桂枝8 g、白芍10 g、赤芍10 g、丹参18 g、当归 10 g、鸡血藤 20 g、煅龙牡各30 g、碧桃干15 g、茯神10 g、炙远志6 g、酸枣仁24 g、大枣10 g、生姜6 g、炙甘草6 g,水煎服。三剂,汗出减轻,口干明显,乏力,夜寐不安,白芍改15 g,加五味子10 g、太子参15 g、柏子仁24 g,5剂,汗出渐止,口干减轻,睡眠较前好转,守方继服14剂,诸证渐愈。方中黄芪、白芍、赤芍、当归、鸡血藤益气养阴生脉;桂枝、白芍合用,一收一散,调和营卫;桂枝、甘草辛甘化阳;芍药、甘草酸甘化阴,寓补阴求阳之意;重用龙骨、牡蛎潜阳敛阴;碧桃干收涩敛汗;丹参、远志、茯神、酸枣仁活血养心安神。

3 老年皮肤瘙痒症

老年皮肤瘙痒症是一种自觉瘙痒而无原发损害的皮肤病,由于不断搔抓,可见抓痕、血痂、色素沉着及苔藓样变等继发损害。痒感时轻时重,短者仅数分钟,长者可达数小时,甚至彻夜不宁,难以遏止,严重影响老年人的生活质量。现代医学认为其发病多是由于激素水平生理性下降,皮肤老化萎缩,皮脂腺和汗腺分泌功能的减退,使皮肤含水量减少,缺乏皮脂滋润,易受周围环境因素刺激诱发等所致[8]。对症治疗止痒效果往往不佳,且停药后易复发。

中医学称之为“风瘙痒”。《诸病源候论·风瘙痒候》认为“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来,在皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”。说明老年人脏腑气血亏虚,生风化燥,致肌肤失养,加之秋冬季节,天气干燥寒冷,风寒之邪外袭,内外合邪,致使皮肤干燥或肌肤甲错,皮肤瘙痒、脱屑等。

故血虚风燥是其主要病机,治疗以养血祛风止痒为主。但在治疗中除滋阴养血、和营润燥外,切不可忽视益气之法,只有脏腑之气充盈,才能化水谷之气为精血,并推动其输布于四肢百骸而濡养肌肤。黄芪桂枝五物汤补虚固表、和营祛风,实验表明,其可拮抗组胺释放,有明显的止痒作用[9]。临床喜加用当归、蝉蜕、乌梅调整患者体质,蝉蜕性味甘、咸、凉,质轻,具有疏风清热,透疹止痒作用,《本草崇原》曰“蜕者,褪脱之意”,用于“皮肤隐疹,一切风热之证,取而用之”。乌梅酸涩收敛,化阴生津。亦常用熟地黄、黄精滋阴养血润燥;白蒺藜、防风祛风止痒。久病不愈,可加强活血通络,并酌加地龙、全蝎搜风通络。

病案：患者,女,86岁,退休工人,2015年10月17日就诊。近1年来,双下肢瘙痒,夜间明显,挠后觉舒,余无不适,反复使用尿素软膏、皮炎平等外擦,当时有效果,但不久即复发。观其形体偏瘦,舌淡,略有紫气,苔白,津少,脉细。局部皮肤干燥,无皮疹,局部有抓痕、出血。辨证为“风瘙痒症”,乃气血亏虚,血虚风燥,治以益气养血,祛风止痒,黄芪桂枝五物汤加减：炙黄芪30 g、桂枝6 g、赤芍10 g、大枣10 g、鸡血藤20 g、熟地黄15 g、当归 10 g、川芎 8 g、牛膝 10 g、防风8 g、地肤子10 g、蝉蜕6 g、炙甘草5 g。方以黄芪益气固卫为君;桂枝温经通阳为臣,助黄芪达表而行气血;佐芍药养血和营,助黄芪以敛阴固表;生姜辛散,大枣甘温,姜枣同用以增强调和营卫之力,鸡血藤、当归、川芎、熟地黄助芍药养阴生血,防风、蝉蜕、地肤子祛风止痒,牛膝引药下行,诸药合用,补虚固表、和营祛风,对老年性皮肤瘙痒症正为适宜。5剂后瘙痒减轻,自诉抓挠次数明显减少,加三七10 g、地龙12 g加强行血活血,搜风通络力度,14剂后症状消失。后随访2个月,未再复发。

4 老年性水肿

老年人心、肺、肝、肾及神经内分泌功能随年龄增长而衰退,机体组织结构也发生退行性变化,血管硬化、弹性降低、毛细血管通透性也有所增高、皮肤松弛、肌肉萎缩、组织间隙的顺应性及弹性降低,静脉血管扩张,静脉回流障碍,内分泌系统功能状态和机体代谢率趋于下降,皮下黏多糖类增加,易引起黏液性水肿。主要表现为下肢对称性可凹性水肿,伴有下肢发胀、发紧、沉重或疼痛等感觉,尤其长时间站立或行走后更易出现。这类患者经检查化验,无器质性病变。使用利尿剂,可能有效,但一段时间后浮肿反复如旧。

患者一般脉多虚弱缓涩,舌多淡白,舌下多静脉曲张,或舌边有瘀点,足冷重着,行动不便,中医辨证属“水肿—阴水”范畴,症属阳虚气弱血瘀水肿。《医宗金鉴·水肿胀满》说：“虚人水肿者,土虚不能制水也,水虽制于脾,实统于肾,肾本水脏,而元阳窝焉,命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳,而精化为水,故水肿之证多属火衰也。”古人谓“血不利则为水”,人之气血津液,贵在流通,胡铁城以益气活血利水为法,治疗老年性水肿,疗效确切[10]。黄芪桂枝五物汤补气温阳活血,加用牛膝、红花、川芎活血,薏苡仁、木瓜淡渗利水,舒筋活络,诸药合用,气复血行,水肿尽祛。临证中常重用黄芪补气,川芎活血行血;老年人亦可见阴虚血瘀(谓之“干血”)而导致的水肿,常养阴、活血相配伍治疗。

病案：患者,男,71岁,退休工人,2009年12月30日就诊。双下肢浮肿2年,晨轻暮重,双下肢沉重,乏力不耐行走,下肢青筋暴露,踝关节以下肤色紫暗,时有瘙痒,舌淡,有紫气,苔白,脉涩。辨证为老年精气亏虚、气血虚少、血脉不和,拟黄芪桂枝五物汤加减：生炙黄芪各20 g、当归10 g、金银花藤20 g、赤白芍各10 g、炙桂枝10 g、怀牛膝10 g、木瓜10 g、虎杖20 g、红花10 g、生薏苡仁20 g、红枣6 g、生姜6 g。 诸药合用,益气活血,化湿利水。一周后复诊,下肢浮肿、沉重感明显减轻,行走较前轻松不少,皮肤瘙痒亦有减轻,肤色仍紫暗,原方加三七粉5 g冲服。14剂后除踝关节以下肤色紫暗改善不明显外,余症皆消失,行如常人。半年后又有复发,自行按原方服用仍有效。

5 结语

黄芪桂枝五物汤药味组成仅5味,而且3味属既食又药品种,无毒副作用,适合老年人使用。方中黄芪为君药,甘温补气,通营卫二气,桂枝辛散温通,能振奋气血,温经散寒止痛,活血通络,芍药和营理血,生姜、大枣甘温补中,5药合用具有温、补、通、调的作用,切合老年病多虚、多瘀,阴阳失和的生理病理特点。临床上辨证为气血亏虚,卫阳不足,营卫失和,阴阳失调,血行涩滞,筋脉失养的老年病,均可根据患者具体情况的不同,把握其主要病机,辨证施治,使用黄芪桂枝五物汤随证化裁,尊其法而不泥其方,遣其方而不囿其药,灵机圆活,合理变通,这也体现了中医“异病同治”的精髓。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.033

2016-08-30)

(本文编辑：王馨瑶)

210029 南京,江苏省中医院老年医学科

仲建刚(1978-),硕士,主治医师。研究方向：中医老年病。 E-mail：zhongjg1978@163.com