敛汗汤辨治盗汗验案2则

黄筠涵 韩旭

·医案析评·

敛汗汤辨治盗汗验案2则

黄筠涵 韩旭

汗证是临床杂病中较为常见的病症,一般认为自汗多属气虚、阳虚,盗汗多属阴虚内热。治法上根据证候的不同,治以补气血、养阴敛汗、调和阴阳等。但临证亦有不循常道者。本文举盗汗验案二则,一则阴虚盗汗,二则气虚盗汗。根据盗汗的病理性质不同,治疗不拘常法,活化辨证,灵活用药,在临床上均取得良好疗效。

盗汗; 经验; 敛汗汤

汗证是指阴阳失调、营卫不和、腠理开阖不利而导致的以汗出异常为主要表现的一种常见病证。主要分为自汗和盗汗。其中,寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗。无论是自汗还是盗汗,总的病机都离不开阴阳失调,腠理不固,营卫失和,汗液外泄失常。老年患者大多体虚,病理性质以虚证为多,一般自汗多属气虚、阳虚,盗汗多属阴虚内热,但亦有不循常道者,此文举不同性质的盗汗病案两则,说明盗汗的性质不一定非得阴虚。

笔者现将辨治盗汗验案2则撷而录之,以飨同道。“敛汗汤”的组成：浮小麦30 g、糯稻根15 g～30 g、麻黄根12 g、五味子6 g。

1 一般盗汗从阴虚论治

患者,女,80岁。2017年4月1日初诊,自述冠心病,心功能3级,高血压,糖尿病,慢阻肺,食管炎,甲状腺结节等病史。刻诊：患者时有自汗,大便时而干结时而便溏,时有口干,情绪不佳,夜寐欠安,大量出汗夜间为甚,0点到3点较多,汗流不止,汗出如水,量大湿衣,不得自行缓解,以腋窝为甚。理化检查示：甲状腺双侧叶多发增生结节,大者腺瘤可能;双侧颈部见淋巴结。BP：140/70 mmHg。舌象苔光质黯红有紫气,脉象细弱。辨证：属气阴两虚,以阴虚为主。治法：益气养阴,固表止汗。处方如下：太子参15 g、炙黄芪精各15 g、茯苓神各10 g、浮小麦 30 g、糯稻根 15 g、麻黄根12 g、焦白术 10 g、五味子 6 g、煅龙牡各24 g、炒薏苡仁 12 g、牡丹皮10 g、丹参15 g、炒焦楂曲各15 g。14剂,每日1剂,1天2次,分别于晚饭后及睡前两小时温服。另外配合消瘰丸2号以及原有服用的降血压、降脂药物俱按规律服用,巩固疗效。

2017年4月6日复诊：患者药后夜间出汗减少,口干减轻,夜寐好转,偶有心悸,头昏,大便成形,日行两次,苔脉好转,药已中的,原意再进。原方加土茯苓40 g、葛根15 g、防风10 g、薤白8 g、法半夏10 g、陈皮6 g。继服28剂。一个月后随访,基本痊愈。

按 本例患者汗出虽多,但白天出汗不显,夜间为主较甚,兼有失眠,结合舌象脉象,暗合本病病机,考虑为阴虚盗汗论治。并无明显疲劳乏力、气短等气虚之候,与常见气虚不固之自汗不同。四诊合参,患者已是杖朝之年,且汗出部位以腋窝为多,为足太阴经分布部位。根据经络学,中医认为脾之大络布于腋下,《灵枢·经脉》曰：“脾之大络,名曰大包,出渊腋下三寸,布胸胁。”该脉从渊腋穴(足少阳胆经穴)下三寸的大包穴(足太阴脾经穴)处分出,散布在胸胁部。马蔚蓉等[1]经过大量研读文献和临床研究表明腋窝汗出多因于脾运不健或土虚木乘,致湿阻中焦,兼有肝郁化火,湿热熏蒸,严重者,可见黄汗。苔光质黯红有紫气、口干为阴虚火旺热盛灼津之象。故病机总属虚火内灼,迫津外泄。治法以滋阴降火为主。

《兰室秘藏》的当归六黄汤是冶疗阴虚盗汗的著名方剂,因其功效卓著,被后世医家誉为“盗汗圣药”,然纵有“治盗汗之圣药”之称[2],笔者却认为不应照搬当归六黄汤,遂根据临床经验自拟“敛汗汤”随证加减,临床上疗效显著,具体以“敛汗汤”为基础方,加太子参15 g、炙黄芪精各15 g、茯苓神各10 g、焦白术10 g、煅龙牡各24 g、炒薏苡仁12 g、牡丹皮10 g、丹参15 g、炒焦楂曲各15 g、土茯苓40 g、葛根15 g、防风 10 g、薤白 8 g、法半夏 10 g、陈皮 6 g。

本案中主要取其清热泻火之功,考虑患者阴虚火旺兼有脾气虚症状,故去当归等性温之品,用辛温之力温和的太子参代替,如此一来既能补气扶正又不至于伤阴,配法半夏加强燥湿之力,又制苦寒过盛。对老年患者而言,补益脾气是个长期的过程,故用运脾渗湿之品如茯苓神、焦白术、炒薏苡仁等运脾健胃,解决便溏问题,便溏为脾气虚,应适当配合补气之品如陈皮、黄芪,加上老年人多体虚,气血阴阳脏腑虚衰,故应比青年人更需加强补气之力;黄精益肾填精、补脾健胃、补气养血、平补阴阳;麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗,增强止汗之功,其中五味子、麻黄根、浮小麦、糯稻根四药为治疗汗证的经验要药,四者合用意在增强固表止汗之功,直治病灶。

除此以外,五味子又性味酸,酸甘化阴,有助补阴之功,一药多用,后配合煅龙骨、牡蛎各24 g,补阴固涩以顾阴,以防虚火灼津过盛转化为燥邪;牡丹皮清热凉血、活血化瘀,丹参凉血活血。该方总以清热生津,固涩敛汗为主,同时注意顾护阴液。

2 盗汗亦见气虚者

患者,男,62岁。2017年3月17日初诊,自述素有高血压,脑梗死等病史。刻诊：近日风吹感冒,咯吐白黏痰,头昏时作,时有头痛,夜寐欠佳,夜间常不自主大量出汗,汗出湿衣,纳谷正常,二便自调。理化检查示：TCD示脑供血不足,提示脑梗。BP：140/90 mmHg。辨证：属气阴两虚,以气虚为主。治法：益气养阴,熄风化痰,固表止汗,运脾和胃。处方如下：太子参15 g、焦白术10 g、茯苓神各10 g、明天麻10 g、双钩藤10 g、潼白蒺藜各10 g、怀牛膝10 g、土茯苓40 g、葛根15 g、防风 10 g、川芎 10 g、藁本 10 g、牡丹皮 10 g、丹参15 g、炒焦楂曲各15 g、甘草5 g。共14剂,每日1剂,1天2次,分别于晚饭后及睡前两小时温服。另外配合心脑舒通胶囊、养血清脑颗粒巩固疗效,两味中成药合用在临床上治疗脑梗死,无副作用并取得良好疗效;活力苏补阴生津醒脑,适合头昏、失眠等精神萎靡病人服用,尤其老年人体虚,又不常适量运动者,普遍精神差,影响生活质量。患者素有脑梗死,脑供血不足,也会造成神昏不舒,此为气虚所致,故使用活力苏效果显著。活力苏重用何首乌等补阴养血药,组成药材皆为中药制成,无副作用,患者回馈反应效果极佳。

2017年3月31日复诊：患者药后头昏好转,头痛不显,耳朵疼痛,自感夜间胸前汗出湿衣,夜寐欠佳,纳谷正常,大便略多,日行三次,苔中后根薄腻燥黄,质黯红有紫气,脉细弱。药已中的,原意再进。原方加浮小麦30 g、糯稻根15 g、麻黄根12 g、炒薏苡仁15 g。共14剂。两个星期后随访,基本痊愈。

按 归脾汤出自宋代《济生方》,对劳伤心脾之怔忡心悸、盗汗等效果良好,现代常用于治疗心血管类疾病。心悸心脾两虚证是中医临床中常见的证候,多伴有失眠、盗汗、头昏、疲劳、精力不集中等,西医上可致高血压、脑梗死等病,严重影响着患者的身心健康。曲天华等[3]通过大量实验研究表明归脾汤可治疗心脾两虚证心悸,治疗盗汗亦取得良效,合有止汗之效的经验良方“敛汗汤”助于增强固表止汗疗效。四诊辨证观察患者病情变化和随证症状,暗合本病病机,以益气固表止汗之法为主治疗盗汗,具体以“敛汗汤”去五味子合归脾汤加炒薏苡仁15 g、茯神10 g、明天麻10 g、双钩藤10 g、潼白蒺藜各10 g、怀牛膝 10 g、土茯苓 40 g、葛根15 g、防风 10 g、川芎10 g、藁本10 g、牡丹皮10 g、丹参 15 g、炒焦楂曲各15 g、甘草5 g。以两个星期为一个疗程,期间继续观察病情变化。

《金匮要略》云：“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。”《经方实验录》载：“吴兄凝轩昔尝患盗汗之恙,医用浮小麦、麻黄根、糯稻根以固表止其汗。”患者素有高血压、脑梗死,夜间胸前大量汗出,是为心血不足,“气为血之帅,血为气之母”,故引起气虚,迫津外泄形成异常出汗,遂以“敛汗汤”合归脾汤加减治疗盗汗的同时补益心脾,适用于治疗心血不足引起的汗证。

针对患者病情变化灵活辨证临证加减,结合舌象脉象,在补益的同时不能太过,以免化燥反而伤阴,此需固表扶正气而不伤表,用太子参15 g,此药补益之性温和不辛散,调和阴阳,是为补气佳品;擅于用牡丹皮10 g与丹参15 g相伍活血祛瘀,牡丹皮凉血不辛燥;川芎和藁本、防风、明天麻合用以祛风治疗头昏头痛,其中藁本专治巅顶头痛,川芎活血治头痛,防风为祛风要药;中医认为“脾胃为气血化生之源”,补脾胃则气血生,且“治风先治血,血行风自灭”,故补脾胃则风自去,行气血活血通络,则心血足上行濡养脑络,“不通则痛,不荣则痛”,治疗高血压、脑梗死、失眠所致头昏头痛,用健脾渗湿药炒薏苡仁、茯苓、茯神、白术健脾化湿,此外,又因一药多用之效,健脾渗湿药除了以上作用,薏苡仁炒制亦可补脾,茯苓、茯神又有宁心安神之功;炒焦楂曲助补脾健胃之功;甘草调和诸药。纵观整方,药性温和补气化湿不伤脾胃,止汗而不燥伤阴,补散有道,不伤阴则无需加补阴药而导致伤阳,祛邪扶正,调和阴阳。

[1] 马蔚蓉,叶丽红.以经络理论浅析局部自汗、盗汗的病机与治法[J].现代中医药,2010,30(1)：48-50.

[2] 杨炳初,周静芝,陈素芹.当归六黄汤治疗盗汗[J].上海中医药杂志,1981,(10).

[3] 曲天华,郑宇君.归脾汤加减治疗心悸心脾两虚证68例疗效观察[J].承德医学院学报,2013,(4)：306-307.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.031

2017-04-03)

(本文编辑：禹佳)

210029 南京中医药大学附属医院老年科[黄筠涵(硕士研究生)];江苏省中医院老年科(韩旭)

黄筠涵(1990-),女,2015级在读硕士研究生。研究方向：中医内科学老年病研究。E-mail：mingye1008@163.com

韩旭(1965-),博士,教授,主任中医师,博士生导师。研究方向：老年心脑血管疾病、中医防治抗衰老研究。E-mail：hanxu9998@126.com