腰麻硬膜外联合麻醉用于剖宫产手术的临床观察

翁上洋　林启雄

【摘要】 目的：研究腰麻硬膜外联合麻醉手段在临床剖宫产手术中的应用效果。方法：将笔者所在医院2012年1月-2016年3月收治的150例待产孕妇作为研究对象，随机分成CS组、EA组及CSEA组，每组50例，比对各组镇痛效果、孕妇对腹肌松弛满意度及麻醉药物起效时间。结果：CS组与CSEA组麻醉镇痛效果低于EA组；CS组与CSEA组孕妇腹壁肌肉松弛效果相比于EA组更优，差异有统计学意义（P<0.05）。CS组麻醉药物起效时间相比于CSEA组与EA组更短，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用腰麻硬膜外麻醉进行剖宫产术，产妇疼痛少，腹壁肌肉松弛良好，起效时间快等显著优势，可以作为剖宫产术的有效麻醉方式。

【关键词】 腰麻； 硬膜外； 联合麻醉； 剖宫手术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.076 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）31-0135-02

麻醉是临床进行手术前的一项基本准备工作，指的是利用药品或其他方式，为手术以及部分医疗检查提供支持，使患者暂时失去局部或整体感觉[1]。腰麻简称CS，指的是将局麻药注入到脊髓腰段蛛网膜下隙中，阻滞相应到脊髓神经根或神经的传导，达到其支配区域的麻醉效应的一种麻醉方式[2]。硬膜外麻醉简称EA，指的是将局麻药注入到硬膜外间隙中，阻滞相应脊髓神经根或神经的传导，达到其支配区域的麻醉效应的一种麻醉方式[3]。而腰麻硬膜外联合麻醉简称CSEA，顾名思义即通过CS、EA联合麻醉，在蛛网膜下腔和硬膜外间隙分别留置微导管和细导管，以小剂量的局麻药对脊髓神经根或神经的传导进行阻塞，到达其支配区域的麻醉效应的麻醉方式[4]。妇产科在开展剖腹产手术前，通常会慎重选择手术麻醉手段，要求最大限度降低麻醉对母婴产生的影响，提高麻醉效果，同时相应减少及避免麻醉不适情况。本文主要将笔者所在医院150名待产孕妇作为研究对象，探讨腰麻硬膜外联合麻醉手段在临床剖宫产手术中应用效果。现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012年1月-2016年3月收治的150名待产孕妇，对象选择标准：产妇未患严重心、肺、肝、肾等功能异常性疾病，年龄20～36岁，体重50～100 kg。随机将全部患者分成CS组、EA组、CSEA组，每组50例。全部产妇临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

麻醉前对全部患者进行评估，评估内容：（1）确定ASA分级，禁食、禁水。（2）是否存在椎管内麻醉禁忌症、神经系统合并症，患者是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系统异常。

穿刺方法：患者采取侧卧位，背部和手术台边缘相齐，将头朝下弯曲，双手抱住双膝，充分张开腰椎间隙。患者肩部和髂部互相平行，垂直于地面。穿刺人员可取坐位或站立位，双眼高度和穿刺位置处于同一水平。对穿刺区域进行常规消毒，划好穿刺点。CS组选取L2-3进行穿刺，蛛网膜下腔头端注射浓度为2%的利多卡因，剂量2 ml，注意注药时间控制在8～10 s，使痛觉阻滞平面达到T8水平。EA组经L1～2穿刺，硬膜外头端置管3 cm，硬膜外2%盐酸利多卡因5 ml，5 min后加注8～10 ml，使痛觉阻滞达到T8水平。CSEA组选取L2～3进行穿刺，穿刺成功，以针内针进行腰穿，待针尖达蛛网膜下腔，便将针芯取出，脑脊液有回流后，注射8～10 ml浓度为0.5%的布比卡因，注药时间控制在20～30 s，注药完成后将腰穿针抽出，置入硬膜外导管，控制深度为3 cm，使痛觉阻滞达T8水平。穿刺需要注意事项：（1）操作前对患者适当扩容，合理选择腰麻药物和使用剂量，于置入导管时严格监测患者临床生命指标，尽早发现血流异常状况，及时解决血流动力学问题，避免患者血压异常降低。（2）通过长脊麻针注入腰麻药液时，应妥善固定，防止脊麻针移位造成脊麻效果降低。（3）严格遵循无菌操作，特别是在硬膜外导管连接处使用过滤器过程中。

1.3 观察指标

比对各组镇痛效果、孕妇对腹肌松弛满意度及麻醉药物起效时间。镇痛效果分成无痛，微痛，中等痛，剧痛；孕妇对腹肌松弛满意度分成非常满意，满意，不满意；并且统计分析麻醉药物起效时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组镇痛效果比较

CS组中等痛4例（8.00%）；EA组中等痛20例（40.00%）；CSEA组中等痛2例（4.00%）。EA组与CS组、CSEA组比较中等疼痛率明显更高。CS组剧痛46例（92.00%）；EA组剧痛21例（42.0%）；CSEA组剧痛48例（96.00%）。EA组与CS组、CSEA组比较剧痛率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 各组孕妇对腹肌松弛满意度比较

CS组非常满意45例（90.00%）；EA组非常满意11例（22.00%）；CSEA组非常满意47例（94.00%）。EA组与CS组、CSEA组比较非常满意率明显更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 各组麻醉药物起效时间比较

CS组平均麻醉起效时间为（3.6±1.4）min，EA组平均麻醉起效时间为（16.4±6.6）min，CSEA组平均麻醉起效时间为（3.8±1.6）min。CSEA组与CS组麻醉起效时间均明显少于EA组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着近几年来剖宫术越来越多，孕妇和医生对麻醉的效果要求也越来越高，人们逐渐意识到良好麻醉手段可以不断提高剖宫产手术成功率[5]。由于充分考虑到妊娠妇女自身特殊生理改变，以及为保证母婴生命健康，所以在选用剖宫产麻醉方式上必须更加谨慎。腰麻与硬膜外麻醉都是临床广泛应用的兩种麻醉手段，均是依靠抑制交感神经传导，降低神经兴奋性来起到麻醉作用，其中麻醉药物容量及剂量决定了麻醉的效果[6]。硬膜外麻醉效果偏低，手术过程中必须采用大剂量静脉输液方式来缓解患者疼痛，而腰麻在术中使用的剂量偏小，起效快，麻醉效果明显，但是使用剂量过大则会引起患者血压不平稳，使胎盘灌注量降低，容易导致宫内胎儿呼吸困难。所以，在临床上联合使用这两种麻醉方式具有一定现实意义。有关研究显示，经过观察产妇在联合麻醉下的麻醉效果，表明联合麻醉不仅能够有效改善麻醉功能，还能使麻醉起效时长缩短，降低手术过程中发生大出血机率，减少安全事件发生，降低不适反应率，将对母婴不利影响降到最低，麻醉方式操作简便，具有可靠性。

CSEA麻醉方式起效时间快速，镇痛效果较佳，肌肉松弛明显等优点，但值得一提的是，患者经过腰麻后生理会出现紊乱现象。有关研究认为，麻醉对患者生理影响越显著，说明麻醉抑制的平面就越高，扰乱生理稳定性的严重程度和麻醉阻滞平面间呈正相关[7]。其中，若麻醉阻滞平面超过胸10，患者极其容易发生低血压，出现大脑缺血后严重恶心呕吐等一系列反应。CSEA阻滞平面比较广，这和硬膜外腔负压降低和容积变小联系密切，是造成麻醉扩散广泛的重要因素。在临床上为合理控制麻醉平面，一般是减少在蛛网膜下腔使用的麻醉药物剂量，剂量选择为2 ml小剂量。将腰麻平面控制胸10～11以下，再加小剂量的硬膜外给药，获得了局限的阻滞平面，并在麻醉开始后30 min内快速输液200～300 ml，减小了血压下降的风险性。针对患者经过腰麻后血压异常降低情况，首先应补充血容量，如无效可给麻黄素15 mg静注或30 mg肌注。本组病例中除个别患者给予小剂量升压药外，其余患者均为用升压药。所有病例均采用腰麻硬膜外小剂量麻醉完成手术，此种方法值得推广[8]。

本文研究结果中，CS组与CSEA组麻醉镇痛效果低于EA组；CS组与CSEA组孕妇腹壁肌肉松弛效果相比于EA更优，差异有统计学意义（P<0.05）。CS组麻醉药物起效时间相比于CSEA组与EA组更短，差异有统计学意义（P<0.05）。说明选择腰麻手术的产妇术中疼痛减轻，腹壁肌肉松弛好，麻醉起效时间快，可以作为剖宫产术的有效麻醉方式。

参考文献

[1]李燕.腰硬联合麻醉剖宫产术中的护理配合[J].中国医药指南，2012，10（2）：269-270.

[2]侍术平.剖宫产手术中腰-硬联合麻醉和硬膜外麻醉效果的观察[J].现代诊断与治疗，2012，23（1）：53-54.

[3]金先红.腰麻联合硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉用于剖宫产术的麻醉效果比较[J].中国医药指南，2012，10（2）：45-46.

[4]殷登云，季旭东，王建兵，等.腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉对腹腔镜腹股沟疝修补应激反应的影响[J].新疆医学，2012，42（1）：32-34.

[5]刘青华.剖宫产腰麻联合硬膜外麻醉的临床效果分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（14）：3307-3308.

[6]李庆兰.腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用[J]. 中医临床研究，2014，6（29）：129-131.

[7]曾江波.腰麻联合硬膜外麻醉用于剖宫产术的临床观察[J].国际医藥卫生导报，2015，21（3）：344-346.

[8]刘艳红，陈亮，刘进娜.小剂量布比卡因腰硬联合麻醉应用于剖宫产术中的临床观察[J]中国现代医生，2014，52（7）：78-80.

（收稿日期：2016-07-29）