连续性血液净化联合血浆置换技术在移植肾功能延迟恢复中的应用研究

王琳　崔应麟　王长安

【摘要】 目的：探讨肾移植术后患者发生移植肾功能延迟恢复，应用连续性血液净化治疗（CRRT）+血浆置换（PE）联合治疗的效果。方法：在笔者所在医院确诊的移植肾功能延迟恢复患者中，筛选26例。结合临床表现、影像学检查、移植肾穿刺活检病理结果，分析发生DGF（移植肾功能延迟恢复）的病因；在常规免疫抑制治疗、抗感染的基础上，对26例DGF患者进行CRRT+PE联合治疗，经过积极的联合治疗后，对治疗前后SBUN、SCr、eGFR及PRA等检测指标进行配对t检验，综合评估CRRT+ PE治疗DGF的临床应用价值。结果：作为DGF首发原因，本研究中急性排斥反应造成DGF的比例为23%，与文献报导基本一致；SBUN、SCr、eGFR各指标在患者治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），而PRA在治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）；所有患者中24例患者痊愈，1例患者自动出院，1例患者死亡，有效率达92.31%。结论：CRRT+ PE联合治疗肾移植术后发生的DGF，可减轻体内排斥反应及炎症反应，促进移植肾功能逐渐恢复。

【关键词】 连续性血液净化治疗； 血浆置换； 移植肾功能延迟恢复； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.013 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）31-0027-02

移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）是移植后即刻发生的急性移植肾失功，是肾移植术后较为严重的并发症。据统计，尸体肾移植患者DGF的发生率为20%～50%，活体肾移植为4%～10%。连续性血液净化治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT））是治疗DGF的重要方法之一，它能够缓慢、持续地清除过多的体液和溶质，部分清除中分子炎症介质，特别适用于危重状态下、水钠潴留、严重心衰及合并多器官功能衰竭的术后患者。而血浆置换（plasma exchange，PE）可以高效、快速清除血浆中存在的可溶性免疫因子和炎症介质，下调移植受害者机体的排斥反应和炎症反应，提高移植肾功能的恢复及存活[1]。目前关于在DGF患者中应用CRRT+PE联合治疗的报导较少，笔者所在医院近20年来开展肾移植手术1 000余例，发生DGF246例，其中26例在常规免疫抑制治疗及其它各项常规治疗的基础上，经过积极的联合性血液净化治疗后，治疗效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年1月-2015年12月在笔者所在医院确诊的肾移植术后发生DGF患者136例，其中行CRRT+HP联合治疗的患者26例，男/女为19/7，年龄为（38.27±9.68）岁。DGF诊断标准符合以下条件者方能确诊：（1）肾移植术后1周内需要透析者；（2）24 h尿量<1 200 ml或无尿者；（3）血清肌酐（serum creati-nine， SCr）水平升高、无变化，或连续3 d SCr下降每天少于10%[2]。入选的所有研究对象均无肝病、冠心病、胶原病等伴发疾病，所有受试者均签署了参与试验的知情同意书，同时通过了笔者所在医院伦理委员会的伦理评审。结合临床表现、影像学检查、移植肾穿刺活检病理结果，分析发生DGF之病因，其分类构成见图1。

1.2 方法

采用德国贝朗D型和Gambro AK-100（瑞典产）血液透析机作血浆置换机，血液滤过器用聚丙稀膜YG-50-PP，血浆成分分离器应用双醋酸纤维膜YT-PP/50F，血流量150～180 ml/min，低分子肝素用量为50 U/kg，分离弃去血浆平均2000～2500 ml，静脉补液采用10%白蛋白30～60 g，林格氏混合液或乳酶钠林格氏液2000～3000 ml，输入速度为8～10 ml/min，置换过程中严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。置换时间为90～180 min（平均120 min）。PE治疗方案：术后2～3 d开始，2～3次/周，根据患者状况，治疗4～7次，平均（3.15±1.87）次。

患者CRRT治疗中采用连续性-静脉血液透析滤过治疗（CAVHF）方法，隔日1次，每次持续6 h，患者治疗所用设备为PRIS-MA SYSTEM，滤器采用费森尤斯公司F4008-S。置换液根据南京军区总医院肾脏病研究所良配方配制。CRRT血流量300 ml/min，总共治疗时间20～48 h。患者首次PE治疗前，晨起空腹留取静脉血作为治疗前血样；PE疗程结束后2 h，留取静脉血作为治疗后血样；采用日本Hitachi公司7170型全自动生化分析仪测量生化指标：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）；肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate， eGFR），采用校正的MDRD换算公式：eGFR[ml/（min·1.73 m2 ）]=175×（血肌酐÷88.6）-1.234×（年齡）-0.179×（女性×0.79）；PRA测定应用BioTek-800-NB型酶标仪，采用酶联免疫吸附法检测受者术前预存的PRA，选择在波长630 nm下读取结果。使用计算机专用群体反应性抗体分析软件自动分析IgG抗体的水平和特异性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例DGF患者中，24例患者经CRRT+HP联合治疗后，BUN、Scr等指标均明显下降，eGFR明显升高，肾功能逐渐恢复，1例患者出现严重脑出血后自动出院，1例患者出现呼吸衰竭死亡，有效率达92.31%。BUN、Scr 、eGFR及PRA等检测结果详见表1。

3 讨论

肾移植术后移植DGF较常见，其发生率为10%～60%，肾移植术后发生急性血管性排斥，主要由体液免疫介导，大多表现为激素抵抗，是早期移植肾失功的主要原因。目前DGF诊断标准尚存在争议，有专家认为，肾移植术后第1周恢复血液透析，或虽未恢复血液透析，但术后第 7 天血清肌酐值大于400 μmol/L[3]。其发生原因复杂，主要包括急性排斥反应、感染、急性肾小管坏死、移植肾动脉狭窄、输尿管膀胱吻合口狭窄、环孢素中毒、血管栓塞等。其中，急性排斥反应是其中一个重要的原因[4-5]。在本研究中，急性排斥反应造成DGF的比例为23%，与文献[6-7]报道基本一致。有研究提示，肾移植术后30%DGF患者在术后第1周内活检就检测出存在急性排斥反应，而肾移植术后早期需透析患者18%发生排斥反应[7]。在所有病因中，急性排斥反应所导致的DGF发生时间更早，对机体损伤更严重，需调整免疫抑制药物，加大免疫抑制力度[7]。而感染引起的DGF往往以感染症状为首发，与急性排斥反应治疗方向不同的是，其应减少免疫抑制药物的使用，降低免疫抑制力度[7-8]。发生DGF后，移植肾肾小管及间质发生非特异性炎性损伤，引起抗原决定簇暴露，引起大量细胞因子释放，激活更为严重的炎症反应，继而影响血流动力学的稳定性和各脏器功能功能。故而，尽快地縮短DGF过程，防治并发症，促进移植肾功能恢复尤为重要[8-9]。

移植界专家对急性血管性排斥大多主张用血浆置换或免疫吸附清除体内抗供体抗体，并联合使用ATG等多克隆抗体，同时可联合静注大剂量丙种球蛋白以封闭抗体，从而使DGF逆转[10]。CRRT作为治疗DGF的重要方法，对保证内环境平衡、清除炎症介质发挥着重要作用；而血浆置换适用于清除与血浆蛋白结合率高，又不易被血液透析和血液滤过所清除的炎性介质或致病因子[10-11]。在本研究中，在常规抗排斥治疗的同时，应用CRRT+PE联合治疗，超过90%的患者的肾小球滤过率上升50%以上，eGFR、BUN、Scr较治疗前明显改善，但PRA改善不明显，考虑与PE治疗频次较少、样本数量较少有关。经过多次的治疗后，肾功能逐渐恢复，证实了CRRT+PE联合治疗良好的临床效果。但因联合血液净化治疗成本花费较高，病人经济负担较重，且各地的医保报销有限，阻碍了该方案在临床上的广泛应用，故本研究治疗样本较少。关于其治疗的优越性及不良反应，有待进一步的大样本临床试验研究。

总之，肾移植患者术后仍有可能面临血液净化治疗的问题，需要肾内科医师与移植科医师紧密合作，进行多角度、全方位的临床研究，积极治疗肾移植术后引起的DGF，以更好地提高肾移植肾存活率及患者生存质量。

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（收稿日期：2016-07-12）