子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果

乐元芬

(湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 产科, 湖北 咸宁, 437100)

子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果

乐元芬

(湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 产科, 湖北 咸宁, 437100)

子宫动脉栓塞术; 剖宫产; 子宫瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种异位妊娠，指受精卵着床在既往剖宫产时子宫瘢痕处，可导致子宫破裂、子宫大出血、胎盘植入等，严重可导致孕妇死亡，是剖宫产术后潜在的远期严重并发症[1]。CSP发病原因主要与剖宫产切口愈合不良有关[2]。经阴道B超检查可见子宫峡部或子宫下段不均匀回声区的妊娠囊，周边可见丰富血流信号，部分患者囊内可见胚芽，附件区未探及包块[3]。CSP的治疗多根据患者人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)值、临床症状、以及医生临床经验决定[4]。本研究回顾性分析本院收治的46例CSP患者的临床资料，探讨CSP的临床合理治疗措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月—2014年1月本院收治的CSP患者46例，年龄29～48岁，平均年龄(33.2±2.1)岁；孕次1～4次，平均孕次(2.9±1.2)次；产次1～3次，平均产次(1.9±0.9)次；停经时间36～67 d, 平均停经时间(49±2.2) d, β-HCG为160～40 000 mIU/mL, 平均(23 465±121.1) mIU/mL。所有患者均有子宫下段剖宫产手术史，其中5例有2次剖宫产史, 2例有3次剖宫产史, 1例为2次子宫瘢痕妊娠。32例患者有不规则阴道出血史, 21例患者有下腹部隐痛症状。3例患者在外院以宫内早孕、稽留流产行人工流产术中阴道大量出血，转入本院。经阴道超声检查宫腔内未见胚囊，其中25例患者子宫峡部切口处可见胚囊回声, 5例可见胎芽及原始心管搏动, 12例可见子宫峡部切口处不均质回声团块，病灶外缘距子宫浆膜层不低于5 mm, 3例患者肌层连续性中断，病灶周边可见异常丰富血流信号，阻力指数低于0.5。所有患者排除合并心肝肾等重大脏器疾病、血液系统与免疫系统疾病，排除精神障碍患者。术前均签署治疗知情同意书。患者按入院时间分为观察组与对照组各23例, 2组患者在年龄、孕次、产次、β-HCG值等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组患者给予子宫动脉栓塞术(UAF)联合甲氨蝶呤(MTX)治疗，对照组仅给予MTX药物保守治疗。

观察组患者采取仰卧位，飞利浦Allura FD20大型平板DSA机监视，股动脉常规消毒、局部麻醉, Seldinger技术经右股动脉穿刺，放置导管鞘，插入5F Yashino子宫动脉导管，利用碘海醇注射液选择性进行双侧子宫动脉造影，确认导管在子宫动脉且无畸形后，动脉灌注MTX 30 mg, 灌注后用明胶海绵对双侧子宫动脉进行栓塞，退出导管，同样方法进行对侧子宫动脉栓塞，术后72 h进行清宫术。如β-HCG下降不满意，给予MTX 20 mg/d肌注，连用5 d。

对照组给予MTX 50 mg/m2单次注射1次，当β-HCG下降低于50 IU/L时，在做好急救与开腹手术准备下在B超监视下进行清宫术。如β-HCG下降不理想，或升高，经B超检查包括逐渐长大，做好备血及开放静脉通道，联系放射科，急诊介入治疗下行清宫治疗，术中大出血患者进行紧急UEA治疗。

2 结 果

2组患者手术准备时间、术后β-HCG值、β-HCG值转阴时间、月经恢复时间、病灶消失时间比较，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。观察组患者术中出血量及住院时间均显著优于对照组(P<0.01); 2组患者住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者相关指标比较

与对照组比较, **P<0.01。

表2 2组患者术中出血量、住院时间、住院费用比较

与对照组比较, **P<0.01。

3 讨 论

近年来随着剖宫产率的上升, CSP的发生率也随之提高[5]。该病主要发病机制为剖宫产后子宫瘢痕处局部解剖、局部生化因子发生变化，同时与瘢痕愈合不良有密切的关系。CSP无特殊的临床表现，早期症状为短暂停经后阴道出现不规则少量流血，大多患者被诊断为先兆流血、难免流血行清宫术[6]。子宫峡部肌层较薄弱，此处瘢痕结缔组织较多及局部的脱模发育不良，使孕囊着床与此后绒毛易植入肌层，加之管腔较狭窄，均不利于孕囊的发育，在妊娠早期可出现不规则流血[7]。在进行清宫术或自然流产时，绒毛无法完全剥离，子宫下段肌纤维缺乏，无法有效手术，血窦开放后无法自行关闭，因此易引发大出血[8]。

CSP的治疗主要以排除妊娠物同时减少出血、保留生育功能为目标。盲目的清宫可引发无法控制的大出血，因此为禁忌。术前明确诊断并选择合适的终止妊娠方法，是减少术中与术后大出血等并发症的关键[9]。以往常因无法明确诊断，盲目清宫，导致发生无法控制的子宫大出血及失血性休克，必须做全子宫切除术，或子宫次全切术[10]。保守治疗为药物治疗联合清宫术，利用MTX杀死胚胎，当β-HCG恢复正常水平后行清宫术，此方法适用于阴道出血量少、一般情况良好的患者。UAF是目前临床治疗CSP行之有效的治疗方法，可迅速有效控制血管损伤导致的阴道大量出血，创伤小，安全性高，同时可很好地保留患者的生育功能。双侧UAF栓塞了双侧大部分子宫螺旋动脉末梢，在闭塞出血动脉的同时关闭了对侧的子宫动脉，阻断了出血交通支的血供，同时子宫动脉压显著降低，血流缓慢有利于血栓的形成，提高止血效率。

[1] 李艳, 陈文玉, 凡利俊. 剖宫产瘢痕妊娠子宫动脉栓塞后治疗方法的探讨[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(23): 130-132.

[2] 王文芳, 陈秀慧, 王德莹, 等. 宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠应用的可行性分析[J]. 实用妇产科杂志, 2013, 29(11): 840-843.

[3] 段丽芬, 徐虹, 何萍, 等. 经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J]. 中国临床医学影像杂志, 2014, 25(4): 260-262.

[4] 曹占慧. 子宫动脉栓塞术在治疗子宫瘢痕妊娠中的临床疗效及安全性分析[J]. 医学综述, 2014, 20(20): 3822-3823.

[5] Seow K M, Huang L W, Lin Y H, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247-253.

[6] 陈毅, 谢春明, 杨敏玲, 等. 子宫动脉栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J]. 介入放射学杂志, 2012, 21(5): 410-413.

[7] HSIEH B C, HWANG J L, PAN H S, et al. Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction: Case report[J]. Human Reproduction, 2004, 19(2): 285-287.

[8] 孙延清, 张笑梅. 子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠42例的临床应用[J]. 四川医学, 2011, 32(4): 545-546.

[9] JURKOVIE D, HILLABY K, WOELFER B, et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean sectioncar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21: 220-227.

[10] 谭爱香, 郭春, 黄薇. 子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J]. 实用妇产科杂志, 2011, 27(3): 211-213.

2016-08-13

湖北省卫生和计划生育委员会(WJ2015Q034)

R 714.22

A

1672-2353(2017)01-132-02

10.7619/jcmp.201701044