高益民教授肺脾同调治疗小儿重症肺炎并发呼吸衰竭、肺纤维化验案1则

王丽娜 王文娟

·医案析评·

高益民教授肺脾同调治疗小儿重症肺炎并发呼吸衰竭、肺纤维化验案1则

王丽娜 王文娟

小儿重症肺炎并发呼吸衰竭、肺纤维化是儿科的急重症，若治疗不当常常威胁患儿生命。高益民教授基于中医辨证论治的原则，从患儿整体入手，采用肺脾同调法进行治疗，虽用药平和，但辨证严谨、思路明确、标本兼顾、药少力专，短期内即可取得满意的临床疗效。

肺脾同调； 小儿肺炎； 呼吸衰竭； 肺纤维化； 名老中医验案

高益民教授，首都医科大学中医药学院教授、主任医师，全国第3批及第5批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事临床50余年，擅长诊治各类疑难杂症。现将高老治疗的1例小儿重症肺炎并发呼吸衰竭、肺纤维化案例报道分析如下。

1 病案摘要

患者，男，13个月。初诊日期：2015年12月14日。4天前因感冒出现发热，体温波动于38～39℃，呼吸急促伴痰鸣，无咳嗽。就诊于某儿童医院，CT示：双肺满肺野支气管影弥漫。经抗生素治疗后体温渐降，但仍有呼吸困难，应用呼吸机后症状无明显改善。刻下症：患儿无发热，面色白，口唇青紫，呼吸急促，口腔溃疡一周未愈，纳差，眠不安，小便不畅，大便日1行。舌淡红，苔薄，脉细数。触诊脾大，腹胀。血常规示：白细胞10.87×109/L，红细胞5.78×1012/L，血红蛋白97 g/L。患儿早产22天，4～5个月时易腹泻，6个月时曾患小儿肺炎，7个月时无明显原因出现腹腔积液。从6个月至13个月，体重一直为7 kg，无增长。现代医学诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、肺纤维化、营养发育落后、重度营养不良、营养性贫血；中医诊断：喘证；辨证：肺脾气虚、肺热壅盛；治法：补肺固表，健脾和胃，清热利尿。处方：黄芪10 g、防风 5 g、白术5 g、陈皮5 g、桔梗3 g、黄芩3 g、车前草5 g，7剂，水煎服。2016年12月21日复诊：服药3剂后，曾出现发热、大便稀溏2日，继续服药发热退、大便改善。就诊时无发热，口腔溃疡已愈，呼吸急促及小便不畅有所减轻，呼吸音粗。以原方加减，处方：黄芪10 g、防风5 g、白术5 g、陈皮5 g、桔梗3 g、黄芩3 g、车前草5 g、丹参5 g，14剂，水煎服。2016年1月4日三诊：服药2周，患儿体重较前增长0.75 kg，精神较好，大便日2行，小便次数增多，呼吸仍伴喘息。舌淡红，苔薄白，脉弱。处方：黄芪15 g、焦白术10 g、防风5 g、当归10 g、葛根 5 g、桔梗5 g、甘草3 g、黄芩3 g、苏子5 g，30剂，水煎服。2016年2月23日电话随访：坚持服用中药1个月，整体状况良好；目前患儿：活泼好动，体重明显增加，食纳如常。

2 病例讨论

2.1 医案探究现状

小儿重症肺炎并发呼吸衰竭、肺纤维化是儿科的急重症，若治疗不当常常威胁患儿生命。其中肺纤维化是一种由多种原因引起的慢性肺部疾病，具体病因不明，多发于成人，亦可在婴幼儿及儿童中发生，患者平均生存期约为3年。由原发性疾病或一些呼吸道并发症以及系统性疾病所诱发的肺纤维化，其病理过程表现特征主要为弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱、肺间质细胞外基质蛋白的过度沉积，最终导致气道损伤和呼吸衰竭[1]。临床多表现为活动后干咳、气促、发绀、进行性呼吸困难，以致静息状态下出现呼吸困难等，其中以干咳、进行性呼吸困难为主要的临床症状。目前西医对此治疗方法主要为:(1)抗炎治疗；(2)皮质激素或配合免疫抑制剂控制肺纤维化的发展。据文献报告，有试验发现红霉素能抑制大鼠肺间质纤维化的形成[2]。

中医根据肺纤维化的临床表现，多将其归属于“肺痿”“喘证”“肺痹”“咳嗽”“肺胀”等范畴。对该病的病因病机，不同医家各有论述，主要有以下四方面：其一，该病具有上盛下虚的病机特点，痰浊壅肺，或外邪干肺，合并肾之阴阳虚损，病位主要在肺与肾，涉及到脾[3]。其二，该病多为本虚标实证，本虚为肺肾气阴两虚，标实为痰瘀蕴肺，病机涉及气阴两虚，痰瘀互结等方面，而以本虚为主，为致病因素侵入人体，留置肺内，损伤肺脏，继而累及于肾，造成肺肾俱虚，病初在气，久则及血[4]。其三，认为瘀血、痰湿是痹阻于肺络的基本病理产物，瘀血与痰湿共同形成痹阻于肺间质的浊邪，故该病病机为浊邪闭阻于肺，肺络不通，肺失宣降，肺肾亏虚[5]。其四，该病多因肺气虚损，复感外邪，导致邪气久羁，肺气壅塞而致，故“虚”“郁”“痰”“瘀”贯穿于该病的始终，乃本虚气郁、痰阻血瘀并存[6]。

2.2 医案诊断难点

本案难点有二，其一：小儿发病病例罕见。其二：小儿问诊局限，父母代述，外院具体诊疗不详，小儿临床表现无特异性，呼吸困难鉴别诊断困难。故高老恰用自身临床经验，参照某儿童医院的出院诊断对此患儿进行个体化分析：患者为幼儿，小儿“体禀少阳”，具有脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，其五脏六腑、四肢百骸皆不足，尤以肺、脾、肾更为明显，发病主要与先天不足、后天失养、感受外邪等因素有关。患儿就诊时的主诉为反复发热伴呼吸困难，症见体型瘦小、发育落后、面色白、口唇青紫、呼吸急促伴痰鸣音、脾大、纳呆、眠差、小便不畅等。因肺为娇脏，其位最高，为五脏之华盖，主一身之气，外合皮毛，故在五脏之中肺最先且最易感受外邪，加之小儿肌肤薄嫩，卫外不固，外邪无论从口鼻还是皮毛而入，必内合于肺，肺为邪困，则上源不利，痰湿停肺，肺失宣降。肺气清肃不行，闭郁不宣，进则郁而化热，热烁津液，炼液成痰，阻于气道，致肺肃降无权，而出现发热、气喘、痰鸣等肺气闭塞之证；同时小儿脾常不足而易因乳食不节、调护失宜而为乳食所伤，产生食火内热，进而导致脾虚于内，痰浊内生，上犯于肺而加重肺的症状[6]。此外，小儿体禀少阳的体质特性，感受外邪后易入里化热，致痰热内结，壅滞肺络，肺气上逆而气逆喘息；病久肺络痹阻、痰瘀阻络，血行迟滞、脉络失养故见口唇青紫发绀等。故高老辨此患儿属肺脾气虚、肺热壅盛证，治疗应虚实兼顾、补肺健脾、清热利尿。

2.3 医案诊疗分析

高老一诊处方用玉屏风散加味，方中黄芪配防风补肺固表，黄芪配白术健脾利水；白术与陈皮相伍，具有健脾开胃的作用，是高老调理脾胃的常用对药；黄芩配桔梗、陈皮共奏清热宣肺化痰之效，其中陈皮理气健脾、燥湿化痰和胃，可协助减黄芩之苦燥，桔梗宣肺祛痰，配合清泄肺热之黄芩，可载药上行；桔梗配车前草，桔梗开上焦，车前草利下焦，二者配合寓“提壶揭盖”之意，可达上开下利之功而清热利尿给邪以出路，并兼顾患儿小便不畅之症。全方肺脾同调，扶正兼祛邪。

二诊时患儿症状有所缓解，说明药证相符，诊治思路正确，遂在一诊方基础上加丹参一味。丹参“活血而不伤正”，且前人有言“一味丹参，功同四物”，高老加丹参意在原方补气基础上增加活血补血之功，气血相生，血活则气行，患儿口唇青紫、气喘痰鸣之痰瘀阻络之象当有所改善。

三诊时患儿精神大好，症状改善明显，唯呼吸仍伴有喘息。高老遂调整原方，易丹参为当归，当归“专能补血”，与黄芪相配组成当归补血汤，具有补气生血之功；当归补血汤合玉屏风散并用，可气血双补；方中加葛根，该药能提升清阳，与黄芪、白术相配，可达“升中寓补”之意；针对患儿喘息之症加苏子降气化痰平喘。此外，考虑到苏子和当归兼有润肠通便之力，高老故特选用焦白术以健脾止泻护正，防止通下之弊，足见高老拟方用药之细心。

2.4 医案启示

高老认为复杂病症应着眼于从整体进行治疗。此患儿既有营养不良、贫血、发育落后等病史，又有重症肺炎、肺纤维化、呼吸衰竭等疾病，虽然病情较为复杂，但其病位主要在肺和脾，故治疗从肺脾着手，灵活应用补肺、宣肺、清肺、降肺等治肺之法，同时健脾和胃以培补后天之本，脾土旺则能生肺金，实为“培土生金”之意，乃间接补肺之法。高老还认为对于较复杂、较严重的疾病，用药少才能药力专。因此对此病例的治疗，高老多选用性味平和且具有多种功效的药物，如黄芪、白术、陈皮、桔梗等，使得组方用药味少而精、量轻而灵，既符合小儿的体质特点，又能针对主症施治。

综观高老对本案例的诊疗过程，可谓辨证严谨，思路明确，标本兼顾，药少而力专，因此经过前后三诊治疗，取得了显著疗效，随诊患儿整体症状好转，情况良好。

[1] 王亮,周远航,徐荣谦.儿童肺纤维化中医复方治疗集萃[J].中国中医药远程现代教育,2013,11(19):153-155.

[2] 杨秀荣,蔡素丽.儿童肺间质纤维化3例[J].实用全科医学,2004,2(4):302-303.

[3] 杨和春.浅谈肺系疾病的上盛下虚证治[J].湖北中医杂志,1989,11(5):33-34．

[4] 李玉盛,马淑荣.益气化纤汤治疗特发性肺纤维化34例[J].实用中医内科杂志,2006,(3):282.

[5] 焦扬,周平安.肺间质纤维化的病因病机和辨证论治述要[J].北京中医,2007,(10):651-652.

[6] 靳晓霞,徐荣谦.徐荣谦教授治疗儿童肺纤维化经验总结[J].中国中医急症,2012,21(12):1928-1957.

(本文编辑： 王馨瑶)

北京市中医药薪火传承“3+3”工程(2012-SZ-B-27)；国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目

100069 北京，首都医科大学中医药学院[王丽娜(硕士研究生)、王文娟]

王丽娜(1989- )，女，2015级在读硕士研究生。研究方向：中医基础理论。E-mail：yaoyu81689@163.com

王文娟(1972- )，女，博士，副教授，硕士生导师。研究方向：中医基础理论。E-mail：ruyue999@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.022

2016-03-09)