余惠民主任医师治疗老年性聋经验

王长江 陈丽娟 陈明达

·名医心鉴·

余惠民主任医师治疗老年性聋经验

王长江 陈丽娟 陈明达

老年性聋是老年人常见病，余惠民主任医师认为老年性聋有徐发和急发之分。老年性聋主要病位在耳，急性期与肝有关，慢性期与肾、肝的关系最为密切。急性期主要治疗在于疏肝理气或平肝潜阳，兼顾通窍聪耳。慢性期以治疗肾为主，固本培元，以防病渐。配以通窍、活血、化痰、利湿、健脾之品，以达到培补相兼，通涩相伍之功，方能取得良好疗效。

余惠民； 老年性聋； 名老中医经验

随着中国逐步迈入老年化社会，老年病学日益受到重视。而老年性聋是老年人的常见病种，直接影响到了老年人的生活质量。在英国，20%的成年人有听力的受损，60岁以上人群中则达到了75%。在美国，预计到2030年将有4000万人出现听力受损[1]。中医学对耳聋的记载早有阐述，并有详细的治疗方药。余惠民是湖北省荆门市中医医院主任医师，首批“湖北省知名中医”“湖北省中医名师”，从医五十余载，擅诸科疾病，常获良效。笔者曾有幸师从于余惠民老师，侍诊其左右多年，现将余老在临床上治疗老年性聋的经验总结一二，以供同道参阅。

1 余师对病因病机的认识

老年性聋是指随着年龄的增长，双耳听力对称性进行性下降，以高频听力下降为主的感音性耳聋。尽管老年性聋是生理现象，但对生活质量有较大影响，因此延缓其进展是其主要目的。

余师指出，老年性聋有徐发和急发之分。急发多与肝有关，而徐发责之于肾。如《医学心悟》所指：“若病非外观，有暴发耳聋者，乃气火上冲……若久患耳聋，则属肾虚，精气不足，不能上通于耳。”急性发病多见于情绪波动或情怀少畅，导致肝气逆乱或郁结，气郁则阳郁，气乱则阳气不伸，失其宣畅，闭塞耳窍，双耳失聪；或郁而生热，热化为风，风热相搏，炼液成痰，痰随阳升，蒙蔽耳窍，导致耳聋。如《素问·六元正纪大论》指出：“木郁之发，甚则耳鸣旋转。”《医宗金鉴·目眩耳聋》也说：“耳聋者，耳无所闻也，皆少阳经主证。”《素问·至真要大论》所说：“厥阴之胜，耳鸣头眩。”肝、胆相表里，足厥阴肝经，足少阳胆经皆络于耳。肝易动难静，喜柔喜畅，而畏抑郁。胆为中精之府，“少阳病衰，耳聋微闻” 。

徐发多由一些慢性病发展而来，日久耗气伤精，或瘀血内停，耳窍失养，故致耳聋。《灵枢·脉度》指出：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音。”肾藏精“精脱者，耳聋”，因此耳聋与肾气密切相关。但耳为七窍之一，七窍的功能渊源于五脏之精气，“五脏不和则七窍不通”(《灵枢·脉度》)。肾精受五脏之精而藏之，故余师指出，五脏相安，则肾气充足，耳有所养；五脏不和，则肾精亏虚，故耳失聪。

耳聋常伴有耳鸣，初为间歇性，常在夜间出现，此后演变为持续性。《医学入门》提出：“耳鸣乃是聋之渐也。”耳鸣、耳聋病机相同，程度不同而已。《灵枢·决气》记载：“脑髓消……耳数鸣。”余师指出，老年性聋亦守“旦慧、昼安、夕加、夜甚”之规律。其原因是，一是老年人精亏血少，无以充耳；二是半夜阴气渐盛，肾以封藏为主，不达耳窍，精气则无以养耳。如《灵枢·营卫生会》所载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏”“夜半为阴隆，夜半后而为阴衰，平旦阴尽，而阳气受矣。”

脾主中州，运化、升清，交通上下，斡旋人体全身之气血。因此，余老指出，脾与耳聋的关系主要有：一是脾胃无力运化水谷，化生血液，则耳失血养；二是无力将肾精上输至头面诸窍，耳失精充；三是老人脾胃虚弱，木气犯土，枢机不利，升降失运，清浊反作而耳聋。

2 急、慢性分期论治

2.1 急性期病情较重较急，从肝论治

由于急性发病期，主要病位在肝，主要治疗在于疏肝理气或平肝潜阳，兼顾通窍聪耳。疏肝理气常以逍遥散或柴胡疏肝散化裁，平肝潜阳则以镇肝熄风汤、天麻钩藤饮加减。余师指出，逍遥散多用于情志不畅，兼有脾胃运化不力之患者，柴胡疏肝散则用于肝气郁结为主的患者。镇肝熄风汤用于肝阳上亢，有化风之象，天麻钩藤饮则用于肝阳略亢之患者。常用药物包括柴胡、枳壳、白芍、茯苓、薄荷、代赭石、龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等。代赭石、龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母诸药，均有平肝潜阳之功，但使用有别。代赭石苦寒，质重沉降，用于肝火盛者，常与夏枯草联合使用；而龙骨甘、平，牡蛎微寒，归肝、肾经，常相须为用，镇摄肝火，用于伴有失眠、尿频、夜尿多等正虚不固且肝阳略亢之耳聋。磁石咸、寒，归心、肝、肾经，用于伴失眠、多梦、双目干涩等肝肾亏虚之证。若肝气久郁，伤血，化火，伤阴，阳亢以致风热上扰于耳，耳聋突然加重，则加用菊花、夏枯草、薄荷等疏散风热、清肝火之品，保津护液，清火而不伤水。《本草正义》指出：“凡花皆主宣扬疏泄，独菊花则摄纳下降，能平肝火，息内风，抑木气之横逆。”《本草求真》记载夏枯草“是以一切热郁肝经等证，得此治无不效”。薄荷疏散风热，疏肝解郁，此为清轻疏散之药，散邪而不伤精。若肝气久郁，每多动血、化火、伤阴、阳亢以致动风之兆，需要镇阳散郁，渗湿和胃，清热调气之药，一则疏肝气，二则运中州，三则滋肾水，荣肝木，防肝风大动。

2.2 慢性期病情较缓，从肾徐调

慢性期多由于肾失潜藏，肝肾精血互致匮乏，水不涵木，以致水愈亏而火愈旺。根据肾精亏虚病情之轻重，以遵育阴潜阳之要旨，固本培元，以防病渐，多选用六味地黄丸、耳聋左慈丸、左、右归丸等补肾名方为基础方。若患者初期，病情较轻，以六味地黄丸加减为主；若伴有眩晕，肝气不疏，情志不畅，则选用耳聋左慈丸或者六味地黄丸配合逍遥散。耳聋左慈丸乃六味地黄丸加磁石、柴胡二药而成。磁石具有重镇降逆、平肝潜阳、聪耳明目之功，能摄纳虚浮之肝阳而潜于肾，恰如《本草衍义》所载：“肾虚、耳聋、目昏者皆用之。”柴胡疏肝理气，气顺则耳窍通。若耳聋较甚，根据阴阳之不同，选用左、右归丸，方中龟胶、鹿角胶配合蛤蚧等血肉之品，血肉情浓，直补肾精。在补肾基础上，配合健脾升清、开窍之中药，如加入黄芪振奋元气，补气升阳，升麻、葛根透气外达，菖蒲、远志宣通耳窍，使药直达病所。并酌加木香，行三焦之气，疏通三焦，则精行通畅，交通无碍。现代研究也证实耳聋左慈丸[2]、葛根[3]等方剂、中药对耳聋具有保护作用。

另外，老年人脾胃运化功能减退，易聚湿生痰，痰蒙清窍，发为耳聋。此期，多加用薏苡仁、苍术、厚朴之品，健脾化痰祛湿。病程日久，久病入络，则加用蜈蚣、全蝎、地龙之品，灵动走窜，祛邪剔络。

3 典型病案

患者，男，69岁。因“双耳听力下降伴耳鸣1月”就诊。患者近1月来感听力下降，并出现耳鸣，尤以情绪激动时耳鸣明显。因为耳鸣，夜间睡眠差。无高血压、糖尿病病史。舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。诊断为肾精亏虚，肝阳上亢。处方：生地黄20 g、山药15 g、山茱萸15 g、牡丹皮15 g、泽泻10 g、茯苓15 g、黄芪20 g、葛根10 g、当归15 g、白芍15 g、柴胡10 g、木香10 g、法半夏10 g、夏枯草15 g、薄荷6 g、薏苡仁20 g、丹参15 g、甘草6g，共5剂。

5剂服完，复诊，耳鸣大减，夜间睡眠好转。舌质淡，苔薄白，脉弦细。上方去薄荷、法半夏，加淫羊藿15 g、补骨脂15 g。再进5剂，耳鸣消失。嘱其服用六味地黄丸巩固疗效，随访1年，听力无明显减退。

按 《内经》云：人年四十，则阴气自半。患者年近七旬，阴虚阳亢，阴阳失衡。情志郁怒动火，加之肝肾皆虚，更易生火化风，闭阻耳窍。结合舌脉，有痰湿之患。但其病不太久，故以六味地黄丸化裁。六味为养阴圣方，方中生地黄、山药、山茱萸直补肾阴，牡丹皮、泽泻、茯苓专于利湿。黄芪、葛根补气升阳，载药上行。白芍柔肝养肝，柴胡、夏枯草、薄荷疏肝热。法半夏燥湿化痰、薏苡仁淡渗利湿，丹参活血。三焦虽为水道，亦为元气之别使，故加木香疏浚三焦，使水湿、精气不致壅塞。本方阴中有阳，防止阴柔过量，碍脾生湿，燥中有利，燥化痰湿。二诊病情缓解，舌脉示痰湿已除，加淫羊藿、补骨脂补肾充耳，从肾调之。继予六味地黄丸补肾精，充耳窍。以上诸法，随证用之，故如灯取影。

4 讨论

在长期的临床实践中，余师体会到，老年性聋并非完全不可逆转，辨证施治，肝肾同治，可以改善患者的听力，提高患者的生活质量，不能仅仅局限于西医之听神经、感受器、耳蜗等，应着手于全身脏腑气血。

耳聋之变，无非肝肾两脏。肝阳之病，实为郁怒伤肝而起，为郁火、实火；虚则肾阴不足，水不涵木所致，为虚火。实证以清火为主，虚火以壮水为先。叶天士在《临症指南医案》指出：“肾液不营，肝风乃张。”因耳聋之病，本于肾之虚，标于肝之变。余师常道：“凡病往来之迅速，多从肝治；凡病发展之徐缓，多从肾调。”

在急性期以治肝为主。肝之为病，往往变化多端，有化风、生火、动血、犯土等之变，较重较急，须直指病处。肝阳升亢，则平抑肝阳；肝阳化风，则镇肝息风；肝火伤阴，则柔肝养阴；累及他脏，随证加减。慢性期以肾为主，发展多缓慢，须徐徐调之。肾精初亏，六味地黄丸加减；精虚已重，随阴阳轻重，左归丸、右归丸增损。肾虚无以涵木，耳聋左慈丸化裁。在此基础上，随证配以通窍、活血、化痰、利湿、健脾之品，以达到培补相兼，通涩相伍之功。

[1] Ciorba A，Bianchini C，Pelucchi S，et al. The impact of hearing loss on the quality of life of elderly adults[J].Clin Interv Aging，2012，7(1)：159-163.

[2] 王静，郭春荣，董杨，等. 耳聋左慈丸及有效拆方拮抗庆大霉素诱导毛细胞凋亡的实验研究[J].中国中药杂志，2010，35(18)：2464-2468.

[3] 陈望燕，姚琦，刘卫红，等. 葛根对老年豚鼠听功能的保护作用[J].听力学及言语疾病杂志，2009，17(6)：573-575.

(本文编辑： 董历华)

430079 武汉，湖北省荣军医院肾内科(王长江)；荆门市中医医院肾病科(陈丽娟)，老年病科(陈明达)

王长江(1980- )，2015级在读博士研究生，主治医师。研究方向：中医药防治老年病及肾脏病的研究。E-mail：yangtze120@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.018

2016-07-25)