青少年近视防控的进展

(菏泽医学专科学校附属医院,山东菏泽274000)

青少年近视防控的进展

杨静，杨朝忠，王清，张劲松

(菏泽医学专科学校附属医院,山东菏泽274000)

青少年；近视/预防和控制；近视/发展趋势；矫正

近视是眼睛一种发育性的屈光障碍，是指当眼睛调节放松时，视网膜的共轭点在眼前的有限距离。它也可以被描述为，调节放松的情况下，物体在无限远处发出的平行光线聚焦在眼睛的视网膜前。近视是目前全球发病率最高的屈光不正。近视的患病率正在显著的升高：西方国家的患病率在25%～40%；亚洲国家的患病率已经达到了70%～80%。而且，高度近视的患病率也已经达到了6.8%～38%[1,2]。Holden等[3]通过调查研究推测，到2050年近视人口将达到47.58亿（占全球人口总数的49.8%），其中高度近视人口约为9.38亿（占全球人口总数的9.8%）。近视已成为全世界最严重的公共卫生问题之一[4]。

学生-知识点相似性度量，记学生 sp，sq所做的步骤涉及的知识点集合分别为 Ksp，Ksq，则相同的知识点集合可表示为，则学生-题目相似度可表示为：

Vc含量作为衡量柠檬果醋品质的又一重要指标，表明柠檬果醋的保健价值，本文通过紫外分光光度法测量柠檬果醋的Vc含量。由表5可知，柠檬果醋的Vc含量随发酵时间的推移而逐渐降低，但基本保持不变。推断可能是由于外界因素导致Vc含量的降低，如光照、温度等。

初高中在校生的近视调查与分析中发现，青少年正是近视的高发群体，发病率达50%～60%[5]。近视是一个值得高度关注的问题，不仅因为它有很高的患病率，也因为它是视觉不健全的原因，并且增加了黄斑变性、视网膜裂孔、视网膜脱离、白内障、青光眼等疾患的风险。由于在没有矫正的情况下，近视减少远距视力，所以它可能称为职业选择的一个限制性因素。未矫正的近视阻止了个体看清远距离物体的能力。因此，近视已经严重危害了青少年的身心健康，严重影响了青少年的学习和生活[6,7]。我国政府十分重视青少年近视这一民生问题，并提出了使我国青少年近视眼的发病率明显下降的工作目标。我们必须及时发现导致青少年近视的危险因素，并尽快探索有效的防控措施。目前，在阻止或延缓近视进展方面已有大量研究，现将近年来防控近视的研究综述如下。

1 近视的危险因素

1.1 遗传因素近视形成的一个很重要的危险因素是近视家族史，也就是说，遗传因素在决定青少年是否近视的问题中发挥着关键的作用。对近视遗传因素的研究开始于1990年，PAX6基因被发现是对高度近视较为敏感的基因，在近视的发生中扮演了重要角色，该基因位点的多形性严重影响着我国南方高度近视患者[8]。最近研究表明，与高度近视相关的基因还有TGFB1 rs19820和rs4803455基因，其引起近视的途径主要是改变近视患者巩膜的组织结构[9]。另外，40个至少有一个家庭成员为近视患者的三代家庭，发现父母的近视状态确实影响着他们孩子近视的发生和发展，但同时也发现，这个影响是有限的，并非唯一的决定性因素[10]。

1.2 环境因素研究发现，近距离用眼活动，例如：每天阅读或学习时间超过5个小时、看电视时间大于2小时、玩电脑或手机游戏都会使近视发展的风险明显增加，这可能是因为近距离用眼活动时间过长导致巩膜组织受到眼外肌机械压迫的时间过长，以致眼球壁被逐渐拉伸，眼轴拉长，近视度数也就随之逐渐增高[11]。该研究还发现，私立学校的学生与国立学校的学生相比，近视发生率更高，虽然他们在校学习的时间基本是相同的，但私立学校的学生在家中阅读和学习的时间却比国立学校的学生多出很多，而且他们有更大的可能会参加各种课外辅导班或者邀请家教。我国研究者指出其可能原因是眼睛、眼睛相关的神经、脑细胞的新陈代谢多能承受的最大代偿限度在长时间高强度的用眼过程中被超越，从而导致了视网膜的视锥视杆细胞、视神经和大脑枕叶视中枢的成像区的功能低下，损害了正常的视力[12]。近年来，越来越多的国内外学者认识到光照强度与近视发生发展的密切关系，并通过大量动物实验来证实这一观点。小于1 lux的黑暗环境或者1～50 lux的低光照均可不同程度的拉长眼轴，导致近视的发生，相反，1000～2800 lux之间的强光照却延缓了眼轴的伸长，减缓了近视的发生和进一步的发展[13]。也有研究发现，普通的荧光灯与白炽灯和节能灯相比，前者更容易导致近视的发生，这可能与其的频闪和光线强弱不等有关[14]。陈丽[15]在分析导致学龄前儿童近视的主要危险因素的研究中发现，看电视的时间及看电视时与电视的距离对学龄前儿童的视力影响最大，由于电视的推广应用，进一步增加了儿童的用眼负荷，导致学龄前儿童出现视力的异常。有研究发现，青少年的睡眠时间不足、学习压力过大也是导致近视不断发展的危险因素[16]。国内外关于近视的流行病学调查[17]发现，近视与青少年的家庭条件有着不可忽视的关系，而且越是经济发达城市青少年近视的发生率越高。也有研究显示，拥有营养均衡的饮食的青少年，其近视率比以蔬菜为主的青少年近视率低，表明微量元素和维生素的合理摄入可在一定程度上预防近视的发生，相反，高能量低营养的饮食结构可能影响青少年的健康视力[18]。

2.3.4 前列腺素（PG）前列腺素（PG）即一种肽类神经递质，其生物学作用广泛而复杂。PG通过增加人睫状体平滑肌细胞金属蛋白酶的释放，影响组织细胞外基质的形成，降低脉络膜上腔房水引流旁道胶原的含量，参与FDM的调控。外源性前列腺素PGE、PGF2β、Latanoprostacid滴眼、结膜下注射都不影响FDM，但玻璃体腔注射PGF2β可抑制FDM的发展[34]。说明外源性前列腺素PGF2β可能通过视网膜或脉络膜发挥其抑制作用。

从调查结果显示造林密度对西宁市油松纯林的优势树高无显著影响(图2)，其原因主要是由于各造林密度下其内的优势树竞争能力强，在与其他油松竞争过程中，能够获得充足的阳光、水分、养料等，其生长一直处于优势阶段，能够正常生长。查阅相关资料，大多认为林分的优势高主要与树龄及林地所处地域有关。林龄大，所处地域气候条件好的油松林其优势高大，与其他条件无明显关系。

2 近视的防控措施

2.3.3 多巴胺（DA）DA是视网膜的重要神经活性物质，多巴克（DOPAC）是其代谢产物，两者在FDM视网膜中的含量降低率是正常眼的30%左右[33]。视网膜DA系统和视觉经验影响近视的作用非常重要，两者与眼球生长发育的调节密切相关。阿扑吗啡可以无选择性的激活DA受体，其作用到视网膜或视网膜色素上皮（RPE）层来抑制FDM形成的机制是D2受体关系密切。形觉剥夺增加巩膜软骨细胞的增殖活性，RPE可以刺激软骨细胞的生长，这一作用可以被阿扑吗啡所抑制，在无RPE时，其生长抑制作用甚微。

诱捕早春出蛰活动的成虫。可在院内按一定距离投放废笋，一般上午8时～9时投撒，下午1时～2时收集捕杀。幼虫活动性差，爬行缓慢，成虫在清晨也很少飞翔，在其捕食为害时极易扑捉，利用成虫的假死性用网虫扑杀效果也较好。

传统观念认为：矫正不足，也就是欠矫，可以阻止近视的发展。过去的研究在动物模型上证实了，欠矫能够缓解近距离工作的调节紧张状态，从而降低了近视的发展速度。但是，目前大量的临床实验研究却得出了相反的结论：欠矫不仅不能够减缓近视的发展，反而会加重近视的进展速度。欠矫-0.75D[23]的青少年组与完全矫正近视的青少年组相比，近视的发展加快了0.23D。研究也得出了相同的结论[24]。

2.2 光学矫正光学矫正是近视矫治最有效和传统最有效的方法。机理是让物像与远点重合，解决视网膜成像离焦的问题，形成人工的正视眼，从而获得清晰的视力。框架镜或接触镜形式的光学矫正都可以提供清晰的远视觉。两者都有各自的优点，近视患者佩戴框架镜的好处有：对很多病例来说，框架镜更经济；框架镜提供一些保护，特别是PC材料；框架镜易联合其他光学治疗用于管理近视伴有内隐斜和调节障碍；框架镜比接触镜需要更少的调节，因此，调节疲劳和接近老视的患者近点模糊的可能性更小；对于有些类型的散光，框架镜提供了更好的矫正。近视患者佩戴接触镜的好处有：接触镜提供更美的外观；接触镜提供更大的视网膜成像，并且，对于严重近视的患者，视觉效果更好；接触镜减少了重量，视野没有限制，有些框架镜佩戴者经历过框架倾斜诱发的棱镜不平衡等问题；由于某些接触镜可以使整体或部分角膜变平，所以可以在一定程度上减少近视的进展。

2.3 药物治疗眼球的延伸和增大是近视的基本病因，不同于过去的验光配镜和各类矫正屈光不正的眼科手术，药物能够从近视的根本上发挥其治疗效果，而存在于眼内组织的各种生长因子和神经递质在近视药物发挥疗效的过程中起到了关键性的作用。

2.3.2 M胆碱能受体拮抗剂消旋山莨菪碱属于M胆碱能受体拮抗剂类的药物，且抑制唾液分泌和扩瞳等副作用较少，毒性较低。国内在屈光矫正的基础上联合使用0.5%的消旋山莨菪碱滴眼液[32]，对青少年近视进行治疗，通过观察其临床疗效及其安全性，证实使用0.5%的消旋山莨菪碱滴眼液联合配戴矫正眼镜，使用安全、方便，并有效减缓了学生近视的进展。因此，在防控青少年近视进展的联合治疗中，适当的药物治疗可以起到很好的辅助治疗作用。

2.3.1 M受体阻滞剂学者们通过实验发现无论是非选择行的M受体阻滞剂阿托品，还是选择性的M受体阻滞剂哌仑西平都可以对近视的发生和发展产生确切的减缓作用。在临床研究中发现，1%阿托品可以明显延缓青少年近视的进展速度[25]。阿托品是非选择性M受体阻滞剂的代表，具有对各类受体相对一致的亲和力。能够发挥抑制形觉剥夺性近视（form-deprivation myopia,FDM)作用的阿托品，对于由光刺激导致的瞳孔反射以及卡巴胆碱所致的调节功能都不能发挥抑制作用，提示阿托品的抑制属于非调节机制[26]。有人发现视网膜-RPE-脉络膜复合体ERG的c波和静息电位会在受到阿托品的作用后明显降低，提示RPE可以受到阿托品的直接影响[26]。多巴胺（DA）在视网膜中的含量会在阿托品注射到实验动物的玻璃体腔后持续的增加[27]。总之，阿托品是通过多条途径发挥作用的。但是，由于需要长期使用，阿托品的副作用（瞳孔散大、睫状肌麻痹等）以及停药后的“反弹现象”限制了其在临床上的广泛应用。在两年内使用0.5%，0.1%和0.01%低浓度阿托品的近视青少年，其近视的进展速度分别为-0.30± 0.60 D，-0.38±0.60 D，-0.49±0.63 D，而使用1%阿托品的近视组青少年近视的进展速度为-0.28±0.92 D，安慰剂组为-1.20±0.69 D。由此证明，低浓度阿托品也可以部分延缓近视的进展速度[29]。但是，尚需进一步研究探讨的是，低浓度阿托品是否也可以导致近视度数的“反弹现象”。另外，不同于阿托品这一无选择性的M受体阻断剂，哌仑西平（PIR）作为M1受体的选择性阻断剂，明显减少了临床使用中的阿托品副作用。早有研究发现PIR的作用部位不在视网膜，而近期大量的证据证明PIR是在巩膜上发挥作用的。PIR可以抑制巩膜软骨DNA及粘多糖的合成，而且有效剂量的PIR抑制FDM的眼球增长的变化是可逆的，表明PIR调控巩膜代谢、抑制FDM的作用机制是非毒性。研究证明，哌仑西平可以显著延缓近视的进展[31]。

2.1 户外活动临床研究发现，增加户外活动的青少年在一年和两年后近视的发病率分别为8.4%和25.5%，而在这两个临床研究中未增加户外活动的青少年其近视的发病率分别为17.7%和35.2%[19]。对于安阳学生的一项调查研究显示，户外活动有助于预防近视，减慢眼轴的拉长，减缓近视的发生和发展[20]。对我国东北地区学生户外活动与近视发生、发展的研究中，也得出了相似的结论。另外，流行病学研究也证明：户外活动可以减少近视眼的发生[21]。且有研究表明，夏季近视的发展要比其它季节的发展更为缓慢[22]，这很可能是因为光线的保护作用。相关的动物实验证明，明亮的光线能够阻止剥夺性近视的发生和发展。然而，户外活动可以减少近视发生的确切机制目前尚不清楚。有研究提示，视网膜多巴胺（DA）的含量增加以及光谱的成分改变等因素是可能参与的调节机制[7]。

“冰山原则”的特点之一是简约，就是把作品中一切可有可无的东西全部删掉。英国的评论家贝茨曾说：“海明威是一个拿着板斧的人”“他以谁也不曾有过的勇气把英语中附着于文学的乱毛剪了个干净”。也正因如此，他的作品中最明显之处就是他那朴素、简单的文字。《老人与海》的创作利用了更少的文字，表达出更多的内容，读者真实地感受到作者所隐藏的丰富情感和意义深刻的思想主题，让人看到作品中最真实最自然的一面。

此外，血管活性肠肽（VIP）、脑啡肽、一氧化氮（NO）、γ-氨基丁酸（GABA）受体等，都是国内外学者主要研究的近视治疗药物。目前已有在体外培养的多种人类眼部细胞，如PRE，黑色素细胞，成纤维细胞等与近视密切相关[35]。若将培养的人类细胞或组织用于近视的研究，即体外模型，那么新药的研究和筛选就可以在这些模型上进行，必将极大的加速近视相关药物研究的发展。

2.4 减少旁中心离焦国内外大量研究发现，周边视网膜和周边视力在屈光不正的发生和发展中发挥着重要的作用。配戴减少远视旁中心离焦的接触镜，相对于配戴单焦点镜片的近视患者，其近视的进展速率下降了30%[36]。这就表明，通过减少远视旁中心离焦可以减缓近视的进展。

角膜塑形镜目前被业内认为是减少远视旁中心离焦最有效、可靠的产品。角膜塑形镜可以使青少年近视进展速度减缓50%左右[37]，而其控制近视进展的效果与接受治疗的近视患者的近视程度有关。角膜塑形镜可以控制近视的进展，利用的是其逆转几何设计，以及通过镜片对中央角膜的正向压迫以及中周部负压吸引的综合作用，使角膜新生上皮细胞重新分布，导致角膜中央光学区变平，中周部陡峭，入射光线经过反转弧区发生折射，投射在周边视网膜之前[38]。对于那些因角膜曲率太陡或太平坦，近视或散光度数太高而不适合配戴角膜塑形镜的青少年近视患者来说，设计一款能减少远视旁中心离焦的框架近视矫正镜，具有一定的现实意义。目前也有减少旁中心离焦的镜片在我国上市，临床上已经取得了一定的成绩。

2.5 渐进多焦点镜片渐进多焦点镜片与单焦点镜片相比可以明显减缓近视的进展速度[39]，然而，美国的一项多中心前瞻性调查研究却发现，配戴渐进多焦点镜片的青少年与配戴单焦点镜片的青少年之间屈光度值的差异很小，因此，不具有临床意义[40]。同样，最近一项针对严重调节滞后和内隐斜儿童的试验研究也未能发现渐进多焦点镜片的显著优点[41]。其减缓近视进展的有效性和显著性；也有调查研究发现，双焦点的接触镜可以有效减缓近视的进展[42]；另外，最新的一些研究也已证实，双焦点和多焦点软性接触镜可以减缓近视进展约50%[43]。国内外研究发现，一些活性物质参与了近视的发生和发展过程，而且这些活性物质可以被某些因素所调节。也有研究证明，调节幅度的训练可能对控制青少年近视度数的加深有一定的作用。近视患者可以使用视觉训练提高裸眼视力，但近视度数没有表现出降低。视觉训练的程度曾被建议来减少近视的进展率，但还没有研究测验它们的有效性。减少调节反应时间的视觉训练经常用于假性近视的治疗。听觉-生物反馈也曾成功用于假性近视的治疗。

控制近视的进展对于阻止日益增长的近视的发病率至关重要。虽然我们已经探讨出很多种方法控制近视的进展，但这些方法大都旨在减缓近视的进展速度，却不能减少青少年近视的发生。青少年近视的防控仍是我国一个长期而艰巨的任务，尚需大量的创新性研究，最终形成一整套完善的青少年近视防控方案，实现科学预防、个性化矫正和及时干预，有效促进我国青少年的视力健康。

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2017-03-25