“勒马缰”样畸形的病因和手术方法

朱东波，杨国涛

(丹阳市人民医院骨科，江苏 丹阳212300)

“勒马缰”样畸形的病因和手术方法

朱东波，杨国涛

(丹阳市人民医院骨科，江苏 丹阳212300)

目的 探讨胫腓骨骨折切开复位内固定术后所并发的拇趾及其他四趾屈曲畸形的病因及治疗方法。方法2001-2015年胫腓骨骨折术后并发拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，5例单纯拇趾屈曲畸形患者，2例行拇长屈肌腱粘连松解术，2例行拇长屈肌腱切断术，1例行拇长屈肌腱延长术。其余6例多趾屈曲畸形患者，2例行拇长屈肌腱延长术，4例行拇长屈肌腱+趾长屈肌腱延长术。结果 术后随访6～23个月，畸形均有不同程度的矫正，疼痛缓解，步态及着鞋有改善，但屈拇趾力弱影响奔跑，除此外患者未诉有其他失能表现。结论 非典型的单个后深间室的骨筋膜室综合征，临床中很难早期诊断，小腿后方的进行性剧烈疼痛可能是较有价值的线索。出现骨筋膜室高压尽早行减压术，可以减少肌肉缺血性挛缩导致勒马缰畸形的发生。

畸形；拇趾；胫腓骨骨折；筋膜室综合征

“勒马缰”样畸形[1](checkrein deformity)是指小腿下段损伤，尤以胫腓骨远端骨折后出现的拇长屈肌腱系绳样改变，当踝关节背伸时拇趾被迫极度屈曲，而踝关节跖屈时拇趾又能完全伸直，称之可动屈曲畸形，与足部病变或趾间关节及周围病变引起的固定爪形趾畸形不同[2]。其病因有人认为是亚临床型的骨筋膜室综合征导致的缺血性肌挛缩，也有人认为是拇长屈肌腱在骨折处的疤痕化和骨痂的卡压。2001年5月至2015年8月我科共治疗胫腓骨骨折术后并发拇趾及其他四趾屈曲畸形11例，本文回顾性分析11例患者的临床资料，旨在探讨该畸形发生的病因和治疗的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，男性3例，女性8例；年龄19～48岁，平均32.4岁；致伤原因：骑机动车跌伤2例，重物砸伤1例，踢足球跌伤1例，机动车撞伤7例；9例闭合性骨折，2例开放性骨折，均无血管神经损伤。本组除1例开放粉碎性胫腓骨骨折先予支架外固定外，其余术前均予跟骨牵引或石膏托固定5～7 d，待肢体肿胀大致消退后再行手术治疗。早期严密观察防止发生骨筋膜室综合征及判断有无血管神经损伤，对肿胀严重的患者给予甘露醇脱水治疗。腓骨下段骨折的踝关节骨折2例，腓骨骨折均予切开复位钢板螺钉内固定。胫腓骨下段骨折8例，其中7例胫骨行闭合复位交锁髓内钉固定，5例腓骨切开复位钢板固定，2例腓骨行克氏针髓内钉固定。1例开放粉碎性胫腓骨骨折先予支架外固定后改经皮锁定钢板内固定，腓骨多段骨折未行处理。其中1例为Pilon骨折，胫、腓骨骨折均行钢板固定。所有骨折均愈合。有2例闭合胫骨交锁髓内钉固定的年轻患者出现术后当日患肢剧烈疼痛，当时查体未见肢体血运障碍。患者均于术后1～6个月，平均3.5个月出现逐渐加重的拇趾及其他四趾屈曲畸形，平均于术后11～28个月(平均13个月)行矫形手术。

1.2 治疗方法 腰麻下手术，仰卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带。(1)屈肌腱延长术：于内踝后下方做弧形切口，切开皮肤、皮下组织，保护胫后血管神经，分离显露拇长屈肌腱及趾长屈肌腱，“Z”形切开拇长屈肌腱5 cm左右，在完全踝背伸及各趾充分伸直跖趾关节及趾间关节时吻合肌腱断端。此时如合并其余趾的畸形未完全矫正可再延长趾长屈肌腱。术后石膏托保护于踝中立趾伸直位4周，此后拆石膏功能锻炼。(2)拇长屈肌松解术：于骨折愈合后取内固定同时进行，沿腓骨原切口切开，远端延长至腓骨及跟腱之间，取出内植物后，尽量背伸踝、趾，彻底松解拇长屈肌于腓骨之间的粘连及紧张的组织，矫正屈曲畸形。(3)拇长屈肌腱切断术：无需止血带，局麻下极度背伸踝关节及拇趾，可在足底中部内侧扪及紧张呈弓弦状的拇长屈肌腱，以尖刀经皮切断即可。

2 结果

11例患者随访6～23个月，平均18.2个月，7例行肌腱延长术无复发，拇趾屈伸良好，步态恢复正常，拇长屈肌及趾长屈肌肌力5级。2例行松解术患者中有1例部分复发，患者自觉着鞋改善未再要求手术。2例行拇长肌腱切断患者，着鞋及步态均改善，但屈拇趾力弱影响奔跑，除此外患者未诉有其他失能表现。

3 讨论

勒马缰畸形的发病机制已有多位学者[3-9]予以探讨，但对病因及发病机制阐述并不清晰完善。笔者认为应在根据病例的特征予以分组的基础上分别讨论发病机制。勒马缰畸形从本质上看是拇长屈肌有效舒缩长度变短，使其不能进行全程活动。可分为两种：一是“腱固定现象”导致的相对变短，即拇长屈肌与骨折处的骨痂粘连，肌腱在该点与拇趾止点间形成弓弦状，其上肌腹被旷置，仅此点以下的肌腱能参与屈曲活动；二是缺血性肌挛缩及损伤性疤痕挛缩所致的绝对变短。第一种“腱固定现象”多见于踝关节骨折导致的勒马缰畸形中，以拇趾畸形多见。因单纯踝关节骨折，较少引起骨筋膜室综合征，而且多为中低能量的旋转间接暴力引发，软组织损伤较直接暴力轻微，引起广泛严重的肌损伤的可能性小，但若是手术时粗暴操作过度损伤了包绕腓骨的拇长屈肌，形成肌肉疤痕挛缩、或与折端粘连，或没有达到良好的骨折复位产生过多骨痂粘连束缚拇长屈肌及发生医源性的内植物卡压拇长屈肌就会发生勒马缰畸形。本组2例踝关节骨折腓骨钢板固定的病例就因为在复位腓骨骨折的内后侧楔形骨块时过度损伤了拇长屈肌而出现拇趾畸形，取钢板时发现拇长屈肌在折端处形成疤痕并被骨痂粘连卡压。第二种属缺血性肌挛缩导致拇长屈肌挛缩变短。根据对病例资料的分析，勒马缰畸形更容易发生在挤压伤及胫骨骨折行闭合复位交锁髓内钉固定或闭合复位经皮钢板固定的病例，而切开复位钢板固定的病例就少见。拇长屈肌及趾长屈肌均为小腿后方深部肌肉，每个肌肉均有筋膜包裹，尤其拇长屈肌位于最深层，肌腹较大呈双羽状，所以在小腿挤压伤时该鞘内压力较其他鞘内更大，易于导致缺血性坏死。

Tischenko等[10]测量髓内钉治疗胫骨骨折过程中小腿后深骨筋膜室内压力变化的情况，显示在骨折牵引复位及扩髓过程时出现两个压力峰值，如果压力持续升高可引起该间室的骨筋膜室综合征，闭合复位髓内钉固定的患者扩髓产生的骨髓、出血等无法流出伤口而进入后深间室，导致其内压力升高引发了该室的骨筋膜室综合征，拇长屈肌缺血坏死而逐渐挛缩。根据胥少汀等[11]对骨筋膜室综合征病理的研究，发生筋膜室综合征约1个月后坏死的肌肉因纤维化开始挛缩，3～4个月间呈现挛缩畸形。这就能解释该畸形都在伤后1～3个月逐渐发生。切开复位使用钢板固定的患者因为开放手术不存在筋膜室内高压而不易罹患此症。

候振海等[8]发现胫骨骨折髓内钉固定发生勒马缰畸形，而同期行钢板螺钉固定的患者未出现类似并发症。姚晓克等[9]报道的病例中部分因地震埋压导致的勒马缰畸形既无伤后手术及内固定史，损伤当时也未出现明显的急性骨筋膜室综合征，都在受埋压伤后数个月逐渐出现勒马缰样畸形。Feeney等[12]的病例中有1例是因为超长时间的截石位泌尿科手术后，小腿后方肌肉受压出现双侧勒马缰畸形，而其他间室肌肉未见病变。充分说明了单个后深筋膜室发生的非典型骨筋膜室综合征引发的拇长屈肌缺血性挛缩是勒马缰畸形真实的病因[11-12]。张伯勋等[3]治疗4例挤压伤合并勒马缰畸形者，术中探查及病理检查均证实为拇长屈肌缺血性坏死，肌肉坏死区为黄绿色软块，也是有力的证据。当然在一些严重的骨折损伤中，拇长屈肌、趾长屈肌的肌组织被大面积严重损伤而产生大量疤痕及粘连同样可导致该畸形的发生。因为解剖学上，在足底部的Henry结部位，拇长屈肌腱与趾长屈肌腱之间存在腱性连接[13]，因此单纯的拇长屈肌病变不仅会引起拇趾屈曲畸形，还可能同时引起其他4趾不同程度的屈曲畸形。

分析损伤机制后，就可以选择较合理的针对病因病理的治疗方法。对于踝关节骨折并发勒马缰畸形的病例，术前可以检查B超或MRI，排除拇长屈肌缺血性肌挛缩后，可以在取内固定的同时将拇长屈肌腱与腓骨折端骨痂及后踝之间的粘连彻底松解，松解的范围要从后踝向近端超越骨折端，将肌腹完全松解并切除疤痕组织，使被动屈伸踝趾关节时，拇长屈肌能全程活动。术后要及时功能锻炼防止再次粘连。本组1例踝关节腓骨骨折的病例经过以上处理，拇趾畸形即刻全部纠正，拇趾获得了全程活动范围。如果松解没有明显效果，则可能合并了缺血性挛缩，要考虑行肌腱延长术。本组1例踝关节腓骨骨折的病例，取完腓骨钢板松解拇长屈肌时，肌肉僵硬非常紧张，虽然沿腓骨将其分离松解但没能矫正拇趾畸形，再附加拇长屈肌延长术才矫正了屈拇畸形。

胫骨骨折并发的勒马缰畸形多数是缺血挛缩所致，如果行大范围的松解及切除疤痕组织，既不恰当也难以达到效果，多位学者[3-5，8-9，14-15]均认为松解无效必须行肌腱延长术，有争议的是在踝部手术还是在中足手术。Lee等[16]认为在中足手术术野简单，软组织自由，切口小不易损伤血管神经。笔者在踝部进行肌腱延长手术，尚未开展在中足部手术，拟在以后的工作中比较这两者的优劣。因为拇长屈肌腱与趾长屈肌腱之间存在腱性连接，所以对于拇趾及其他趾同时畸形的患者，有时延长拇长屈肌即能同时矫正所有各趾屈曲畸形。有时多趾屈曲畸形是拇长屈肌及趾长屈肌共同挛缩所致，此时需先延长拇长屈肌然后延长趾长屈肌。还需要探讨的是对一些拇趾屈曲严重时间较长的患者，趾间关节的跖侧关节囊挛缩，虽延长了拇长屈肌腱仍不能使趾间关节完全伸直，笔者2例尝试切断趾间关节背侧的拇长伸肌腱，将肌腱远端向远侧牵开，用尖刃克氏针穿过关节间隙，行跖侧关节囊松解，然后背伸趾间关节矫正趾间关节屈曲畸形，紧缩缝合拇长伸肌腱，拇趾达到了完全伸直，并用克氏针固定趾间关节于伸直位4周，2例效果均满意。非典型的单个后深间室的骨筋膜室综合征，临床中很难早期诊断，小腿后方的进行性剧烈疼痛可能是较有价值的线索。所以对高风险的患者要注意避免长时间小腿后方受压，如仰卧位、小腿后方垫枕等，宜患侧在上的侧卧位，注意敷料外固定等不宜紧，适当给予脱水退肿药物。如果出现异常的剧痛，拇趾主动活动障碍且被动屈伸时疼痛加重，如有条件可测筋膜室压力，出现骨筋膜室高压尽早行减压术，可以减少肌肉缺血性挛缩导致勒马缰畸形的发生。

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R683.42

B

1003—6350（2017）02—0309—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.047

2016-05-05)

朱东波。E-mail：zdb711010@163.com