慢性心力衰竭心肾阳虚证的研究概况※

张晓嫣 孙怡春 徐 馨

(上海市长宁区天山中医医院内科，上海 200051)

慢性心力衰竭心肾阳虚证的研究概况※

张晓嫣 孙怡春△徐 馨

(上海市长宁区天山中医医院内科，上海 200051)

慢性心力衰竭是目前临床上一大难治之症。中医学认为，慢性心力衰竭的病机发展过程为：心气虚—心阳虚—心肾阳虚，心肾阳虚则为疾病的重笃阶段。我们查阅中医古代文献及现代医学研究对心肾阳虚型慢性心力衰竭的论述，总结整理中西医对于心肾阳虚型慢性心力衰竭的研究概况。

慢性病；心力衰竭；中医药疗法；综述

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是临床的一个综合征，患者由于心脏结构或功能异常，导致典型的临床症状(如呼吸困难、踝部水肿、乏力)和体征(如颈静脉压增高、肺部啰音和心尖搏动移位)[1]。心力衰竭是多种心血管疾病的严重阶段，更是多数心血管疾病的最终归宿，其发病率高，患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿[2]。根据我国50家医院的住院病例调查研究，因CHF住院的几率占同期心血管疾病的20%，病死率高达40%[3]。且随着人口老龄化，心力衰竭患者呈现出疾病严重程度逐渐加重、多病因比例升高和以高血压、冠心病和糖尿病为老年患者CHF常见病因的特点[4]。

中医古代文献中无“心力衰竭”病名，根据其不同的临床表现将其归属于“心痹”“心水”“水肿”“怔忡”“心悸”等范畴[5]。《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”近年来对心力衰竭的认识达成共识，认为其病机复杂，病性为本虚标实、虚实夹杂。虚主要责之气虚、阳虚；实主要指血瘀水停等。病位在心，病变与肺、脾、肝、肾密切相关[6]。中医学认为，心气亏虚是CHF发病的始动因素，随着疾病的发展，进一步发展为心阳虚，因心阳式微，不能藏归、温养于肾，以致肾不制水，寒水泛滥，于是肿、喘、悸三证并见而发展至心肾阳虚阶段[7-8]。在CHF的发展过程及诸多证候中，心肾阳虚证为CHF的重笃阶段，也是CHF发展到晚期的重要证候，是疾病的必然归宿[9]。

1 传统中医对CHF心肾阳虚证的认识

证候特点：心悸怔忡，胸闷气喘，神疲乏力，肢体水肿，畏寒肢冷，小便不利，腰膝痠软，唇甲青紫，舌淡或胖，脉涩、沉或结代。病因病机分析：《伤寒治例》曰：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”《类证治裁》曰：“阳统于阴，心本于肾，上下不安者由乎下，心气虚者因乎精，此精气互根，君相相资之理。”中医学认为，心阳属火，能温煦、推动血行；肾中阳气，能温煦气化水液，为人身阳气之根本。心肾阳气虚衰，而致温运无力，血行不畅，水湿内停，从而影响心脏及其他脏器的生理功能，最终引发心力衰竭。CHF虽以心气虚为发病基础，且过程中兼有血瘀、痰湿、水饮等，但日久必伤心阳。心本乎肾，心气根于肾气，心肾相交，水火既济，心气阳衰，温煦无力，则肾阳虚衰，加之“久病伤肾”，致使命门虚衰。证候分析：心肾失煦，一则肾阳不振，气化无权，水湿内停，泛溢肌肤，则肢体水肿、小便不利、腰膝痠冷；二则水气凌心，鼓动乏力，则见心悸怔忡、胸闷气喘。阳虚阴盛，致运化无力，血行不畅，则见唇甲青紫、舌质淡；而畏寒肢冷、神疲乏力、苔白、脉沉或结代皆为阳虚阴盛，形体失煦，温运无力，功能衰退之象[10]。

2 CHF心肾阳虚证的心肌能量代谢重构研究

心脏作为人体的动力来源，心肌细胞必须不断再合成三磷酸腺苷(ATP)以维持正常的泵血功能和舒缩功能。在含氧量正常的情况下，心脏所产生的>95%的ATP来源于线粒体氧化磷酸化，其余5%主要来源于糖酵解和极少量来源于三羧酸循环。CHF过程中往往伴随着心肌基底物利用和能量代谢的改变，主要包括高能磷酸盐含量的减少、线粒体功能紊乱及葡萄糖利用的增加，这些变化最终导致ATP缺乏和收缩功能受损，同时也会影响CHF的进程[11]。舒华等[12]通过大量文献总结研究，中药通过调控心肌能量代谢治疗CHF，其药物大多以单味或复方提取物为多，功效以益气温阳为主，主要从调节脂质和糖代谢、保护线粒体、提高ATP酶活性及影响心肌能量代谢信号调控通路4个方面进行研究，对心肌能量代谢均有一定程度的改善。戎靖枫等[13]研究表明，益气温阳方可提高心力衰竭大鼠心肌能量代谢产物ATP含量，减少一磷酸腺苷(AMP)、二磷酸腺苷(ADP)的含量，调节心肌能量代谢紊乱。

3 CHF心肾阳虚证与肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)

近代研究表明，在CHF发展过程中，循环激素起着重要作用，其中尤以RAAS系统为重[14]。CHF初始阶段可发现心室舒张末期压和心房内压的增高，促使心房钠尿肽(ANP)合成及分泌，但通过扩血管、利尿等作用对CHF产生代偿作用，故此时RAAS指标正常。随着CHF疾病进展，心输出量减少及交感神经系统激活，使肾小球旁器分泌肾素增加，同时激活RAAS，引起血管收缩和水钠潴留，加重心脏前、后负荷，加重肺、体循环淤血，而使CHF恶化。在研究CHF心气虚与RAAS激活程度及纤溶酶原激活物抑制剂活性相关性的动物实验中，证实在发生CHF时随着心气虚的加重，RAAS的激活逐渐明显，RAAS的激活对CHF心气虚加重起重要作用[15]。上海曙光医院一项对于充血性心力衰竭循环激素的研究，结果显示心肾同病组ANP、RAAS指标均明显升高，且后者与心气虚组比较差异有统计学意义(P<0.01)，提示RAAS的显著激活标志着CHF患者进入心肾同病阶段[16]。

4 CHF心肾阳虚证的客观化指标

近年来，随着中医对CHF辨证的不断深入研究，多项研究表明，临床上某些客观化指标与CHF心肾阳虚证存在相关性。

4.1 生物学标志物 徐燕等[17]通过对CHF心肾阳虚患者和非心肾阳虚患者的下丘脑—垂体—靶腺的研究，发现心肾阳虚组促甲状腺素(TSH)水平显著增高，肾功能明显受损，血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、脑钠肽(BNP)含量明显增高。朱贤惠[18]对纳入的急性心力衰竭心肾阳虚证患者随访2年后发现，血清胱抑素(CysC)水平在死亡组与未死亡组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明CysC水平可以作为评估心力衰竭心肾阳虚证患者2年生存率的重要生物学标志物。张蕾等[19]对300例CHF患者不同证型与N端B型脑钠肽(NT-proBNP)关系的研究结果显示，心肾阳虚证组NT-proBNP为(5 396.69±5 026.4)pg/mL，随着NT-proBNP水平增加，中医证型依次为：心肺气虚<气阴两亏<心肾阳虚<气虚血瘀<阳虚水泛。且NT-proBNP水平的变化，提示CHF的病情严重程度的增加。

4.2 心功能分级(NYHA) 段文慧等[20]的研究显示，心功能Ⅳ级的患者以心肾阳虚、血瘀水停证为主。尹学凤[21]对CHF不同证型与NYHA心功能分级之间关系的研究提示，不同证型与NYHA分级分布之间存在统计学意义(P<0.01)，气虚血瘀证与痰饮阻肺证患者心功能多为Ⅲ级，比较差异无统计学意义(P>0.05)。阳虚水泛证患者多为心功能Ⅳ级，与气虚血瘀证组比较有统计学意义(P<0.05)。

4.3 左室射血分数(LVEF) LVEF是反应心室收缩功能的主要指标。赵金龙等[22-23]研究发现，LVEF与CHF的中医证型间存在负相关性(r=-0.679，P<0.001)，LVEF按照心气虚→气虚血瘀→心肾阳虚逐级递减。

5 CHF心肾阳虚证的现代中医治疗

中医学认为，心肾阳虚者，温阳为要法，阳气升，助气化，气化调达，则病理因素自除。现代中医对于CHF心肾阳虚证的治疗多采用中西医结合治疗方法，在西医的基础治疗上加上具有温阳益气的中药汤剂或中成药。临床研究表明，中西医结合治疗CHF心肾阳虚证的疗效优于单纯西药治疗，且安全性良好。顾君等[24]将45例CHF患者随机分为2组，对照组23例予常规西医，即利尿剂(呋塞米)、硝酸酯类(单硝酸异山梨醇酯)、β受体阻滞剂(美托洛尔)及强心剂(地高辛)，根据具体情况调整用药剂量。治疗组22例在常规西医治疗的基础上加用鹿角方，药物组成：鹿角片9 g，补骨脂9 g，淫羊藿9 g，茯苓15 g，山茱萸9 g，女贞子9 g，沉香9 g，当归9 g。每日1剂，浓煎至100 mL，分2次温服。随访1个月。结果：治疗组总有效率81.82%，对照组总有效率52.17%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组降低BNP、肾素(PRA)、血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)，提高肌酐清除率(Ccr)，改善左室射血分数(LVEF)方面均优于对照组(P<0.05)。林思炜等[25]用真武汤加减治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭50例，治疗12周后总有效率82%。

6 CHF心肾阳虚证治疗的名医经验

陈伯钧教授认为心气虚是CHF发病的根本原因，临床上治疗以八纲辨证与脏腑辨证相结合。对于CHF心气不足、阳虚水泛证，选方四逆汤合真武汤以温补心阳、利水救逆[26]。四逆汤和真武汤均出自《伤寒论》，四逆汤功效回阳救逆，可治疗心肾阳衰厥证。真武汤功效温阳利水，一治太阳病汗后阳虚，二治少阴病阳虚水泛[27]。周华教授应用心肾同治法治疗CHF，以鹿角胶、红花、党参、黄芪、肉苁蓉、淫羊藿、女贞子、桂枝、炙甘草组方。方中肉苁蓉、淫羊藿温肾壮阳，以固心阳之本；鹿角胶、桂枝温心阳以振胸阳，益火消阴；桂枝、红花、党参、黄芪助血气通畅，贯通上下；甘草培补中焦，调和诸药。全方用药以治疗心肾为主，兼顾脾胃，并以痰瘀相关理论为指导，以温阳法为大法，辅以益气、强心、利水等法[28]。郭美珠等[29]对于严世芸教授治疗CHF用药聚类分析的研究，总结出治疗CHF以益气温阳为第一要务。

小结近年来，随着中医学对CHF的深入研究，根据其病机的发展特点可分为3个阶段，即心气虚—心阳虚—心肾阳虚。心气虚是病理基础，心阳虚是疾病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重症阶段[9]。对于心肾阳虚证CHF的病理生理基础研究，从早期的血液动力学，到后期的神经内分泌，发展到现在的心肌能量代谢方面。中医药通过辨证论治，对于心肾阳虚证CHF的治疗，临床疗效显著，除了根据辨证论治的经方验方外，也有不少学者从心肾综合征、心肾相交的理论出发，提出交通心肾的治疗原则[30]，百家争鸣，但是缺乏多中心、大样本的临床调查。其次，虽然大量研究显示微观指标与证型间存在非线性关系，但目前暂无可作为心肾阳虚证诊断的金标准。因此，对于心肾阳虚证CHF的研究还有很多值得挖掘的方面，探索中医学与现代医学结合治疗的最佳之路还是一个漫长的过程。

[1] 胡申江.2012欧洲心脏学会《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》简介[J].心脑血管病防治，2012，12(6)：435-437.

[2] 金玫，邓扬扬.“上工治未病”对心衰防治的指导意义[J].北京中医药，2008，27(6)：406-407.

[3] 钱俊峰，姜红，葛均波.我国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状[J].中国临床医学，2009,16(5)：700-703.

[4] 邢作英，王永霞，朱明军.慢性心力衰竭流行病学研究现状及其病因[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012,26(10)：937-938.

[5] 吴伟，刘勇，赵英强.心衰作为心力衰竭的中医病名探究[J].中医杂志，2013，54(10)：891-892.

[6] 曲凤，田盈.浅述心力衰竭的病因病机[J].河南中医，2014，34(4)：629-631.

[7] 李甜，赵英强.从《黄帝内经》谈心衰病机[J].河南中医，2013，33(7)：11.

[8] 李晓娜，徐厚谦.心力衰竭病机探讨[J].光明中医，2009，24(4)：637-638.

[9] 黄敏华，徐燕，姚晨增，等.慢性心力衰竭心气虚、心阳虚、心肾阳虚3个不同病程阶段中药干预临床研究[J].辽宁中医杂志，2014，41(6)：1095-1098.

[10] 王忆勤.中医诊断学[M].北京：高等教育出版社，2012:132.

[11] 倪晶宇，李澜，李敏，等.慢性心力衰竭与能量代谢重构关系的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2017，33(5)：474-477.

[12] 舒华，陈新宇.中药干预慢性心力衰竭心肌能量代谢治疗进展[J].中国老年学杂志，2017，37(3)：742-744.

[13] 戎靖枫，周华，郭蔚，等.益气温阳方对心力衰竭大鼠心脏血流动力学及心肌能量代谢的影响[J].上海中医药大学学报，2012，26(5)：81-84.

[14] 朱凌徟，周京敏.肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制剂的作用机制[J].上海医药，2013,35(17)：3-5.

[15] 吴齐雁，胡小萍，李德新，等.心气虚证大鼠循环肾素血管紧张素系统激活与血浆纤溶酶原激活物抑制剂活性变化的实验研究[J].中国中西医结合杂志，2001,21(5)：367-369.

[16] 蒋梅先，彭鹏，唐静芬，等.“心肾同病”等病机与充血性心力衰竭循环激素的关系[J].2000，14(1)：27-29.

[17] 徐燕，阮小芬，金涛，等.慢性心力衰竭患者心肾阳虚本质初探[J].上海中医药大学学报，2007，21(4)：45-46.

[18] 朱贤惠.急性心力衰竭心肾阳虚证生物学标志物与预后相关性研究[J].新中医，2015,47(10)：21-23.

[19] 张蕾，董耀荣，吴美平.慢性心力衰竭中医证型与NT-proBNP及心功能指标的相关性分析[J].辽宁中医杂志，2012,39(11)：2211-2212.

[20] 段文慧，郑思道，苗阳,等.慢性心力衰竭中医证型与心功能关系探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(5)：511-513.

[21] 尹学凤，袁春霞.慢性心力衰竭中医证型与BNP、NYHA心功能分级的相关性研究[J].光明中医，2012，27(2)：255-256.

[22] 赵金龙，李大锋，管益国,等.慢性心力衰竭中医证型与相关客观指标关系的对照研究[J].中华中医药学刊，2013，31(10)：2159-2162.

[23] 赵金龙，李大锋，管益国,等.慢性心力衰竭患者左室射血分数与中医证型关系的研究[J].现代中西医结合杂志，2011，20(31)：3912-3913,3916.

[24] 顾君，薛金贵，王肖龙,等.鹿角方治疗慢性心力衰竭合并肾功能不全(心肾阳虚证)的临床疗效[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015，13(2)：163-166.

[25] 林思炜，梁北南，陈丽霞.真武汤加减治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭50例[J].实用医学杂志，2016，32(1)：140-142.

[26] 唐咏，陈伯钧，曾靖，等.陈伯钧教授中医药治疗慢性心力衰竭临床经验分析[J].重庆医学，2016，45(9)：1284-1285.

[27] 马洪艳，唐农.真武汤治疗慢性心衰属阳虚水泛机理浅析[J].中医临床研究，2009，(24)：72-73.

[28] 封周.周华应用心肾同治法治疗慢性心力衰竭经验[J].上海中医药杂志，2015，49(3)：22-23.

[29] 郭美珠，黄国毅，严骅.严世芸教授治疗慢性心力衰竭用药聚类分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016,14(22)：2710-2713.

[30] 曹景琳，林阳，仇琪.心肾综合征心肾相交理论的探讨与辨析[J].环球中医药，2016，9(12)：1473-1475.

R541;R541.610.5

A

1002-2619(2017)09-1422-04

2017-05-10)

(本文编辑:董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.036

※ 项目来源：2016年度上海市长宁区医疗卫生科研专项课题(编号：CNKW2016Y14)

△ 通讯作者：上海市长宁区天山中医医院内科，上海 200051

张晓嫣(1985—)，女，主治医师，硕士。研究方向：中医内科心血管。