中医药在辅助生殖技术中的应用研究进展※

薛淼淼 杜丽荣

(河北省计划生育科学技术研究院中医科，河北 石家庄 050000)

中医药在辅助生殖技术中的应用研究进展※

薛淼淼 杜丽荣△

(河北省计划生育科学技术研究院中医科，河北 石家庄 050000)

回顾中医药治疗不孕症及其在辅助生殖技术中应用的历史与现状，分析成效与不足，结合目前患者的体质特点，通过健脾疏肝补肾法调理患者身体的整体状态，减轻及预防患者在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前后不良反应的出现，提高胚胎的质量及子宫内膜对胚胎容受性，达到提高辅助生殖技术的妊娠率、优生优育的目的。

生殖技术,辅助；中医药疗法；综述

近年来不孕不育发病率越来越高，世界范围内不孕不育率高达15%～20%[1]。辅助生殖技术(ART)应运而生，包括人工授精(AI)和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技术两大类。自1978年第1个试管婴儿诞生,ART成为医学助孕的重要组成部分，为无数的不孕症患者带来了福音,并已被广泛应用。据报道，目前体外受精的成功率在30%～40%左右[2],但卵巢反应低下、子宫内膜容受性差等因素仍是影响妊娠率的重要因素。中医药有关不孕不育的治疗源远流长，经验丰富，如何发挥传统中医药的优势配合现代辅助生殖技术进一步提高妊娠率是目前研究的热点。

1 中医药治疗不孕不育历史悠久

中医药治疗不孕不育的历史可以追溯到公元前11世纪。早在《内经》正式提出了不孕的病名。《素问·骨空论》曰“督脉者……此生病……其女子不孕”，督脉为阳脉之海,其经出于胞中,循行起于小腹内,又贯脊属肾,能维系一身之阳气,故督脉有病,则易致肾阳亏损,宫寒不孕。这是中医古籍中最早提出不孕症的病机理论,后世医家在此基础上不断发展,总结和完善了不孕症的病机学说。《妇科玉尺·求嗣》曰：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”这些认识不仅为后世胎孕理论的形成奠定了基础,同时也为后世探讨不孕的病机产生了巨大影响。

龚德恩[3]根据月经产生的机制，运用以中医药为主结合西医的激素理论，辨证施治，调整肾气、冲任、天癸的功能，应用于月经周期的不同阶段形成了中药人工周期疗法恢复正常月经周期。夏桂成[4]根据月经周期生理病理特点，运用奇数律探究女性生殖发展规律，将月经周期划分为4个时期，即行经期、经后期、经间期、经前期，又将行经期分为初、中、末期，从生理、病理到治疗特点对每期的特点及转化进行了详细论述，使调周法深化，也为后来中医药运用于辅助生殖技术，协助其提高成功率奠定了基础。

2 中医药在ART中的应用历史与现状

人工授精的方法与中医药相结合治疗不孕症起始于20世纪70年代,实践发现较之单纯用中药或西药有较好的疗效。70年代末试管婴儿的诞生是生殖医学界的一次革新,体外培养及卵细胞浆内单精子注射技术和胚胎移植前基因诊断使辅助生殖技术更趋完善，使该技术成功率不断攀升,随之而来的中医药应用的发展也紧跟时代的步伐日新月异。众所周知，目前ART面临子宫内膜容受性差、卵巢反应低下、获卵数少等瓶颈。中医师也与时俱进在配合ART的各个环节总结出了很多的辨证思路。

2.1 中医药在改善子宫内膜容受性方面的应用 良好的子宫内膜容受性为胚胎着床及成功妊娠提供了肥沃的土壤，但是研究普遍认为子宫内膜容受性不足导致着床失败约占2/3[5]。因此，提高内膜容受性是提高妊娠率的关键。内膜容受性是一个综合的指标，西医主要通过增长子宫内膜厚度、丰富子宫内膜血供来改善子宫内膜容受性，手段主要通过补充雌激素、孕酮，使用抗凝药物来实现。临床实践表明，中医药对改善内膜容受性有很好的作用。目前主要是中药治疗和针刺治疗2种方式。治法以补肾活血、温肾健脾、益气养血、补肾调周续贯治疗等，但补肾是公认的治疗大法。

2.1.1 补肾益气活血法 肾精亏虚、阴虚内热、肾气亏损、七情内伤等，均可致胞宫胞脉血液流通不畅，降低子宫内膜容受性。连方等[6]研究认为参芪寿胎丸(药物组成：桑寄生、菟丝子、杜仲、续断、党参、黄芪、白芍、白术、黄芩、香附、甘草)可补肾益气，理气活血调冲，调节子宫内膜血流及子宫动脉血流情况以增加子宫血流灌注,进而提高内膜容受性，增加成功率。章勤教授则依据女性月经周期中的阴阳消长规律从整体上调节肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴，以补肾活血为大法，佐以调畅情志来提高妊娠率[7]。张明敏等[8]对26例多次助孕技术失败患者用补肾益气活血汤(药物组成：丹参、黄芪、川芎、当归、桑寄生)治疗，改善子宫内膜厚度的同时增强了内膜容受性，达到了改良“土壤”的目的。魏绍斌常用寿胎薏苡方加减(药物组成：菟丝子、桑寄生、续断、赤小豆、荷叶、黄芪、薏苡仁、覆盆子、鸡血藤、南沙参、巴戟天、扁豆、香附)补肾活血兼祛痰或三子参芪加减方(药物组成：菟丝子、续断、黄芪、沙参、香附、桑椹、覆盆子、黄精等)补肾益气，养血活血提高内膜容受性[9]。

2.1.2 益肾健脾法 陈瑾等[10]采用寿胎丸为基础的补肾健脾活血中药能够改善控制性超排卵小鼠种植窗期子宫内膜的容受性。王肖等[11]以“益肾健脾，暖巢增液”为治则，在IVF-ET治疗周期应用护卵汤(药物组成：生地黄、熟地、石斛、山药、沙参、桑椹、莲子、菟丝子、莲子心、月季花、覆盆子、三七花、甘草)可明显改善患者肾虚症状，提高获卵数、优质卵率、受精率及优质胚胎率，改善卵子及胚胎质量，最终提高临床妊娠率及活产率。尤昭玲从脾肾分期论治，以胚胎着床为界，分着床期和孕期，根据不同时期的特点调治。着床期以健脾为先，辅以补肾，使后天之气血速生以托胎、摄胎，从而提高妊娠率[12]。

2.1.3 针刺法 陈雪梅[13]通过应用经阴道超声观察针刺疗法结合ART所治疗的不孕症患者在人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日其子宫内膜的厚度、形态及子宫内膜下螺旋动脉的血流指数，并观察其与妊娠的关系，发现针刺疗法可以提高子宫内膜容受性。钟秀芳等[14]针对体外受精-冻胚移植周期患者诸多肾气虚的临床表现，采用经皮穴位电刺激(TEAS)治疗的方法，选取穴位为肾俞、三阴交、子宫、天枢，观察发现TEAS能改善IVF肾气虚型患者的中医临床症状及体征，增加子宫内膜厚度，降低子宫内膜血流参数搏动指数、阻力指数，进而提高患者的子宫内膜容受性，改善临床妊娠结局。邢玉等[15]通过针药结合治疗卵泡发育不良，探索针药结合促进卵泡发育、提高子宫内膜容受性的优势，结论表明针灸配合补肾调周方药可促进卵泡发育，并改善患者肾气虚证候，提高子宫内膜容受性。

2.1.4 补肾调周法 何军琴等[16]运用中医调经序贯周期法，根据月经期、经后期、排卵期、经前期不同阶段的生理特点辨证施治，把握卵泡发育的状态，借助B超技术并结合不同阶段的生理变化特点适时地调整用药，引导控制周期，促进卵泡发育，改善子宫内膜血流，提升子宫内膜容受性。周璐等[17]采用补肾活血调周法，根据女生生理周期特点，经期活血化瘀，经后期养血活血，经间期补肾阴滋肝血，经前期温补肾阳，4期各有侧重，研究证明补肾活血调周法可有效改善内膜容受性，提高胚胎着床率。杨维等[18]观察滋肾调周法对反复IVF-ET失败患者子宫内膜容受性的影响，经后期服用温肾养血颗粒(药物组成：女贞子、覆盆子、木香、生蒲黄、鸡血藤、肉苁蓉、牛膝等)，滋补肝肾之阴，黄体期服用培育颗粒(药物组成：菟丝子、续断、椿根皮、升麻、熟地黄、太子参等)，补脾益肾，收涩固冲，发现其可改善反复IVF-ET失败患者的中医证候及子宫内膜容受性,提高临床妊娠率。

2.2 中医药在改善卵巢功能方面的应用 随着二孩政策的放开，越来越多的高龄妇女求助于ART助孕，但是随着年龄增加，内膜容受性及卵巢储备功能下降，高龄患者往往内膜与卵泡发育分离、不同步，内膜血供不佳，月经周期缩短，经量减少甚至闭经，基础窦卵泡数减少等问题而影响成功率。

早在《黄帝内经》中指出,人类的生殖功能在于肾气充盛、天癸分泌,注于冲任,冲任盛通,男女生殖之精才能成熟。男精溢泻，女经调畅，阴阳和合，两精相搏，始能妊娠。而到了“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭,地道不通,故形坏而无子”。由此可知，35岁开始肾气渐衰，40岁以上所藏之精不足,生殖功能呈现衰退之兆。《傅青主女科·调经篇》中提及“年未老经水短”的诊治规律，其发病责之心、肝、脾、肾,需“散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”，为治疗卵巢早衰提供思路。现代很多学者也在此基础上进行了深入研究。

谈勇[19]研究在IVF-ET前先用补肾调周的方法调整月经周期的节律，再进行取卵移植，与直接行IVF-ET相比较，获卵率增加1倍。陈学奇等[20]认为治疗从补先天、养后天、养心宁神、疏肝理气、活血通络、调和阴阳为原则入手，并且要关注气血之间、肝脾之间、脾肾之间以及肾阴肾阳之间的平衡，把握好理气活血与补益之间的关系。连方在人工替代周期的基础上加用中药调理月经周期，于月经前半期用二至天癸方加减(药物组成:女贞子、枸杞子、墨旱莲、当归、菟丝子、白芍、川芎、甘草等)以补肾精，养气血，从而促进卵泡发育；月经后半期用二仙调经方加减(药物组成:仙茅、淫羊藿、续断、杜仲、川芎、当归、甘草等)以调冲任，补肾助阳，激发阳气，使阴阳转化，恢复肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的正常运行，并在此基础上因人而异，随证加减，效果显著[21]。肖承悰提出肾虚为卵巢早衰病之根源，血虚为病之基础，冲脉虚衰为病之关键，治疗以化裁古方五子衍宗丸而成的七子益肾理冲汤(药物组成：女贞子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、沙苑子、香附、桑椹等)加减，益肾养肝、调理冲脉而取效[22]。孔素平等[23]观察补肾疏肝针刺法对卵巢早衰(POF)模型大鼠性激素的调节作用，研究得出此法提高了POF大鼠血清雌二醇(E2)的含量，降低了卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)的含量，改善了卵巢早衰大鼠生殖内分泌环境，但其作用途径还有待于进一步探讨。江晓婧[24]认为卵巢早衰起于脾胃功能的衰退，并累积心、肝、肾，终致卵巢早衰，因此治疗以健脾为主，培其中土生发之性，涵育五脏六腑，才能使脏腑气血阴阳协调平衡，从而改善卵巢早衰的症状。滕秀香等[25]研究观察了健脾补肾活血方(药物组成：太子参、菟丝子、熟地黄、炒白术、茯苓、蛇床子、女贞子、墨旱莲、杜仲、黄精、红花、当归)对POF患者中医证候、内分泌的影响，结果表明健脾补肾活血方对卵巢早衰有明显治疗作用。对于子宫、内膜或输卵管、卵巢存在病灶的患者，治疗之首要调理气血以改善卵巢功能，恢复宫内环境，增加子宫内膜的容受性，改良或提高“土壤”质量，达到“肥沃土壤，去除杂草”的目的。

3 健脾补肾疏肝法在IVF-ET中的的应用

IVF-ET患者病情复杂，病程较长，甚或多次移植失败以及超促排卵短期内多个卵泡的快速发育，使天癸大量泌至，易耗损肾精。而肾精亏损能严重影响胞宫功能，一方面使子宫内膜缺乏营养物质基础的提供，另一方面严重影响了肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能的协调平衡，导致子宫内膜容受性低下，胚胎种植失败。肾为先天之本，主生殖，肾功能的强弱与受孕关系密切，补肾是固本的关键。补肾需先健脾，因肾所藏先天之精及其化生的元气，赖脾气所化生后天之精的不断充养和培育，方能充盛。如《傅青主女科》中“脾为后天，肾为先天;脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遂生也”。因此，若要肾精充足，先要脾胃健旺。

脾为后天之本，气血生化之源，其运化水谷精微内养五脏，外濡肌腠，但是由于现代人们饮食不节律，恣食辛冷刺激、肥甘厚味，加之在ART治疗期间服用大量的激素药物，或一些寒凉的汤药，导致脾胃损伤，以至于气血生化无源，而妇人以血为本，脾虚运化失职，月经不规律，卵泡发育差，内膜薄，受孕率下降，且脏腑之间的盛衰是相互关联的，患者的整体身体素质也会受到影响，出现头晕、心慌、气短、腰痠、烦躁易怒、大便溏薄等症状。

IVF-ET的常规流程为控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植。在自然的月经周期中一般只有一个优势卵泡发育成熟并排出，而在IVF促排卵阶段即卵泡募集期，目的就是在一个月经周期中能募集到多个卵泡，并使募集到的多个卵泡在短时间内迅速发育成熟，这就需要先天肾精充实才能满足它的需要。尤昭玲教授认为，“卵泡的发育，在短时间内的快速胀大，特别是排卵前卵泡的生长极为迅速，需要后天脾胃健运，能运化大量精微物质使卵泡液在短时间内增多，从而使卵泡的生长速度正常与形态饱满。此时除了填补肾精，尚需健运脾胃，助卵泡发育”[26]。如果患者脾胃功能健运则能适应于这一过程，临床观察中大多患者脾胃虚弱，若是高龄(>35岁)产妇,阳明已开始衰退，相对于这一过程更显不足，故此时加大健脾药物，以后天之力助先天之精发育成长。且除了药物，饮食方面也是关键。何晶等[27]论述五脏有病，要先顾脾，首先从改善平时的饮食习惯着手，方可养脾胃。

在健脾补肾固本的基础上，还要疏肝理气，肝气郁滞是引起受孕率低的重要原因之一。在IVF-ET中，患者多反复经历失败的痛苦和压力，易出现焦虑和抑郁，多情志不畅，肝气不舒，气滞血瘀，而且取卵、移植等手术操作，易造成瘀血留滞胞宫、冲任，使胞脉阻滞不通，胞宫营养不足，冲任失调，胚胎种植失败或流产。故在治疗中佐以疏肝的药物，促使气血充盈，气机条畅。综上，健脾、补肾辅以疏肝法对IVF-ET患者起到改善作用。

赵柯等[28]将39例行IVF-ET移植失败的患者和因子宫内膜薄而取消移植的患者作为研究对象，补肾填精调轴、疏肝活血益脾进行治疗，记录并观察治疗前后患者移植周期排卵日子宫内膜形态类型、种植日子宫内膜厚度以及子宫内膜血流灌注类型的改善情况。提示治疗后优于治疗前，可以有效提高临床妊娠率。

4 孕后重保胎

近年来，胚胎停育在计划生育门诊多见，很多患者甚至经历反复胚胎停育的痛苦。胚胎停育严重威胁妇女身心健康，因此降低其发病率已成为妇幼保健和优生优育工程的首要目标。尤其移植后除了黄体支持，则更需要及时加强健脾益气固胎，从而提高子宫内膜容受性，增强内膜摄胎、纳胎的能力。早在《傅青主女科》中就有记载“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道”。气血亏虚则胎无所养，故胚胎停育病机为脾肾不足、气血亏虚，无以长养胎孕。治法以补肾健脾、益气养血为主，为胎孕发育奠定物质基础。后人对中药保胎理念进行了深入研究。有学者研究证明中药保胎不仅有效且安全。田宏涛[29]将应用中药保胎治疗的患者所生儿的身体发育进行追踪调查发现，在怀孕早、中期运用保胎中药治疗妊娠腹痛、滑胎、胎漏、胎动不安比较安全可靠,对小儿智力发育及体格发育无不良影响。

门成福认为胚胎停育属中医经典“治未病”范畴,遵循中医“未病先防”理论,总结“未孕先防,已孕必保”八字方针。即未孕之时治疗以补肾益精、健脾养血为主，流产6个月后方可再孕;怀孕之后,治疗以养血清热、固肾安胎为主，从确认怀孕之时起至上次发生流产周数后2周以上方可停药,旨在调节女性的孕育基础防治胚胎停育、减少胚胎停育再发生[30]。武权生认为孕前用健脾补肾法预防性调理3～6个月经周期，可有效改善胚胎停育患者黄体功能，提高再次妊娠后雌孕激素水平，增加胚胎停育史患者再次妊娠的保胎成功率，改善妊娠结局，减少胚胎停育发生[31]。刘宏奇认为先兆流产的临床证型以脾肾两虚、气血不足和肾虚血热为主，临床总结出补肾健脾、益气养血安胎和补肾清热、凉血止血安胎之法，协同西医治疗，辅以调畅情志及饮食调护，取得显著疗效[32]。

5 展 望

随着ART的不断改善与创新，如何发挥中医药在生殖领域的优势，提高妊娠率、降低其所伴随的并发症等病症是国内外学者研究的热点。古往今来，中医讲究辨证施治，因人而异，根据当下人们的体质特点，遣方用药时以健脾固本为根本大法，补肾不忘健脾，以后天养先天，先后天相互滋养，在此基础上进行加减，孕后重保胎，并提醒患者饮食宜忌，情绪舒畅，养成良好的生活饮食习惯，不治已病治未病，为女性孕前孕后营造一个良好的内分泌环境和身体素质，中西医联合以期获得更好的治疗结局。

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R-05；R321-33；R321.1

A

1002-2619(2017)09-1417-05

2017-05-02)

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.035

※ 项目来源:河北省省级科技计划(第一批)(编号：172777105D)；河北省中医药管理局2017年度中医药类科研计划课题(编号:2017220)

△ 通讯作者：河北省计划生育科学技术研究院生殖科，河北 石家庄 050071

薛淼淼(1988—)，女，学士。从事与辅助生殖技术相关的中医药调治工作。