脂肪肝分期防治的中医研究进展※

刘 薇 邢宇锋

(广州中医药大学第四临床医学院2013级本科，广东 深圳 518033)

综述

脂肪肝分期防治的中医研究进展※

刘 薇 邢宇锋△

(广州中医药大学第四临床医学院2013级本科，广东 深圳 518033)

脂肪肝是以肝细胞内脂肪过度沉积为特征的临床病理综合征，根据本病发展的病理阶段可分为轻、中、重度。我们从脂肪肝不同时期的病因病机出发，对脂肪肝的辨证论治及预防等进行综述。中医药治疗对于干预脂肪肝的进展、改善肝组织病理损伤有重要作用，在临床应用中把握好脂肪肝的研究进展对于脂肪肝的预防和诊治有重要意义。

脂肪肝；中医疗法；综述

随着社会生活水平的日益提高，脂肪肝的发病率也在逐年上升。临床上依据患者是否有过量饮酒史可将其分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，其中酒精性脂肪肝患者的比例为5%，而非酒精脂肪肝患者占绝大多数并呈逐年上升的趋势[1]。故从脂肪肝特别是非酒精性脂肪肝进行分期研究有着重大意义。

当脂肪在肝细胞内贮存量超过肝脏质量的5%以上或在组织学上有50%以上肝细胞脂肪化时，即为脂肪肝。其中脂肪含量超过肝脏质量的5%～10%为轻度脂肪肝，10%～25%为中度脂肪肝，25%以上为重度脂肪肝[2]。临床对脂肪肝的诊断以影像学评估简便明确。CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT比值<1.0。其中，肝/脾CT比值<1.0但>0.7者为轻度脂肪肝，≤0.7但>0.5者为中度脂肪肝，≤0.5者为重度脂肪肝[3]。

临床上轻度脂肪肝患者可无症状或仅感觉肝区胀闷或消化不良，中、重度脂肪肝患者肝区胀闷甚或胸胁胀痛，腹胀，食少纳呆，大便黏滞不爽，甚至可出现肝大，肝功能异常[4]。但脂肪肝属于可逆性疾病，早期诊治可将其逆转，不加干预则向中、重度脂肪肝发展，甚至演变成肝纤维化、肝硬化。

国家中医药管理局已将脂肪肝中医病名定为肝癖，因其囊括了单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、相关肝硬变及肝细胞癌在内的整个疾病的演变规律[5]。但古籍中鲜有提及，纵使众说纷纭，但现代许多医家较为认可的是胁痛、积聚、癥瘕、肥气，这无疑也符合脂肪肝发病特征和临床表现。

1 病因病机

脂肪肝是多种病因肝脏脂肪代谢功能障碍，历来众多医家对本病的发生认识不一。何道同等[6]认为，肝脾功能失常是脂肪肝发病的始动因素，肝郁脾虚是基本病机，而痰、湿、瘀、热是其进展的表现形式。关幼波以“十纲辨证”为主线治疗脂肪肝，提出湿痰是基础、气血为枢机、病理特点是痰瘀、病位特点是络病的观点[7]。姜岑等[8]根据脂肪肝起病隐匿、后期病情难愈、缓解后易复发的特点，认为本病与伏邪致病的本质基本吻合。《中医内科常见病诊疗指南》[9]指出，非酒精性脂肪肝早期多以“食郁”为主，最终痰瘀互结，痹阻于肝脏脉络而成。故脂肪肝的产生以肝脾功能失调为本，痰、湿、毒、瘀等邪气内伏，继而后发。综合分析脂肪肝的病因，总由饮食失调、劳逸过度、先天不足等原因导致，其病机则以多种因素相互作用致使肝气郁滞，脾失健运，湿浊内生，气滞血瘀，郁积于肝而发为脂肪肝。

2 分期辨证

因不同医家对脂肪肝的发生认识不同，故辨证分型亦不同。张丽娟等[10]对脂肪肝患者进行超声分度，再根据中医诊断标准将患者分为5种证型，比较其分布特点发现，肝郁气滞证、痰瘀互结证以轻度脂肪肝为主；脾虚湿蕴证以中度脂肪肝为主；湿热蕴伏证、痰湿蕴结证以重度脂肪肝为主。侯丽等[11]通过回顾性分析非酒精性脂肪肝患者的临床资料，发现患者的主要临床证型为肝郁气滞、脾虚湿盛、痰瘀互结、湿热内蕴，且轻度脂肪肝以肝郁气滞多见，重度脂肪肝以痰瘀互结多见。两者关于痰瘀互结证型的出现结论不一，可能是由于患者素体脾胃虚弱，痰湿内蕴，而又与另一病理因素“瘀”相互搏结而成轻度脂肪肝，这与重度脂肪肝由于湿浊内蕴、阻滞气机导致后期气滞血瘀、痰瘀互结的机制并无冲突。张顺贞等[12]通过建立高脂血症性早期脂肪肝动物模型进行对照试验，证实在早期脂肪肝就存在血液流变学改变，即表现为高黏血症，而血液流变学与血瘀证之间有共通之处，即早期脂肪肝就存在血瘀证。杨艳娜等[13]采用标准化中医体质分类量表辨识患者体质并得出结论，脂肪肝患者不论处于轻、中、重度，均以湿热质、痰湿质、血瘀质为主，但轻度脂肪肝是湿热质>痰湿质>血瘀质，中、重度脂肪肝是痰湿质>湿热质>血瘀质，且重度只发生在上述3种体质和气郁质中。

总结文献发现，现代医家已经越来越注重对脂肪肝的分期辨证，或从痰论治，或从瘀论治，或从肝论治，或从脾论治，其观点均与脂肪肝发生的病因病机相关。轻度脂肪肝属肝失疏泄，血行不畅，患者常症状不明显，或仅有轻微的胸腹胀满，故临床辨证多有气滞血瘀；中度脂肪肝属脾失健运，湿浊内生，聚而成痰，痰湿蕴结，临床上常见脾虚湿蕴型、痰湿内阻型，故患者多有神疲乏力，脘腹痞满，头身困重，纳差，便溏，舌淡胖边有齿痕等症状；重度脂肪肝痰之既成，经络阻滞，停积于肝，患者多有胁肋疼痛或有包块，故多辨证为痰瘀互结型。以上分期分型为脂肪肝的临床治疗提供了指导思路。

3 中药治疗

单味药物方面经现代药理研究发现丹参、生山楂、泽泻及海藻具有降血脂、改善微循环、抗氧化及抗自由基作用，故每型处方中均以其理气活血化瘀，利湿散结化痰[14]。关于脂肪肝的治疗，单味药物的加减固然重要，专方的辨证选择更是根本。脂肪肝的阶段和程度不同，治法用方亦不同。黎运呈等[15]借助大鼠非酒精性脂肪肝模型，采取早期疏肝健脾、活血化瘀、化痰利湿，后期化痰消瘀、清热利湿、补益肝肾的治疗方案，发现对于减轻大鼠肝损害和保护肝细胞有明显优势。石安华等[16]应用活血化瘀法膈下逐瘀汤和健脾益气法参苓白术散对早期脂肪肝大鼠进行对比干预，研究表明两法均可改善光镜和电镜下大鼠肝脂肪变性程度，但活血化瘀法效果更明显，且作用效果随着时间延长而增强。李梅等[17]将生山楂、决明子、枸杞子3药合用治疗轻度非酒精性脂肪肝，共奏调气行血、祛瘀散结、疏肝健脾、补肾益阴之功，且药性平和，不急不燥，补益为主，补泻兼施。黄雄[18]认为浊脂、痰湿蕴结于肝是脂肪肝形成的主要病机，自拟酸味消脂健脾疏肝汤(药物组成：山楂、茯苓、丹参、白芍、郁金、赤芍、佩兰、乌梅、五味子、茉莉花、白术、厚朴)治疗非酒精性脂肪肝患者37例。结果：3种程度脂肪肝患者影像学和常见症状均改善，且对轻度脂肪肝患者总有效率100%。周滔等[19]将335例轻、中、重度非酒精性脂肪肝患者随机分为2组，治疗组178例予调肝理脾法(药物组成：茯苓、白术、炒山药、醋柴胡、郁金、茵陈、虎杖、水红花子等)治疗，对照组157例予水飞蓟宾胶囊治疗。结果：治疗组能有效减轻肝脏脂肪变性，且对重度患者肝功能，以及中、重度患者中医症候的改善均优于对照组(P>0.05)。赵文霞教授认为，脂肪肝在初始阶段，痰湿为患，以祛湿为大法，方用二陈汤加减；发病阶段，郁热为重，影像学上为中度或重度脂肪肝，以清郁热为法，方用丹栀逍遥散加减；病重阶段，瘀血停滞，以活血化瘀为法，方用膈下逐瘀汤或复元活血汤加减[20]。符思教授治疗非酒精性脂肪肝，早期重视疏肝健脾，久病重视化浊祛瘀，健脾补肾，分阶段施以合理的辨证论治。早期常用自拟加味三香汤加减治疗，药用木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陈皮、白术、山药、焦槟榔；中期一般在加味三香汤基础上加佩兰、陈皮、半夏等健脾祛湿化痰；晚期常以自拟景天护肝方为主加减，用红景天、淫羊藿、丹参、郁金、决明子、虎杖等补脾肾，化瘀浊[21]。何勇[22]根据非酒精性脂肪肝的发展规律，提出早期用柴胡疏肝散、四君子汤、参苓白术散；轻度用补中益气汤、龙胆泻肝汤；中度用旋覆花汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤；重度用左归丸、四君子汤和真武汤等有效经典方治疗。

对于脂肪肝的治疗多以健脾、祛湿、化瘀为主。虽然脂肪肝的辨证分型多种多样，但治法根于证型，使用专方论治脂肪肝，并根据每期脂肪肝出现的不同症状进行药物加减是目前临床治疗方向。分析临床常用的治疗脂肪肝的方药可见，早期脂肪肝多以疏肝理气活血为法，用香附、柴胡、山楂、赤芍、郁金等中药较多；中度脂肪肝治以健脾祛湿、化痰散结为主，多用白术、茯苓、陈皮、半夏、茵陈等，大多归于脾经；重度脂肪肝以活血散瘀、化痰通络为大法，常用当归、桃仁、红花、丹参等中药。正确把握脂肪肝每期的发生机制和临床症状加以辨证施方、辨证施药是治疗脂肪肝的重要原则。

4 外治法

4.1 针灸疗法 针灸对于脂肪肝也有较好疗效。钱静娟等[23]针刺关元、足三里、中脘、丰隆、合谷、太冲、内关穴以健脾化浊，运化水谷，取针灸能抑制食欲，加速脂肪转运、代谢及降解的作用，达到治疗脂肪肝目的。祝凌等[24]从胆经论治脂肪肝，针刺足少阳胆经(取穴率谷、头临泣、风池、日月、阳陵泉、阳交、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、侠溪)，调节肝胆气机可调节脂代谢紊乱。

4.2 推拿疗法 陈建权等[25]认为脂肪肝是由于湿热痰瘀互结、痹阻肝脏脉络形成，通过腹部按摩和特殊穴位(取穴中脘、关元、水分、天枢)的点按消耗肝内脂肪以达到治疗目的。张玮等[26]从“肠—肝轴”出发，通过干预肠而调控肝的假设，应用揉腹法治疗脂肪肝患31例，结果：肝脏B超及胆固醇、甘油三酯指标均改善。

5 治未病

中医在治疗学上历来防治并重，因此“治未病”思想也是中医学理论的重要组成之一，对于脂肪肝这一可逆性慢性疾病，我们更应从治未病着手，防患于未然，进行早期干预，对已发展到中、重度脂肪肝的患者，及时治疗，防止其向肝纤维化、肝硬化方向发展。

5.1 未病先防 黄艳芳等[27]认为防治非酒精性脂肪肝的关键在于锁定干预对象并找准干预时相，由此提出对胰岛素抵抗人群、肥胖人群、血脂和血糖异常人群、遗传易感人群等非酒精性脂肪肝高危人群进行干预。因脂肪肝与代谢综合征有着共同的危险因素，故脂肪肝有可能加重代谢紊乱从而引发代谢综合征，反之代谢综合征也有可能成为脂肪肝的诱因[28]。覃光地等[29]提出在儿童期、女性孕产期、中年以后时期和疾病恢复期4期最容易引起脂肪积累，需加以注意。

5.2 既病防变 孙启亮[30]对轻、中度脂肪肝患者在药物治疗基础上进行自然康复和运动干预比较研究，证实体育运动疗法对病情的康复有明显的促进作用，并发现中、小强度和较长时间的全身性有氧运动更为适宜。另一方面，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中记载“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，提前对脾胃功能进行调理能阻止疾病发展，掌握疾病的发展规律，阻断其进一步传变也是既病防变的重要内容。所谓“正气存内，邪不可干”，应注重精神调养，饮食调节，配合适当运动，正气充足，阴平阳秘，恢复机体自身的平衡状态，这就是“治未病”的重大意义。

6 小 结

综上所述，脂肪肝的发展具有不同的病理阶段，根据其发展规律可分为轻、中、重度3期。脂肪肝的病因病机随着疾病的发展不断变化，抓住每一期病机的不同进行分期治疗在临床上具有明显优势，主要表现为：①脂肪肝，特别是非酒精性脂肪肝虽发病率广，却轻重不一，将其分期辨证更能有针对性地制订治疗方案，凸显出中医个体化治疗的优势。②相比传统的中医辨证模式，脂肪肝的分期辨证更符合当今社会的医疗模式，可更好地根据脂肪肝的分期确定基本的诊疗方向，改善脂肪肝中医辨证证型繁多而杂乱的局面，从而更准确地确立治则方药。但需要注意的是，脂肪肝中医证型多种多样，以上辨证也绝不是惟一，辨证施治仍是治疗根本。近年来，随着脂肪肝的中医研究的不断深入，进一步补充和深入脂肪肝的分期辨证将为脂肪肝的防治提供诊疗借鉴。

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1002-2619(2017)09-1413-04

2017-05-23)

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.034

※ 项目来源：深圳市卫生和计划生育委员会2017年深圳市卫生计生系统科研项目(编号：SZBC2017026)；深圳市科技创新委员会、深圳市财政委员会2017年市科技研发资金基础研究(自由探索)项目(编号：JCYJ20170307155651057)

△ 通讯作者：广东省深圳市中医院肝病科，广东 深圳 518033

刘薇(1997—)，女，本科生在读。研究方向：中医。