1例人感染H7N9禽流感患者体外膜肺氧合治疗时早期肠内营养的评估及管理

李 婷

1例人感染H7N9禽流感患者体外膜肺氧合治疗时早期肠内营养的评估及管理

李 婷

自2013年3月全球首次发现人感染H7N9禽流感患者以来，至2016年6月30日，中国内地共报告770例患者，其中死亡病例315例，病死率高达40.9%[1]。H7N9型禽流感是一种新型禽流感，重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎[2]，肺部渗出进行性加重，肺纤维化、肺不张，迅速进入白肺状态导致呼吸衰竭，一般呼吸机辅助治疗效果差。ECMO(extraeorporeal memberane oxygenation)技术是一种持续体外生命支持疗法，它是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用血泵将血灌入体内。原理是静脉血在流经肺之前已有部分血液进行了气体交换，弥补肺功能的不足，替代或部分替代人的心、肺功能，为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间。而合理给予患者早期肠内营养(enteral nutrition，EN)，有助于胃肠蠕动，有效改善营养状况，防止并发症发生，促进患者身体尽早康复。2017年1月我重症学部收治了省内首例人感染H7N9禽流感患者，体外膜肺氧合治疗的同时并实施了早期的肠内营养，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，急性起病，主因“间断发热、咳嗽9 d，加重伴胸闷、咳血4 d”入院。CT检查示右肺上叶、中叶及左肺下实变影。气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式P-AC PS:16 mmHg，PEEP:18 mmHg，FiO2：55%。血气分析结果：pH 7.329，PaCO259.8 mmHg，PaO2137.1 mmHg。 行纤维支气管镜检查，送检灌洗液标本，H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。入院后患者持续发热，肺部重症感染，急性呼吸衰竭，病情危重，经全院会诊后拟行体外膜肺氧合治疗。患者营养风险筛查NRS2002评分为6分，属极高危，给予早期实施肠内营养。我学部设立有肠内营养护理小组即针对此患者进行早期肠内营养干预。经过1个多月的救治患者顺利转出ICU，康复出院。

2 早期肠内营养护理

2.1 评估及管理方案的制定 我学部成立肠内营养小组，医护联合为患者制定早期肠内营养计划。危重症患者早期肠内营养过程中易出现喂养不耐受的现象，其发生率高达30.5%～65.7%，是造成患者住院时间延长和病死率增加的重要原因之一[3-4]。查阅文献从5个方面对患者早期肠内营养临床征象进行评估，包括胃潴留、误吸、腹胀与腹内压、腹泻、消化道出血。每6 h进行评估1次。胃潴留管理：若胃潴留量>500 ml/12 h，X线检查喂养管位置，检查鼻肠管回抽物内葡萄糖含量，如出现葡萄糖，遵医嘱使用胃动力药物，继续给予肠内营养。 误吸管理：若呼吸道吸出胃内容物，则停止肠内营养．检查喂养管位置，行支气管肺泡灌洗，使用胃肠动力药，6 h复查[5]。 定时监测腹腔内压力，如轻度腹内压升高(12～15 mmHg)则给予促胃动力药物，如中度腹内压升高(16～20 mmHg)则肠内营养速度减半，6 h复测。 腹泻管理：ICU患者EN期间腹泻发生率为48.6%～89.0%[6]。如1～2次/12 h则维持肠内营养速度不变，3～4次/12 h则肠内营养速度减半，>4次/12 h则给予止泻药物应用，留取粪常规检查，应用肠道益生菌，鼻饲益生菌要与抗生素使用间隔2 h。消化道出血管理：在实施体外膜肺氧合治疗时进行肝素化，定时监测激活全血凝固时间(ACT)使之维持在160～180 s。而且使用糖皮质激素治疗。因此就增加了患者的消化道出血的风险。不定时回抽胃液做潜血实验或观察大便有无血便，如出现消化道出血立即停止肠内营养，找出原因对症治疗。

2.2 留置鼻肠管 体外膜肺氧合治疗因患者应用大量抗凝药物，有潜在消化道出血的风险，因此要在体外膜肺氧合治疗前就应留置。采用复尔凯螺旋型鼻肠管。同时应用保护胃黏膜药物，中和胃酸。

2.3 实施 有研究显示，肠内营养可显著改善应激状态下胃肠黏膜的缺血状态[7]，且临床研究已证实肠内营养对预防胃肠道出血是安全和有效的[8]，因此建议尽早实施肠内营养。体外循环氧合治疗第3天，患者生命体征基本稳定，呼吸机模式P-AC PS:14 mmHg；PEEP:10 mmHg，FiO2：55%。血气分析结果：pH 7.495，PaCO237.5 mmHg，PaO279.7 mmHg。遵医嘱予5%葡萄糖氯化钠500 ml鼻饲，运用肠内营养注射泵以30 ml/h泵入。观察胃内排空情况及有无反流。如患者未出现潴留、腹胀、腹泻等症状，48 h后改为肠内营养液悬液以30 ml/h泵入鼻饲。6 h后测腹内压为18 mmHg，每天遵医嘱给予胃复安10 mg肌内注射及测量腹内压，肠内营养期间平均腹内压为16 mmHg。使用抗酸抑制剂，研究认为，早期使用抗酸制剂能减少胃酸的分泌，还可抑制五肽胃泌素，乙酰胆碱等的分泌从而有效防止诱发应激性溃疡出血。尽早停用或减少糖皮质激素以降低消化道出血并发症的发生。同时使用肠内营养加温器，使之保持恒温38～40 ℃，3 d内患者未出现腹泻。肠内营养速度每天递增，最终调节为50 ml/h。患者耐受情况良好。

2.4 基础护理 每4 h口腔护理1次，使用洗必泰漱口液冲洗口腔，动作尽量轻柔，负压<0.02 MPa，防止损伤鼻腔、口腔黏膜，引起出血。

2.5 监测营养指标 患者由于感染严重，大量营养物质丢失，高分解代谢和应激状态可以导致水电解质紊乱、低蛋白血症等变化。每天监测患者的白蛋白、血红蛋白等营养指标，对损耗的能量进行能量代谢测定，如肠内营养不能满足时，遵医嘱适当增加静脉营养治疗，静脉输注人血白蛋白及免疫球蛋白。实施营养治疗后，患者的白蛋白由24.2 g/L升至34.6 g/L,血红蛋白维持在105 g/L。

2.6 鼻肠管的护理 对鼻肠管进行妥善固定，标识清楚，避免发生扭曲、牵引和滑脱，谨防受压，保持通畅。有效预防误吸、堵管、脱管、输注错误等不良并发症的发生。床头抬高至少30°；输注肠内营养液前后要判断鼻肠管位置；输注时每间隔2 h用温开水冲洗鼻肠管，鼻肠管鼻饲药物时要充分研磨，避免几种药物同时鼻饲产生药物反应，一旦发生堵管禁止使用导丝直接疏通鼻肠管，造成肠穿孔；运用透气性及粘性好的胶布蝶翼法固定鼻肠管，患者体外膜肺氧合治疗期间给予镇痛镇静治疗，定时运用镇静镇痛评分工具评估效果，减少脱管的风险及患者的不适；输注营养液时要和静脉液体分开悬挂，标识清楚醒目。

3 小 结

ECMO技术是治疗重症人感染H7N9禽流感的一种及时、有效的治疗手段。而早期的肠内营养支持，则可改善患者的营养状态，维持肠黏膜的屏障功能，减少肠源性感染的发生，可大大增加患者生存的几率。护士在患者的营养管理中起关键作用。合理的评估和预防措施对改善患者的不良临床结局、提高患者的生命质量具有重要意义。肠内营养小组的成立针对本患者制定个性化的护理措施，对于出现的问题及时有效应对，动态监测随时调整治疗及护理方案，对于后期的综合治疗提供有效的帮助，经过1个多月的治疗患者成功撤去ECMO及呼吸机，顺利转出ICU，康复出院，也是我省首例成功救治人感染H7N9的患者。

[1] 王琦梅,刘社兰,陈恩富.人感染H7N9禽流感流行病学研究进展[J].中华预防医学杂志,2017,51(2):183-187.

[2] 孙海燕,童海江,崔大伟,等.人感染H7N9禽流感病毒的研究进展[J].中华临床感染病杂志,2017,10(1):68-75.

[3] Gungabissoon U，Hacquoil K，Bains C，et al．Prevalence，risk factots，clinical consequences，and treatment of enteral feed intolerance during critical illness[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2015，39(4)：441-448．

[4] Qiu c，Chen C，Zhang W，et al．A fat-modified enteral formula improves feeding tolerance in critically ill patients：a muhicenter，single-blind，randomized controlled trial[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2017，41(5)：785-795.

[5] 叶向红,张君芳，刘 炜，等.1例十二指肠瘘患者早期肠内营养耐受性的评估及管理[J].中华护理杂志，2016,51(9)：1148-1150.

[6] 危 娟,林凤英,莫红平,等.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志,2015,50(8):954-959.

[7] Hurt RT，Frazier TH，McCJave SA，et al．Stress pwphylaxis in intensive care unit patients and the role of enteral nutrition[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012,36(6)：721-731．

[8] Pilkington KB，Wagstaff MJ，Greenwood JE．Prevention of gastrointestinal bleeding due to stress ulceration：a review of current literature[J].Anaesth Intensive Care，2012，40(2)：253-259．

(本文编辑 冯晓倩)

450000 郑州市 河南省人民医院中心ICU二病区

李婷:女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.066

2017-05-06)