转移性乳腺癌生存者应对方式的研究进展

郭奕嫱，鞠庆梅，尤渺宁，Azlina Yusuf，辛小林，李惠平，Soon Lean Keng



转移性乳腺癌生存者应对方式的研究进展

郭奕嫱，鞠庆梅，尤渺宁，Azlina Yusuf，辛小林，李惠平，Soon Lean Keng

阐述了应对的概念，介绍了国内外转移性乳腺癌生存者应对方式的特点、影响因素和干预方法，并提出对转移性乳腺癌生存者应对方式实践与研究的思考与展望。

转移性乳腺癌；应对方式；社会支持；二元交互应对

从20世纪90年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，有6%～10%的女性初诊为转移性乳腺癌，30%的早期乳腺癌最终会发展为转移性乳腺癌[1-3]，当转移性乳腺癌生存者失去健康、平静的生活被打乱、生活在“死亡”的阴影时很多生存者在诊断和治疗过程中产生认知和行为回避。有研究显示：接受姑息护理的癌症病人抑郁发生率7%～49%[4]。适应良好的癌症病人能够成功应对压力，表现出积极、乐观的生活态度，获得更长的生存期及更高的生活质量。个性化心理治疗和护理已经成为当今癌症护理研究中的一个热点。现就转移性乳腺癌生存者的应对方式进行综述，并在此基础上对促进转移性乳腺癌生存者心理健康的研究与实践前景进行展望。

1 应对的概念

应对是指个体处理应激事件所带来的内外部需求时所运用的思维与行为[5]。Folksman等[6]提出了问题指向性应对和情绪指向性应对。问题指向性应对是指通过作用于环境或自身，积极解决问题，探索应激发生的原因，改变个体预期，设定目标，寻求相关信息和帮助，熟悉应对技巧，增强自我管理。情绪指向性应对不是直接指向解决问题，而是从主观上改变思想，改变个体对环境的认知，控制个体对应激事件的情绪反应。当发生了可控的应激事件，人们往往采用问题指向性应对，然而癌症病人认为他们处于受伤、缺失的情况时往往采用逃避的应对方式[7]。当有严重的应激事件发生时，负性情绪往往伴随着正性情绪，Park等[8]扩展了压力应对理论，提出第3种应对方式即意义指向性应对，利用深层次的价值与信念形成应对策略如重设目标、聚焦于从生活经历得以成长以及重新优化人生。

2 转移性乳腺癌生存者采用的应对方式及其特点

在病人被诊断为转移性乳腺癌时，往往出现疾病不确定感、焦虑和恐惧[9]。与早期乳腺癌不同，转移性乳腺癌是不可治愈的疾病，治疗时不仅要根据转移部位制定方案，还要考虑病人的无病生存期、已采用的治疗方案和内分泌治疗或抗HER-2治疗是否可行。早期乳腺癌病人考虑如何恢复正常的生活，然而，转移性癌症病人随着疾病的发展，大多数思考怎样才能正常的生活，更有些疾病控制不良的病人会考虑这种正常的生活还能维持多久。基于“有限时间”的背景，做出生活策略、决定和计划[10]。转移性乳腺癌生存者的应对方式犹如“风中烛火”，随着病情的变化，产生不同的反应。转移性乳腺癌生存者的反应通常是担心自己的身体健康以及对未来的不确定，多数生存者会接受现实，采用多种应对策略，例如继续工作、寻求社会支持等。少数人选择逃避，不去思考不可改变的现实[11]。Trevino等[12]认为：年轻的转移性癌症生存者采取最为频繁的应对方式为接受和寻求支持。以问题指向性应对、情绪指向性应对和应对失调无法充分描述青年转移性癌症病人的应对方式，1/3的病人采用积极主动的应对方式联合疏离应对。目前转移性乳腺癌生存者的总生存期随着精准治疗的发展日益延长，有意向的乐观或者对于具体治疗方法的乐观态度有助于生存者的内心调整。转移性乳腺癌生存者积极乐观的态度仍然是有效的应对方式，积极的、问题指向性的应对方式更为适宜，长期逃避则为不良的应对方式[13]。抗癌精神无疑有益于早期乳腺癌病人，然而在晚期转移性乳腺癌病人中要一分为二地看待“抗癌精神”，一方面它可以帮助转移性乳腺癌生存者应对疾病，但是在某些情况下，例如对疾病的预后持有过于乐观的态度，不愿意相信自身患有不可治愈疾病的事实，并不利于生存者有效应对，在此过程中，医护人员如何既能如实告知病人病情，又能使病人不失希望至关重要。

综上所述，转移性乳腺癌生存者的应对方式难以单纯地被认定为问题指向性应对、情绪指向性应对或意义指向性应对。他们可能采取多种应对方式，应对方式也可能随着时间和环境的作用而改变。不能否认短暂的疏离也是正常现象，同时医护人员和照护者可通过移情的感同身受理解生存者，尽量帮助他们达到内心平衡，积极、阳光地面对生活。

3 转移性乳腺癌生存者应对方式的影响因素

压力应对理论认为个人、疾病、社会相关因素影响人们评估和应对疾病。影响转移性乳腺癌生存者应对方式的因素如下：

3.1 年龄 青年人经济独立、自主决策、担负着家庭的责任，然而癌症打破了她们正常的生活，不得不采取行动应对癌症。接受和寻求社会支持是年轻的转移性乳腺癌病人常用的应对方式[12]。70岁以上的老年人并未局限于关注乳腺癌，相比之下，她们更关注爱人的离去、死于其他疾病、功能障碍、生活中的缺失等。老年癌症生存者多采取接受、积极规划和宗教的应对方式[14]。年轻的转移性乳腺癌病人由疾病诊治所带来的压力更具体、强烈，今后的临床实践与研究可考虑年龄因素，提供个体化应对策略。

3.2 疾病诊断情况 初次被诊断为转移性乳腺癌病人应对方式与乳腺癌复发转移的病人在应对方式的选择上会有所不同。初次被诊断为转移性乳腺癌病人过去没有经历过恶性疾病的诊断与治疗，突如其来的应激事件强度大于乳腺癌复发转移的病人。

3.3 交流 当被诊断为癌症后，病人通常需要与亲近的人交谈自身的想法、感觉等来引导面对疾病。乳腺癌病人与丈夫回避交流与应对失调呈正相关，同时与有效应对呈负相关[15]。医护人员作为治疗的提供者，病人期望得到自己病情预后的准确评估，因此病人可以按照自己的心愿安排有限的生命应该如何度过。但是，医护人员与之交流需要沟通技巧，帮助病人保持“希望”，不可直言“您已经处于疾病末期，这是不可治愈的疾病”，而是让病人了解到疾病治疗的有限性，可采取的医疗方法和可能的副反应，以及随着疾病进展可能发生的情况[16-17]。

3.4 社会支持 社会支持来源于家庭、朋友、照护提供者和其他病友，既影响生存者对应激事件的评估，又作用于应对的整个过程[18]。压力应对模式通常将健康的伴侣定义为支持的提供者。转移性乳腺癌生存者对于支持小组持有不同观点，小部分生存者认为需要参加支持小组，还有大部分生存者认为没有必要参加，因为有些人认为她们从家人和朋友那里得到了足够的支持，或是认为参加支持小组也不能改善她们的处境，还有人不想经常讨论病情和死亡[19]。因此，开展社会支持小组可事先了解生存者对社会支持小组的认识，掌握被支持小组人员所期望的活动形式，帮助转移性乳腺癌生存者能够通过更多的渠道获得支持，同时减轻照护者的负担。

4 转移性乳腺癌生存者应对方式的干预

随着健康照护模式转向为生物-心理-社会医学模式，人类逐渐重视认知、精神心理因素对疾病的影响，将应对策略融入癌症照护中，其中主要的干预模式采用经济成本效益最优的认知行为干预。在研究对象的选取上，更倾向于将癌症生存者和主要照顾者(尤其是配偶)作为一个单位进行干预。干预目的：①促进积极应对策略；②提高寻求支持的行为、减少社会孤立；③改善疾病和治疗所带来的应对不良；④促使病人使用医疗服务，采取健康生活方式；⑤维护病人及家属的心理健康。

4.1 综合应对策略项目(comprehensive coping strategy program)[20]综合应对策略项目包含健康教育(educational information)、认知重建(cognitive restructuring)、应对技能强化(coping skills enhancement)和放松训练(relaxation with guided imagery)。有研究显示：干预1年后，干预组在生活质量、心理健康和精神健康等方面优于对照组。干预组通常采取综合应对策略来管理心理问题和睡眠问题。

4.2 二元交互模式 一项以肺癌夫妻为研究对象的研究显示：维持和加强夫妻关系对双方的情绪调节非常重要[21]。FOCUS项目包含5个内容领域，即家庭参与(family involvement)、乐观(optimistic attitude)、应对效能(coping effectiveness)、减少不确定感(uncertainty reduction)和症状管理(symptom management)[22]。研究对象为预期寿命大于6个月的进展期癌症病人及其主要照护提供者，项目干预时间持续10周，结果共同应对策略、自我效能、社会功能和照护提供者的情感健康得到改善，但是多数结局指标只能维持3个月，干预措施未能改善“评估变量(appraisal variables)”,例如不确定感，在疾病进展或不可治愈的情况下，很难减少病人与主要照护提供者对应激事件的负性评估。Can COPE研究[23]分3组：①提供医疗信息的对照组，为病人提供癌症诊治的信息手册和简单的电话随访；②以病人为干预对象的咨询组，为病人提供医疗信息、应对技巧和支持性咨询；③Can Cope组，干预对象以夫妻为单位，干预内容为病人提供医疗信息、应对技巧和支持性咨询。Can Cope主要教授个体应对技巧和认知重建，鼓励夫妻间通过这些应对策略相互支持。结果显示：Can Cope干预提高了夫妻间的支持交流，病人的心理痛苦有所下降，病人与伴侣的自我性图示(sexual self-schema)和亲密程度有所改善。

5 思考与展望

采取二元交互应对方式，一方面可以改善病人和主要照顾者的应对能力，另外将双方作为一个单元，共同协作以面对疾病，积极有效应对应激事件，利于双方共同度过艰难时期，也为主要照护者面对丧亲提供防护性应对。应对策略的干预应当选取全面而多样化的途径，考虑到对转移性乳腺癌生存者进行治疗与护理的主要目的之一为“提高生存者生命质量”，包括身体健康、心理健康、社会及精神方面的健康促进，因此帮助生存者应对转移性乳腺癌的治疗与护理应该涵盖癌症症状群的管理、心理健康的监测与症状的改善、提供社会支持资源信息等。另外，可以利用多样化的途径提高进展期乳腺癌生存者的健康水平，例如APP的使用、电话随访、视频会议、音像制品的使用等,尽量考虑干预措施的易播散和经济成本效益。在干预过程中亦可试图应用“防护应激”，以阻止或削弱疾病进展带来的影响，注重维护心理复原力和面向未来的主动应对策略。今后还需要医护人员制定系统的、多学科合作、形式多样化的转移性乳腺癌生存者应对措施，真正做到以人为本、改善生活质量、促进不可治愈癌症生存者健康水平，帮助转移性乳腺癌生存者和家属应对疾病、应对症状管理、应对死亡所带来的恐惧等。

[1] Redig AJ，McAllister SS.Breast cancer as a systemic disease:a view of metastasis[J].Journal of Internal Medicine,2013,274(2):113-126.

[2] Fan L，Strasser-Weippl K，Li JJ，etal.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol,2014,15(7):e279-e289.

[3] Lu J,Steeg PS,Price JE,etal.Breast cancer metastasis:challenges and opportunities[J].Cancer Research,2009，69(12):4951-4953.

[4] Walker J,Hansen CH,Martin P,etal.Prevalence of depression in adults with cancer:a systematic review[J].Annals of Oncology,2013，24(4):895-900.

[5] Folkman S.Stress,coping and hope,in psychological aspects of cancer[J]. Springer,2013,19(9)：119-127.

[6] Folkman S,Lazarus R.An analysis of coping processes:a theoretical analysis[J].Journal of Personality and Social Psychology,1980,46:839-852.

[7] Franks HM,Roesch SC.Appraisals and coping in people living with cancer:a meta-analysis[J].Psycho-Oncology,2006,15(12):1027-1037.

[8] Park CL,Folkman S.Meaning in the context of stress and coping[J].Review of General Psychology,1997,1(2):115-144.

[9] Lewis S,Willis K,Yee J,etal.Living well? Strategies used by women living with metastatic breast cancer[J].Qual Health Res,2016,26(9):1167-1179.

[10] Morantz DJ,Scott RAM,Shortland JJ.Metastatic cancer and mothering:being a mother in the face of a contracted future[J].Medical Anthropology,2011,33(30):629-649.

[11] Svensson H,Brandberg Y,Einbeigi Z,etal.Psychological reactions to progression of metastatic breast cancer-an interview study[J].Cancer Nursing,2009,32(1):55-63.

[12] Trevino KM,Maciejewski PK,Fasciano K,etal.Coping and psychological distress in young adults with advanced cancer[J].The Journal of Supportive Oncology,2012,10(3):124.

[13] O’Brien CW, Moorey S.Outlook and adaptation in advanced cancer:a systematic review[J].Psycho-Oncology,2010,19(12):1239-1249.

[14] Yoo GJ,Levine EG,Aviv C，etal.Older women,breast cancer,and social support[J].Supportive Care in Cancer,2010，18(12):1521-1530.

[15] Yand Yu，Sherman KA.Communication avoidance,coping and psychological distress of women with breast cancer[J].Journal of Behavioral Medicine,2015,38(3):565-577.

[16] 饶洁,付强,吴前胜，等.医院内癌症患者死亡观调查[J].临床肿瘤学杂志,2015，20(2):150-154.

[17] Lamont EB，Christakis NA.Complexities in prognostication in advanced cancer:to help them live their lives the way they want to[J].JAMA,2003，290(1):98-104.

[18] Kim J，Han JY，Shaw B，etal.The roles of social support and coping strategies in predicting breast cancer patients’ emotional well-being testing mediation and moderation models[J].Journal of Health Psychology,2010，15(4):543-552.

[19] Lewis S，Yee J，Kilbreath S，etal.A qualitative study of women’s experiences of healthcare,treatment and support for metastatic breast cancer[J].The Breast，2015，24(3):242-247.

[20] Gaston-Johansson F，Fall-Dickson JM，Nanda JP，etal.Long-term effect of the self-management comprehensive coping strategy program on quality of life in patients with breast cancer treated with high-dose chemotherapy[J].Psycho-Oncology，2013，22(3):530-539.

[21] Badr H，Taylor CLC.Effects of relationship maintenance on psychological distress and dyadic adjustment among couples coping with lung cancer[J].Health Psychology，2008，27(5):616.

[22] Northouse LL，Mood DW，Schafenacker A，etal.Randomized clinical trial of a brief and extensive dyadic intervention for advanced cancer patients and their family caregivers[J].Psychooncology,2013,22(3):555-563.

[23] Scott JL,Halford WK,Ward BG.United we stand? The effects of a couple-coping intervention on adjustment to early stage breast or gynecological cancer[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,2004,72(6):1122.

(本文编辑范秋霞)

Research progress on coping style of metastatic breast cancer survivors

Guo Yiqiang,Ju Qingmei,You Miaoning,etal

(Nursing School of Chengde Medical College,Hebei 067000 China)

郭奕嫱，讲师，博士研究生在读， 单位：067000，承德医学院护理学院；鞠庆梅单位：100028，北京煤炭总医院；尤渺宁、李惠平(通讯作者)单位：100143，北京大学肿瘤医院(恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室)；Azlina Yusuf、Soon Lean Keng单位：16150，Universiti Sains Malaysia；辛小林单位：067000，承德医学院护理学院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.006

1009-6493(2017)02-0145-03

2015-12-03；

2016-12-13)

引用信息 郭奕嫱，鞠庆梅，尤渺宁，等.转移性乳腺癌生存者应对方式的研究进展[J].护理研究,2017,31(2):145-147.