慢性心力衰竭病人抑郁原因的质性研究

吴学勤，张 玲，刘晓阳，郭晓岚，郎红娟



·综合研究·

慢性心力衰竭病人抑郁原因的质性研究

吴学勤，张 玲，刘晓阳，郭晓岚，郎红娟

[目的]探索慢性心力衰竭病人抑郁产生的原因，提供与之适应的心理干预方法。[方法]采用质性研究中的现象学研究方法，采用BDI-Ⅱ抑郁量表测量，选取抑郁分值≥14分的慢性心力衰竭病人进行深度访谈，现场录音和笔录，并运用Claizzi分析方法对资料进行整理分析。[结果]慢性心力衰竭病人产生抑郁的主要原因提炼为6个主题:症状重且反复、疑惧、社会支持匮乏、经济压力、自尊感下降、疾病认知模糊。[结论]慢性心力衰竭合并抑郁病人以负性思维为主导，护士应识别病人抑郁产生的原因，给予针对性的心理干预，提高生活质量。

慢性心力衰竭；抑郁；质性研究；症状；社会支持；经济压力；自尊感；疾病认知

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病发展的终末阶段，是慢性进展性疾病，难以彻底治愈，具有高患病率、高花费和预后差等特点[1]。抑郁是慢性心力衰竭病人突出的心理问题，有文献证明抑郁在慢性心力衰竭中的发病率高达30%～51%[2]。Westlake等[3]研究表明:伴有抑郁的慢性心力衰竭病人再住院率、心脏事件发生率及病死率明显增加。然而现实是慢性心力衰竭病人的抑郁极少被心血管专科医护人员重视，因此，本研究旨在探索慢性心力衰竭病人抑郁产生的深层原因，为此类病人的心理干预提供理论依据，进而减轻病人痛苦，提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取2015年3月—12月在西安某三级甲等医院心血管内科住院的慢性心力衰竭病人。纳入标准：①符合欧洲心脏协会关于慢性心力衰竭的诊断标准；②美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；③ BDI-Ⅱ抑郁测量分值≥14分者；④年龄大于21岁；⑤无语言沟通障碍，清醒合作；⑥ 对本研究知情同意。排除标准：①合并癌症病人；②沟通障碍；③认知障碍；④家族精神病史。共调查15例，男10例，女5例，年龄26岁～78岁(57.06岁±13.79岁)；文化程度：小学及以下5例，初中6例，高中4例；婚姻状态：在婚11例，丧偶3例，未婚1例；职业：工人3例，农民7例，退休5例；家庭人均月收入：<1000元2例，1000元～2000元6例，2001元～3000元 5例，3 001～4 000元1例，>4 000元1例；农村合作医疗保险7例，职工医保7例，离休1例；心功能分级Ⅳ级12例，Ⅲ级3例；原发病：冠心病7例，扩张型心肌病4例，高血压2例，风湿性心脏病1例，肺动脉高压1例；抑郁程度：轻度抑郁1例，中度抑郁3例，重度抑郁11例。为保护病人隐私，本研究中病人采用P加序号来表示。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 首先采用BDI-Ⅱ抑郁量表对入住第2天的慢性心力衰竭病人进行测量，BDI-Ⅱ抑郁量表总分0分～13分为无抑郁，14分～19分为轻度抑郁，20分～28分为中度抑郁，29分～63分为重度抑郁[4]。对抑郁测量分值≥14分的病人说明研究目的，征得其同意后，签署知情同意书，约定访谈时间。采用半结构访谈的方法进行深度访谈，现场录音和笔录。访谈结束后即播放录音，将现场记录制作成书面文字资料，进行分类编码，推理，通过对资料的细致分析、推理，探索抑郁产生的原因。以受访者的资料重复出现且不再有新的主题呈现为标准[5]。

1.2.2 资料收集方法 研究者以面对面、半结构性、深度访谈方式收集资料。设计访谈提纲作为指引，避免因遗漏而影响资料收集的完整性及正确性。访谈在谈话间进行，环境安静，当病人有明显气短、血压低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或有其他明显不适时推迟访谈，每位受访者访谈1次～3次，每次访谈时间控制在30 min，全程录音。访谈提纲包括：请您谈一谈您是什么时候患心脏病的？什么时候诊断心力衰竭的？您心情如何？心情不好有多长时间了？心力衰竭给您带来了哪些痛苦？您和家人的关系怎么样？经济有压力吗？等9个基本访谈提纲和若干个辅助提纲，并针对病人测试BDI-Ⅱ抑郁量表中分值高的条目如悲伤、自杀、没有价值等进行提问。访谈结束后按步骤对收集资料整理分析后，于24h内返回受访者求证。

1.2.3 资料分析 访谈资料采用Claizzi现象学资料分析法[6],仔细阅读所有的访谈记录，摘录与抑郁相关的陈述，并进行归纳和提炼，进一步形成主题群，将主题联系到现象进行完整的陈述，最后将结果返给研究对象。

2 结果

2.1 主题1:症状重且反复 本组中11例为重度抑郁病人，12例为心功能Ⅳ级的高危病人，其中11例重度抑郁病人中心功能Ⅳ级者达10例。究其原因：心功能低下使病人日常活动能力严重受限，继而出现严重呼吸困难、不能平卧、咳嗽、食欲减退、尿少、全身水肿、失眠等且反复发作，严重困扰病人的生活，使其完全丧失生活希望，促发抑郁，甚至厌世轻生。P1：“最难熬的是睡不着觉，一夜一夜地坐着，气上不来，憋得很，呼吸就像隔着层毛玻璃一样，都快神经了。”P3：“我都住十多次医院了，记不清了，反反复复的，经常轰的一下，突然就一身汗，手脚冰凉，但身上还怕热，不能盖被子。”P9：“今天就喝了两口小米粥，什么都不想吃，觉得肚子胀得难受，活着遭罪。” P11：“两条腿肿得像面包一样，一动就心悸，生活没有一点奔头？死了就解脱了。”

2.2 主题2：疑惧 本组多数病人认为疾病发展的不确定感和死亡威胁，使他们感到担忧、紧张、害怕、不安，甚至惊恐。P2：“白天还好过一些，最难挨的就是晚上，你不知道那种痛苦，胡思乱想，总想这个病，真的走不出来......”P3：“咋会得这病，我也不想死，可是一点办法都没有，吃了那么多药，刚开始还有效，现在一点用都没有。”P7：“住院5次了，最吓人的一次就是隔壁病人突然死了，吓死我了，连续几天不敢睡觉，吃安眠药好不容易睡着了，半夜不知怎么地就突然被惊醒了，真担心我会不会也像那个人一样啊？”

2.3 主题3：社会支持匮乏 社会支持是个体应对疾病应激过程中重要的“可利用外部资源”，它能减轻应激对机体的负性作用，激发病人的正性力量，从而减少心身疾病的发生，促进疾病康复[7]。本组有3名丧偶病人都处于重度抑郁状态，多数病人认为疾病打乱了原有的和谐的家庭生活秩序，同时生病使他们处于被社会隔离状态，存在家庭和社会支持均逐渐减弱的现象。 P5：“我以前经常和朋友出去钓鱼、聚会，现在家人不让出去，基本上天天在家待着，很少参与其他活动，感觉被朋友们遗弃了一样。”P6：“我有4个孩子，平时一个人住，由保姆照顾，生病后几乎不下楼，每次站在窗口，看着别的老人有子女陪伴，有说有笑，心里就不是滋味。”P10：“我老公是做生意的，可能工作忙吧，很少回家，每天家里孤零零就我一个人，想说话都没有人，以前还经常跟爱人吵，现在病成这样，更见不到人了，想到这些就想哭。”说着眼泪就出来了。 P13：“我心里难受，没办法排解就对老公发火，完了又很后悔，老公的压力也很大，他现在经常躲出去说是抽烟，一去就是1个多小时。”

2.4 主题4：经济压力 本组访谈病人中，8例月收入2 000元以下者，明显表现出对住院花费的敏感，经济状况不仅直接影响病人的治疗方案，同时由于经济窘迫，病人对家属承担的费用感到内疚，加重抑郁。P2：“这个病把我折磨得不像样子，以前我们俩口子都在城里打工，还能勉强维持生活，生病后老公要照顾我，家里还有两个上学的孩子，这次住院的钱都是找亲戚东拼西凑借的，唉……”P8：“孩子他妈在孩子出生的时候就走了，这些年全靠我一个人打工挣钱养孩子，自从得了这病，也不能干重活了，儿子都36岁了还没钱娶媳妇，现在还要整天照顾我，感觉自己真没用。” P15：“小时候妈妈就不在了，是姑妈一家把我养大的，第一次住院费也是姑妈交的，原本以为出院后，在工地上好好打工挣钱，能偿还姑妈的钱，没想到又住院了，怎么办啊。”

2.5 主题5：自尊感下降 自尊是指个人对自我价值和自我能力的一种评价性和情感性体验，多数研究表明：低自尊和抑郁高度相关[8]。 本研究病人全部丧失工作能力，生活自理能力下降甚至不能自理，使其自尊感下降，长期的低自尊导致病人出现退缩、自卑、对家人的负疚感，最终出现抑郁。 P2：“我以前是家里的顶梁柱，现在成了家人的累赘，大小便都要求人。”P3：“20多年了，我反反复复住院，现在连一顿饭都做不了，活得一点价值都没有。”P11：“我当过10年村长，全村的人都佩服我能干，但是现在连自己的生活都照顾不了，这还是我吗？”

2.6 主题6:疾病认知模糊 访谈中也发现本组慢性心力衰竭病人在疾病管理上均存在认知模糊，因为认知不正确导致疾病控制不良，症状反复发作，对治疗丧失信心，感觉不到希望。P1：“我回家很注意了，不敢活动，不敢开窗户，生怕感冒加重病情，可这病热不得、冷不得，前天天气稍微凉一点，就又犯病了，防不住啊！” P7：“一发现腿肿，我就把利尿剂吃上，去医院太麻烦了，路远，要倒车，还要家里人请假陪我，就想着扛一扛就挺过去了，没想到却越来越重。”P9：“我就知道要吃清淡些，但还需要注意些啥，就不太清楚了，心里没底。”

3 讨论

3.1 重视慢性心力衰竭病人抑郁症状的识别和干预 慢性心力衰竭病人的抑郁症状和躯体症状相互重叠，表现为淡漠、疲乏、无力、体重改变[9]，有时很难区分，因此慢性心力衰竭病人抑郁的识别率低，极易被医护人员忽视。研究报道：心血管医生对抑郁的诊断率仅为3.7%[10]。Dekker[11]认为：对心力衰竭控制后躯体症状仍较重的病人要考虑抑郁的可能。本研究中所有访谈病人都非常感动地说：从没有人这么跟我说话，让我说出心里的痛苦。因此，护理人员应用心体察病人任何细微的情绪变化，主动沟通、倾听，了解病人内心真实的感受，识别抑郁早期症状如情绪低落、消极等，及时干预。本组14例病人为中、重度抑郁者，经与主管医生沟通给予抗抑郁药物治疗，其中1例有自杀倾向者请精神科医生会诊，给予干预治疗，均未发生不良后果。

3.2 躯体痛苦是慢性心力衰竭病人抑郁产生的重要因素 本研究提示：慢性心力衰竭病人抑郁的影响因素主要有症状重且反复、疑惧、社会支持匮乏、经济压力、自尊感下降、疾病认知模糊6个方面，其中躯体痛苦是导致本组病人抑郁的最主要原因。访谈发现：病人症状越重、越反复、抑郁程度越重，同一病人，抑郁程度也会随着症状的波动和反复而变化，这与温雪梅等[12]得出心功能级别与抑郁的发生呈正向关系结果一致。躯体症状如病人描述的最怕“气上不来”“轰的一下，出一身汗”等，成为慢性心力衰竭病人主要的心理应激源，加之这些症状反复发作，让病人始终处于一种紧张状态，最终丧失治疗信心，产生持久的情绪低落、失眠甚至自杀念头，因此护理中应首先注重改善病人的症状，使病人舒适，减轻症状带来的心理应激反应。

3.3 增强病人的社会支持力度 病人的社会支持主要来源于家庭和社会两个方面，家人特别是配偶的支持有利于病人提高心理适应能力，减轻负性情绪，从而以积极状态面对疾病与治疗。较多的研究表明：缺乏情感支持易导致慢性心力衰竭病人出现心血管事件，Chin等[13]研究了257例心力衰竭病人早期再住院和死亡的预测因素，发现离异状态是控制其他传统因素后再住院和死亡的独立预测因素。本组多数病人家属不仅要承担高强度照顾负荷，还要承受病人长期的负面情绪，身心饱受重创，所以出现支持力逐渐下降的现象[14]。同时病人因病变得敏感、多疑，自我隔离，社会参与度下降，存在社会联系断裂，开展家庭治疗[15]和同伴教育[16]可以帮助病人及家属获取情感支持，提高对现实的认知能力，增强与疾病相处的信心。

3.4 帮助病人接纳疾病，提高与疾病相处的能力 本组病人跟疾病的相处能力都很差，不接纳疾病，对疾病感到疑惧，整个病程中，“感到度日如年”“是别人的负担”“没有信心摆脱”“没有人能理解自己的孤独”等负性思维占据了慢性心力衰竭病人的主导思维。负性自动思维由心理学家Beck在1967年首次定义，是从消极的不利的一面看问题，是有关自我、世界、未来、和人际关系的消极认知[17]。负性思维不仅是抑郁的危险因素,更会维持和加剧抑郁症状，导致抑郁症状的向下螺旋发展，最终发生重度抑郁症[18]。Dekker等[19]采用六步认知疗法能有效干预慢性心力衰竭病人的抑郁，因此提示护理人员可以采用帮助病人停止消极的想法，用积极的想法去代替认知疗法以缓解抑郁，同时鼓励病人积极参与自身照护，提高自理能力，让其感受到自尊和自身的价值，学会与疾病相处，增强疾病的认知和管理能力。

4 小结

抑郁使病人承受躯体和心理的双重折磨，加重了心力衰竭的进程，导致病人生活质量下降，成为心力衰竭预后不良的重要危险因素。慢性心力衰竭病人的抑郁原因复杂，除本研究探讨因素外，一些人口学、社会学因素有可能增加抑郁的发生率，因此在慢性心力衰竭疾病的治疗过程中应关注病人的抑郁问题，及时实施心理干预及抗抑郁药物治疗，帮助病人走出抑郁的阴霾，提高生存质量。

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(本文编辑范秋霞)

Qualitative study on causes of depression in patients with chronic heart failure

Wu Xueqin,Zhang Ling,Liu Xiaoyang，etal
(Second Affiliated Hospital of Fourth Military Medical University of PLA，Shaanxi 710038 China)

中国人民解放军第四军医大学第二附属医院护理科研课题，编号：TDHKY-2014-08。

吴学勤，副主任护师，硕士研究生，单位：710038，中国人民解放军第四军医大学第二附属医院；张玲、刘晓阳、郭晓岚、郎红娟(通讯作者)单位,710038，中国人民解放军第四军医大学第二附属医院。

R473.55

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.019

1009-6493(2017)14-1738-03

2016-05-24；

2016-12-19)

引用信息 吴学勤，张玲，刘晓阳，等.慢性心力衰竭病人抑郁原因的质性研究[J].护理研究,2017,31(14):1738-1740.