天疱疮并发感染患者的循证护理应用

杨素莲+张云青+陈巧萍

摘要：目的 探讨循证护理在天疱疮并发感染患者中的应用效果。方法 针对我院天疱疮并发感染患者，应用循证护理程序，检索相关文献，选择最佳护理证据，并结合临床经验及患者需求，制订护理干预措施。结果 共收集26例天疱疮并发感染患者经治疗及循证护理后17例临床治愈出院，8例好转，1例因原发宫颈癌放弃治疗，愈转率96.15%。结论 对天疱疮合并感染的患者实施循证护理措施，能提高护理质量，减少并发症的发生，有利于患者康复。

关键词：天疱疮；感染；循证护理

天疱疮是一种慢性自身免疫性大疱性皮肤病，病程较长，如不及时治疗，症状持续发展，体液会大量丢失，发生低蛋白血症，甚至继发感染、败血症而危及生命[1]。对皮肤黏膜糜烂面的护理，促进创面愈合，预防和控制感染是护理面临的主要问题。本文对26例天疱疮合并感染的患者实施循证护理措施，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年1月～2015年9月在本科住院的天皰疮并发感染的患者26例，经临床、皮肤组织病理检查和（或）免疫荧光检查确诊，符合天疱疮诊断标准[2]。并发感染参考医院感染标准[3]，结合临床表现及病原学或影像学等实验室检查作出诊断。其中男10例，女16例；年龄22～80岁，平均（51.85±14.54）岁；病程1～84个月，平均（22.77±23.06）。全部患者均有不同程度的皮肤损害，经临床评估轻度8例，中度12例，重度6例。4例患者有高血压病史，3例患者有糖尿病史，1例患有宫颈癌，3例患者有低蛋白血症，13例患者有口腔溃疡，2例患者有发热（体温在38℃～39.3℃）。本组26例患者并发皮肤感染最多见，其次为口腔和肺部感染；皮肤感染病原菌最常见的为金黄色葡萄球菌，口腔感染病原菌为念珠菌。

1.2方法 26例患者首选治疗药物为泼尼松或等效剂量甲基泼尼松龙，部分患者联合甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂或大剂量静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）冲击治疗及营养支持、抗感染等治疗。病情控制标准为无新发皮损，原皮损干燥结痂， 尼氏征阴性。若在3～7 d病情不能控制，则在原有激素治疗剂量上增加50%。

2 循证护理

2.1确立问题 收集患者资料，针对本组患者皮损面积较大且合并感染情况，并结合诊疗方案，提出循证问题：预防和控制感染，皮肤护理，营养支持，用药观察与护理，心理护理。

2.2 循证支持与评价 将上述问题应用检索；在检索到文献题录中，全面了解相关信息，筛选出有价值的题录30多篇；查找原文，评判性认真阅读全文并从中发现证据。

2.3循证护理的应用 将获得的循证证据与临床护理实践经验及患者实际病情相结合，制订护理措施。

2.3.1预防和控制感染 感染是天疱疮患者死亡原因之一，因此应重视患者合并感染的控制与预防。①将患者安排在单人房间，房间紫外线消毒2次/d，室温控制在24℃～28℃，并加强通风；床上用品及衣物均需严格灭菌处理，每天更换。②专人护理，进入房间戴口罩、帽子，严格执行无菌操作，实施操作时均戴手套，接触病人和操作前后均应洗手，每位患者所有使用后的物品全部按照感染物品进行消毒、灭菌处理，并使用专门容器盛放运送标本，防止交叉感染。

2.3.2皮肤护理 ①口腔黏膜护理 13例患者口腔黏膜糜烂，采用1∶5复方硼砂稀释液和3%碳酸氢钠溶液交替漱口；对疼痛严重者，在漱口液中加入2%利多卡因止痛， 6～8次/d，其中10例伴发念珠菌感染者漱口后局部涂10 ml鱼肝油加2片制霉菌素混悬液或口含制霉菌素，2次/d，口唇糜烂用1/5000呋喃西林溶液外洗后涂金霉素眼膏，注意观察口腔黏膜情况。经过精心护理，出院时9例患者口腔黏膜糜烂愈合，4例初步愈合。13例口腔黏膜完整患者使用1：5复方硼砂稀释液和3%碳酸氢钠溶液漱口，未发生口腔感染。②躯干及四肢皮肤的护理 高锰酸钾溶液泡浴能达到清洁消毒去臭作用，促进创面愈合[4]，本组16例患者糜烂面广泛，经评估患者生命体征平稳，给予1/8000高锰酸钾液泡浴10～15 min，1次/2 d，共3次；另3例患者病情重且年龄较大，采用床上行高锰酸钾浴：将消毒纱布浸于1/8000高锰酸钾液中，取出拧干至不滴水时贴敷在皮损上3～5 min，取得较好效果。泡浴时护理人员全程陪同，做到药液浓度配制准确，水温调节适宜（37℃～40℃），掌握泡浴时间（<15 min）并做好保暖。注意询问患者感受，如出现头晕、心慌等异常情况，立即停止泡浴。③局部换药 操作中保持疱壁完整。大水疱（直径>1 cm），消毒后低位抽出疱液，再消毒后表面涂百多邦软膏。创面有厚痂或脓性分泌物者，每天用III型安尔碘消毒，再用石蜡油涂于痂皮外，待痂皮软化后轻轻地剪去，3 d后全部清除痂皮、污垢。糜烂渗液较多者用III安尔碘抗菌洗液湿敷皮损1～2 h，去除敷料暴露皮损2 h，2～3次/d，渗液减少后用消毒凡士林油纱敷贴促进创面愈合，有新皮生成用百多邦软膏保护。经处理，本组26例患者出院时创面愈合。

2.3.3营养支持 患者皮损渗液多，蛋白质和电解质大量丢失，易导致电解质失调，且多数口腔黏膜损害严重，进食障碍，易造成营养不良，病情加重。所以应正确评估患者营养状况，提供合理的营养支持。①积极向患者和家属说明营养支持的重要性，指导其正确的饮食。给予高蛋白饮食（如鱼类、瘦肉等），及时补充由皮肤丧失的营养成分，同时给予高维生素（如新鲜蔬菜、水果等）、低盐饮食，忌生冷辛辣等刺激性食物。②有口腔病损者给牛奶、鸡汤等流质食物；有些患者因口腔糜烂疼痛不愿或拒进食，在进食前后用利多卡因漱口液漱口，以减轻疼痛。按医嘱补充电解质，并鼓励多饮水（一般2500 ml/d）。通过耐心饮食护理，26例患者都能坚持进食，配合输液治疗，未发生电解质失衡现象。其中3例伴有低蛋白血症，遵医嘱静脉输注20%人血白蛋白及氨基酸等，经处理3例患者低蛋白血症明显改善。

2.3.4 用药观察与护理 ①糖皮质激素是治疗天疱疮的首选药物，然而长期大剂量的使用可引起高血压、高血糖、应激性溃疡、电解质紊乱等。本组26例患者应用甲基强的松龙。严格遵医嘱准确给药，用药过程2～4 h监测生命体征1次，注意监测血糖及电解质。在采用冲击疗法时注意静脉滴注时间>2 h，注意防止胃溃疡和感染加重，按医嘱给予保护胃黏膜的药物。全程观察患者有无发热、腹痛、呕吐、大便有无颜色改变等异常表现，注意使用激素后皮损变化，尤其是激素减量时有无新发皮损。本组26例患者应用甲基强的松龙，2次/h，无发热、腹痛，血压、血糖正常，原有皮损吸收良好，无新发皮疹。②免疫抑制剂常作为糖皮质激素的联合用药，能提高疗效，减少激素的不良反应，但应密切观察其毒副作用。本组9例患者使用免疫抑制剂治疗，使用环磷酰胺当日进行水化疗法，口服及静脉补液2000～2500 ml，以稀释其代谢产物，减轻刺激；观察尿液颜色并收集尿标本做尿常规检查，以排除镜下血尿。注意有无牙龈出血、皮下出血情况，定期做血象检查。观察患者有无恶心、呕吐、四肢乏力，同时监测电解质变化。静脉给药时，注射前先用生理盐水作引路注射，滴入药液前应确认针头在血管内，输液过程加强巡视，严防药液外渗导致局部组织坏死。一旦发生异常，及时处理。本组9例患者使用免疫抑制剂治疗，未出现药物毒副作用和药液外漏现象。③正确应用抗菌素，配合完善相关检查，做到正确采集标本。本组2例合并发热患者抽血做细菌培养，选择在患者寒战、发热及每天使用抗菌素前，连续3 d抽血送培养，以提高阳性率；若出现血培养阳性应做药敏试验，抗菌素治疗之后进行血培养1次/w，直至3次阴性为止。26例患者分别于入院时及药物治疗后3 d，采集不同部位创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，为治疗提供确切依据。如革兰氏阳性菌选择青霉素、头孢Ⅱ代抗菌素，革兰氏阴性菌使用头孢Ⅱ、III代或喹诺酮类抗生素，念珠菌感染选用斯皮仁诺，局部应用制霉菌素，做到有效、准确使用抗菌素。静脉给药放置留置针保护血管。用药过程如发现口腔黏膜有白斑出现，提示有二重感染 ，应报告医生处理。

2.3.5心理护理 由于本组患者病程长、加之皮肤糜烂，有臭味，整体形象受损，患者情绪低落，对治疗丧失信心，部分患者甚至有放弃治疗的念头。针对患者的心理状况，做到：① 关心体贴患者，保护其自尊心，介绍治疗成功案例，以鼓励其树立战胜疾病的信心。②讲解本病的相关知识，特别是在用药之前，说明使用激素等药物的必要性，坚持用药的重要性及可能出现的不良反应，告知患者由皮损和药物导致的外形改变在治愈后完全可以恢复，以增强其治疗的依从性。③换药时动作轻柔，关心体贴，如发现皮损稍有好转不忘高兴地告诉患者，使其看到希望，各项护理操作正确及时，增加患者的安全感。同时做好家属工作，说明家人支持对疾病的影响，让患者以最佳的心理状态接受治疗。

3 结果

疗效判断标准[5]痊愈：皮疹完全消退；显效：无新发皮疹，70%以上皮疹消退；未愈：病情未控制或出现新皮疹，自动出院和死亡。26例患者中，17例临床治愈出院，8例好转， 1例因原发宫颈癌放弃治疗，愈转率为96.15%。

4 讨论

天疱疮是皮肤科的危重疾病之一，其死亡率曾高达70%以上[6]。由于全身皮肤黏膜受累以及治疗中大剂量激素和免疫抑制剂应用，导致机体抵抗力降低，所以继发感染是其临床常见的并发症和导致患者死亡的主要原因[7]。因此，探索皮肤黏膜护理和预防控制感染措施是护理的关键。循证护理 （evidence-based nursing，EBN）是科学指导护理实践而产生的一种理论，在临床护理工作中日益受到广泛重视。本文对26例天疱疮合并感染的患者，严格执行消毒隔离措施，重点加强皮肤护理，关注营养支持及用药观察与护理，配合心理护理等循证护理措施，疗效满意，愈转率为96.15%。

综上所述，笔者认为对天疱疮并发感染的患者实施循证护理干预能有效减少并发症的发生，有利于患者康复。

参考文献：

[1]张学军.皮肤性病学[M].5版.北京：人民出版社，2001：135.

[2]郑捷，潘萌.天疱疮的临床分型与诊断[J].上海医学，2007，30（1）：1-4.

[3]中华人民共和国卫生部，医院感染诊断标准[J].中华医学杂志，2010，81（5）：314-320.

[4]万媛，雷翠云，万清清.1例老年重癥药物疹患者合并败血症的护理[J].中华护理杂志，2007，42（1）：47.

[5]刘景业，尹莉，尹志强，等.54例天疱疮初次住院患者临床回顾分析[J].南京医科大学学报，2015，35（6）：874-877.

[6]刘根起，陈树民.寻常型天疱疮的治疗、缓解模式和预后[J].国外医学皮肤性病学分册，2004，30（2）：69-71.

[7]Torretta S， Gaffuri M， Recalcati S， et al. Pharyngolaryngeal location of Kaposi's sarcoma with airway obstruction in an HIV-negative patient[J].Tumori，2013，99（5）：208-210.编辑/罗茗柯