多学科联合切除伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤的围手术期护理

姚利琴 刘燕

(中国医学科学院肿瘤医院，北京 100021)

多学科联合切除伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤的围手术期护理

姚利琴 刘燕

(中国医学科学院肿瘤医院，北京 100021)

目的 探讨多学科联合切除伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤的围手术期护理方法及临床意义。方法 分析2006年3月-2014年12月由神经外科与头颈外科联合切除伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤26例患者的围手术期护理方法，术前做好个性化营养支持、呛咳与误吸的预防、跌倒与坠床的预防、有效沟通与心理疏导、脑血管造影护理及术前准备；术后密切观察病情变化，指导早期饮食及吞咽训练，加强体位及活动指导，做好并发症的观察与护理，并予延续性出院指导。结果 26例患者均痊愈出院，术后住院时间8～23 d。结论 伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤手术难度极大,多学科联合一期切除肿瘤后,系统化、个性化的护理是患者平稳度过围手术期的关键。

伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤； 多学科联合切除； 围手术期； 护理

Jugular foramen region with cervical extension; Multidisciplinary resection; Perioperative period; Nursing

颈静脉孔区肿瘤较少见，发病率约占颅内肿瘤的0.02%[1]，其中伴颈部扩展的颅内外沟通型颈静脉孔区肿瘤尤为少见[2]，手术切除仍是目前首选治疗方法。颈静脉孔区肿瘤因其位置深，周围解剖结构复杂，是神经外科手术难题之一[3]。其中伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤，颅外部分往往非常巨大，单一学科难以一期全切除肿瘤，而分学科、分期手术增加了患者的痛苦和经济负担[4]。我院于2006年3月-2014年12月，由神经外科与头颈外科医生联合手术成功一期切除26例伴有颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤，围手术期护理效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者26例，男9例，女17例，年龄22～61岁。15例为初治患者，11例于外院耳鼻咽喉头颈外科或神经外科行肿瘤切除1～2次后复发入院。病程2个月～11年，平均3.75年。临床表现主要为脑神经受损及小脑症状:声音嘶哑18例，饮水呛咳、吞咽困难16例，耳鸣听力下降10例，面瘫9例，头颈部大包块7例，头痛头晕5例，共济失调3例，左右霍纳氏综合征各1例。术前均行头颈部CT和MRI检查确诊为颈静脉孔区肿瘤，根据Bulsara分型[4]均属C型，即伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤。6例行全脑血管造影检查，4例行MRV检查。

1.2 手术方法 全麻，经改良扩大的乙状窦后入路联合颈部入路，先由头颈外科切除颈静脉孔外部肿瘤，再由神经外科切除颈静脉孔内及颅内肿瘤。

1.3 结果 肿瘤全切除24例；次全切除2例，1例因肿瘤突入舌下神经孔内，另1例因肿瘤与脑干紧密粘连。术后并发症：术前16例饮水呛咳、吞咽困难者，9例较术前改善，3例稳定不变，4例加重(其中1例发生严重的吸入性肺炎)；新发面瘫3例，术前9例面瘫者5例改善；3例脑脊液漏；2例术区皮下积液。术后住院时间8～23 d,平均12.5 d。无死亡病例,均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前常规准备 包括完善各项检查，戒烟、戒酒,练习咳嗽咳痰、预防呼吸道感染,练习床上使用便器大小便；术前1 日配血、抗生素皮试；禁食、饮水6～8 h，睡眠差者可予地西泮5 mg口服帮助睡眠。因本组患者由神经外科和头颈外科联合经颅颈入路切除肿瘤，皮肤准备除剃光头外，颈部也预备皮清洁。

2.1.2 预防呛咳与误吸 本组16例患者均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难，采用日本洼田饮水试验评定吞咽障碍[5-6]，具体方法：患者半坐位，饮30 mL温水，5 s内一饮而尽，无呛咳为正常；5 s内1次饮尽，有呛咳为轻度；5～10 s内分2次以上饮完，有呛咳为中度；呛咳多次发生，10 s内不能饮完为重度。吞咽困难者，在护士指导下，选择柔软、入口易变形、不易滞留黏膜的食物，食物不能过烫，采用坐位头稍前屈的进食体位，放慢进食速度。

2.1.3 预防跌倒、坠床 肿瘤向颅内生长,患者出现头痛、头晕、呕吐的高颅压症状及听力、肌力下降、步态不稳等脑神经受损症状。且本组7例患者术前用甘露醇脱水剂降颅压,尿量增加,频繁如厕,又增加了跌倒、坠床的危险。护士运用跌倒、坠床风险表评估分值，颅内肿瘤患者均为跌倒、坠床危险人群，7例评分4分以上的高危患者，放置警示标识、使用床栏保护、做好患者及家属的宣教、家属随时陪护、提供安全病区环境以及持续动态评估等护理措施。

2.1.4 脑血管造影检查的护理 检查的目的是有助于确诊颈静脉球瘤和明确肿瘤与周围血管的关系。本组6例患者术前行全脑血管造影检查。检查前患者需做碘过敏试验,备皮,禁食禁饮8 h。检查后预防穿刺部位渗血和皮下血肿等并发症。患者需卧床24 h,穿刺侧下肢制动12 h,用弹力绷带加压包扎穿刺点24 h。密切观察穿刺点有无渗血、足背动脉搏动情况及肢端温度等,发现异常及时处理。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 责任护士了解患者术中情况，密切观察患者神志瞳孔、生命体征的变化，术后早期持续低流量吸氧、心电监护48 h。做好伤口及各种管路的护理，本组患者均为改良扩大的乙状窦后入路联合颈部入路，手术切口延伸至颈部，应观察伤口有无渗液、渗血,周围皮肤有无红、肿、热、痛；本组患者术后管路较多，包括头部硬膜外引流管、颈部皮下引流管和尿管，4例保留胃管，3例留置腰大池引流管，护士应妥善固定各管路,标识清晰，保持通畅,观察并记录引流的颜色、量和性状，防止意外拔管、脱管。

2.2.2 体位与活动 全麻未醒的患者予去枕平卧位，清醒后摇高床头15～30°，利于静脉回流，降低患者的颅内压力,减轻面部肿胀,且利于呼吸。协助患者每2 h翻身、叩背1次,翻身时扶托患者头颈部,头部活动幅度宜小宜慢，因颈静脉孔区靠近延髓的呼吸中枢，避免呼吸骤停。活动指导遵循“床上翻身-床上坐-床边站-病房里走-病区里走”的循序渐进原则，鼓励患者早下地。

2.2.3 饮食护理 全麻清醒后6 h可试饮少量温开水,评估患者的吞咽能力、观察有无呛咳，如无异常术后1 d开始予清流食、流食,同时辅以静脉营养支持，予并早期吞咽功能训练[7]，后逐渐过渡为半流食、普食。本组术前16例饮水呛咳、吞咽困难者，4例较术前加重,采用日本洼田的饮水试验评定吞咽障碍为重度，予留置胃管、鼻饲饮食；余12例较术前均有不同程度的改善，评定为轻中度吞咽困难，术1 d给予清流食、流食，出院前均恢复了经口吞咽进食。本组患者术后无新发的吞咽困难。

2.3 并发症的护理

2.3.1 后组脑神经损伤护理 本组患者手术后后组脑神经功能改善9例，稳定不变者3例，余4例术后早期饮水呛咳、吞咽困难较术前加重，均予留置鼻胃管防止误吸，其中3例14～16 d后神经功能恢复后拔除鼻胃管；另1例发生严重的吸入性肺炎，予气管切开术，三周后痊愈。留置鼻胃管鼻饲期间，护理重点是选择摇高床头30°～45°的安全鼻饲体位，调节适宜的鼻饲液温度和浓度，采用鼻饲泵控制鼻饲速度，鼻饲后避免翻身拍背等活动。口腔护理2次/d。气管切开期间，护士每2 h协助患者翻身拍背，每日雾化吸入3次稀释痰液，及时经人工鼻吸痰，及时更换人工鼻，严格无菌操作。

2.3.2 脑脊液漏护理 本组3例患者术后发生脑脊液耳漏，2例床旁置腰大池引流管1周后好转，另1例行腰大池引流管治疗无效后经手术修补硬脑膜后痊愈。其护理要点如下，绝对卧床，抬高床头30°～60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口，减少脑脊液的流出；观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色；定时更换枕下无菌治疗巾及腰大池引流袋；关注患者体温及脑脊液化验结果，预防颅内感染；做好患者及家属的宣教，禁止用手掏、堵塞耳道，预防感冒，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏及用力排便等。

2.3.3 面神经损伤护理 本组9例术前面瘫患者，术后5例明显改善，余4例同术前，新发面瘫3例。患者患侧眼睑无法闭合或闭合不全，进食时会流口水、掉食，且有不同程度的味觉减退。经过精心护理，住院期间无一例发生角膜结膜炎。护理要点是加强眼部护理，白天用氯霉素眼水滴眼、戴眼罩，夜间用红霉素眼膏涂眼、以湿盐水纱布覆盖眼睑，同时每天做好进食后的口腔护理。

2.3.4 皮下积液护理 本组2例患者于术后第7、9天发生术区皮下积液，临床表现为枕颈部伤口胀痛、可触及一柔软包块。经皮下积液穿刺抽吸加伤口加压包扎换药5 d后改善。在护理过程中，护士应观察患者生命体征的变化，尤其是体温的变化，严格执行无菌制度，预防颅内感染；遵医嘱予脱水治疗，倾听患者主诉判断有无颅内压增高表现；密切观察伤口皮下积液吸收情况，如有异常及时通知医生；加强患者营养，促进伤口愈合。

2.4 延续性出院指导 本组患者病程长、病情重，术后病理类型不尽相同，且神经功能恢复是长期的过程。责任护士给予患者个体化的出院宣教，包括面神经损伤面瘫、后组脑神经损伤致吞咽困难、肢体肌力减退的家庭护理方法。同时建立患者随访记录表，用于护士定期随访、评估再指导。

3 小结

神经外科联合头颈外科一期切除伴颈部扩展的颈静脉孔区肿瘤，手术难度大，围手术期护理的重点是后组颅神经及面神经、听神经损伤相关的临床症状及术后并发症。脑神经功能的恢复是长期的过程，未能建立完善的出院随访、延续性护理制度是本研究不足之处，是今后护理研究的重点。

[1] 于书卿,赵继宗,张俊廷,等.颈静脉孔区肿瘤的诊断与治疗[J].中华医学杂志，2001,81(9):538-539.

[2] Bulsara KR,Sameshima T,Friedman AH,et al.Microsurgical management of 53 jugular foramen schwannomas:lessons learned incorporated into a modified grading system[J].J Neurosurg,2008,109(5): 794-803.

[3] 石忠松，黄正松，齐铁伟等.颈静脉孔区肿瘤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2005,28(2)：103-104.

[4] Cho YS,So YK,Park K,et al.Surgical outcomes of lateral approach for jugular foramen schwannoma:postoperative facial nerve and lower cranial nerve functions[J].Neurosurg Rev,2009,32(1): 61-66.

[5] 刘永娟,廖艳桃,刘云娟.颈静脉孔区神经鞘瘤术后患者吞咽功能障碍评估与康复护理[J].卫生职业教育,2015,33(9)：155.

[6] 夏文广,郑婵娟,华强,等.吞咽障碍评价标准评定脑卒中后吞咽障碍患者的信度和效度分析[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(12)：818.

[7] 黄兰芬,黄燕梅,陈群满.颈静脉孔区肿瘤术后吞咽困难患者的康复训练[J].解放军护理杂志,2006,23(7):76.

姚利琴(1986-)，女，浙江，本科，护师，研究方向：肿瘤外科护理

刘燕，E-mail：15201119199@139.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.020

2016-07-10)