ICU患者睡眠障碍原因及干预措施研究新进展

邵乐文，黄夏薇，黄丽华，卫建华，高春华，潘向滢

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

ICU患者睡眠障碍原因及干预措施研究新进展

邵乐文，黄夏薇，黄丽华，卫建华，高春华，潘向滢

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

重症监护病区；睡眠障碍；原因；干预；综述

睡眠障碍即睡眠剥夺，是指睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现[1]。由于频繁觉醒和被唤醒，ICU患者具有严重的睡眠障碍问题[2]，这种睡眠障碍甚至持续到出院 3个月后[3]。Hardin[4]通过患者回忆的方法研究显示，有超过60%的ICU幸存患者有睡眠障碍。睡眠障碍已被证实可引起患者情绪、认知、记忆和免疫功能的改变，导致患者伤口延迟愈合、感染概率增加、谵妄的发生，延长ICU住院时间和增加病死率[5-6]。任何导致睡眠模式改变的因素均可引起睡眠障碍。研究发现，50%的ICU患者存在睡眠模式的改变[7]。本文通过查阅文献，对ICU患者睡眠障碍原因及干预措施进行综述如下。

1 引起ICU患者睡眠障碍的原因

1.1 环境因素

1.1.1 噪音 噪音被认为是最常干扰患者睡眠的因素，噪音占引起觉醒因素总量的11%～24%。ICU的噪音一般可达55～65分贝，峰值甚至高达80分贝[8]。噪音的主要来源包括医疗设备，如监护仪、呼吸机及其他设备的报警声，工作人员的照顾活动和其他活动，如说话、走路、电话交谈等产生的声音，电视机和其他患者发出的声音[6]。

1.1.2 照明 ICU病房导致睡眠障碍的另一个重要环境因素是光线的影响[9]，光线在调节人体生物钟睡眠-觉醒周期中发挥着重要的作用。研究[6]发现，ICU测量到的光线水平超过1 000 LUX，而夜间光线水平在100～500 LUX就可影响褪黑激素的分泌，300～500 LUX即可扰乱昼夜节律。患者受到光线的干扰，其睡眠结构遭到破坏，导致慢波睡眠增多和快速动眼期睡眠减少[10]，平均总睡眠时间在不连续的2.1～8.8 h。同时，由于ICU患者的睡眠时间50%～67%在夜间，54%～57%在白天，光线可致褪黑激素分泌异常而最终导致昼夜节律和睡眠质量受到影响。Dunn等[11]研究发现，ICU中产生照明光源最多的活动是获取患者实验室标本，而第二项活动则是无人时的照明。这主要是因为ICU夜间护理活动多，很多照明光源又不具备可调节性，医护人员为了工作方便，不习惯关闭照明引起的。

1.2 疾病因素 急性和慢性疼痛是ICU睡眠障碍的源由之一，常伴有睡眠结构的改变。Zhang等[7]调查发现，超过50%的患者由于疼痛、插管后的异物感等不适导致了睡眠的中断。Hardin等[4]研究发现大约60%的患者抱怨睡眠不安与呼吸机有关，主要包括呼吸机气管导管引起的不适、呼吸频次的不恰当、呼吸机报警、恐惧不安等，非同步呼吸机模式也导致了睡眠障碍。有学者指出疾病的严重程度是睡眠中断的一部分原因，特别是重大疾病的严重程度可导致儿茶酚胺增多引起睡眠障碍。此外，脓毒症产生炎症介质也可导致正常的睡眠模式被中断[12]。慢性的医疗问题，如慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停，往往与增加觉醒或减少睡眠深度有关[3]。

1.3 药物

1.3.1 镇静镇痛药 ICU患者由于疾病的需要，常常会使用镇静剂使其处于镇静状态。而镇静和睡眠虽有其相似之处，如降低反应速度，降低肌张力，呼吸抑制等[13]，但其本质是显著不同的。睡眠是一个自然的和基本的生物过程，具有周期性的睡眠结构从而有助于生理恢复；而镇静是非自然状态，不支持正常的睡眠模式。正常睡眠时去甲肾上腺素释放减少，但在镇静过程中却是在释放去甲肾上腺素[14]。镇痛药也是ICU患者常用的药物之一，很多镇痛药物也会影响睡眠，改变常规的睡眠节奏。尤其是用吗啡来缓解术后疼痛，可以缩短非动眼期睡眠3、4阶段和动眼期睡眠，导致患者经常觉醒和浅睡眠[15]。

1.3.2 其他药物 除了镇静药和镇痛药，尚有一些药对睡眠质量和结构造成负面影响。正性肌力药物可以通过其对肾上腺素能受体作用而影响睡眠；β受体阻滞剂由于抑制快速动眼期睡眠，可以对睡眠产生负面影响，并可能导致失眠及恶梦；喹诺酮类抗生素在脑中抑制γ-氨基丁酸A型受体，从而扰乱了睡眠[16]。

1.4 护理活动 护士夜间照护活动也是造成ICU患者睡眠中断的因素之一。研究[15]表明，7%的护理活动导致ICU患者睡眠觉醒，18%的护患互动导致患者睡眠中断。Le等[17]研究证实，67%的睡眠障碍是由护理评估或护理活动引起的，包括和患者密切接触的护理活动，例如洗澡、呼吸治疗、药物治疗、静脉注射、静脉管路冲洗、创口护理等，护理评估包括生命体征监测、神经系统检查等。ICU患者每个夜晚因护理活动可能出现平均51次的睡眠中断，尤其是在凌晨2：00～5：00[18]。

2 预防睡眠障碍的措施

2.1 优化环境 Eliassen等[19]在研究中给予减少灯光的措施，如拉上窗帘，并放置一写着“患者睡眠”的字条在窗帘和门上；如果有些操作需要照明，则提供患者眼罩，研究结果表明，减少灯光的措施可以减少患者睡眠中断。Li等[18]通过对外科手术后入ICU的60例患者采用23：00起关闭每个房间房门、调低电话音量至40分贝以下、23：00检查并调低床边监护仪的音量及报警声致50分贝以下、检查静脉输液及喂养管路并在23：00更换新的管路以防止报警声、在1 min内处理报警、从23：00～次日5：00调暗灯光至40 LUX等降低噪音和灯光的措施，使患者的睡眠得到了明显的改善。Elliott等[20]通过及时维修损坏的仪器设备、护士穿无声的鞋子、清洁工在7：00～18：00点之间完成清洁工作、工作人员互相提醒轻声讲话、房间的主灯在23：00以后和白天休息的时间关闭、将刺眼的日光灯改变为自然柔和的灯光等方法减少噪音和灯光，以改善患者睡眠。

2.2 耳塞和眼罩的使用 Hu等[9]将正常人暴露于模拟ICU的噪声和光中，向其提供耳塞和眼罩，结果发现在模拟ICU环境使用耳塞和眼罩后不仅改善受试者主观睡眠质量，而且还增加了快速动眼期睡眠，提高了夜间褪黑激素水平，减少了患者的觉醒。在荷兰综合ICU进行的一项136例患者的随机对照研究表明，耳塞和眼罩的使用能大幅减少谵妄及很好地改善睡眠[21]。然而，Yazdannik等[22]在2012年伊斯法罕的铝扎赫拉医疗中心ICU病房50例患者随机对照研究却显示，患者在夜间戴耳塞和眼罩后对改善睡眠质量无显著意义。因此，这有待于在临床上的进一步验证。

2.3 白噪声（white noise）的应用 白噪声是一种连续的单调声音，以共振的形式抑制来自外部环境的干扰声音，并具有舒缓的作用[23]。Stanchina等[24]通过整个晚上在患者床边持续播放白噪声并运用多导睡眠图测量患者觉醒情况的研究发现，加入白噪声后，ICU的噪音被掩盖，从而降低了患者的觉醒，使患者的觉醒从48.4次/h回到基线无噪音水平的13.3次/h。白噪声的应用对ICU患者有着重要的意义，而且操作方便，容易实施。

2.4 集中夜间护理活动 Tembo等[12]指出，可以通过重新安排ICU患者白天和夜间的照护时间来改善其睡眠质量。常规夜间照护，如换床、洗澡、发药、常规放射检查、实验室检查，可以放到白天的时间；夜间护理活动，如心脏监测、高低压报警检查、生命体征监测、翻身和改变体位、0：00～6：00的抽血等可适当限制，特殊情况必须在睡眠期间采取某些护理措施时，应尽量将护理活动安排间隔90 min，以减少患者的觉醒，因为90 min是一个正常睡眠周期所需要的时间[15]。另外，Matthews[15]还建议建立ICU睡眠管理制度，包括危重患者在休息时尽量不被打扰，辅助部门如放射和其他支持服务人员尽量避免在患者休息时进行检查和治疗，照护者尽可能集中完成床边照护活动，尽量避免在晚上给予身体锻炼等。但是在临床上，由于ICU患者病情危重、变化快、护理活动项目多，该措施实施时会有一定的难度。

3 结 语

ICU患者睡眠障碍严重影响其康复和预后。引起的原因主要有噪音和光线的刺激，疾病、疼痛等引起的不适，机械通气，药物及夜间护理活动的干扰等。相关干预措施主要包括噪音、光线的控制，眼罩耳塞的佩戴，护理活动的集中化，以及一些特殊方法如白噪声的应用等多个方面，但由于ICU患者病种多、病情复杂，以及各医院ICU环境布局设置的差异，这些干预手段的有效性、可操作性有待更多的临床研究来验证。

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R473.74

A

1671-9875（2017）03-0247-03

邵乐文（1967－），女，本科，硕士在读，副主任护师，护理部副主任.

2016-10-30

黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2016KYA082

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.013