胸、腹腔镜辅助下食管癌根治术管状胃代食管效果观察

刘国华

河南获嘉县红十字医院外科 获嘉 453800

胸、腹腔镜辅助下食管癌根治术管状胃代食管效果观察

刘国华

河南获嘉县红十字医院外科 获嘉 453800

目的 探讨胸、腹腔镜辅助下食管癌根治、管状胃代食管术的效果。方法 对33例食管癌患者实施胸、腹腔镜辅助下食管癌根治术管状胃代食管治疗，回顾性分析患者的临床资料。结果 全部患者均顺利完成手术，手术时间(213.56±25.25)min、术中出血量(125.69±21.54)mL、管状胃直径(4.12±0.36)cm、管状胃长度(31.25±3.11)cm、术后胸管留置时间(7.21±1.11)d、胸腔引流量(178.25±23.58)mL、住院时间(13.25±3.25)d、并发症总发生率9.09%。无围手术期死亡病例。结论 管状胃成形术运用于胸、腹腔镜辅助下食管癌根治术中，可有效减少术后并发症发生率，提高患者术后生活质量。

食管癌；腹腔镜；胸腔镜；管状胃成形术

食管癌是由食管鳞状上皮或腺上皮异常增生所导致的恶性病变，是临床常见的恶性肿瘤之一。近年来随着人们生活方式及饮食结构的改变，食管癌在我国的发病率呈不断上升趋势[1]。目前随着腔镜技术在胸外科的发展，胸腹腔镜联合手术治疗食管癌已在临床广泛应用，管状胃代食管重建消化道技术逐渐成为食管癌的主要治疗手段[2]。2014-07—2016-05间，我院对33例食管癌患者实施胸、腹腔镜辅助下食管癌根治、管状胃代食管术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例患者，男17例，女16例；年龄45～78岁，平均61.25岁。经影像学及病理检查均符合食管癌的诊断标准[3]。排除合并心、肝、肾等重要脏器功能严重异常及依从性差无法配合的患者。自愿签署知情同意书。TNMⅠ期3例、Ⅱa期9例、Ⅱb期11例、Ⅲ期10例。腺癌6例、鳞状细胞癌22例、鳞腺癌5例。

1.2 手术方法

1.2.1 胸腔镜游离胸段食管及纵隔淋巴结清扫 (1)行气管插管全麻，取90°左侧卧位，将患者右上肢固定于托手架。采用标准4孔操作法，于右侧腋中线第7肋间作一1.0 cm切口，置入胸腔镜为观察孔，并分别于右侧肩胛下角第5肋间、右侧腋后线第8肋间、右侧腋前线第4肋间作一0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm切口作为操作孔，置入手术操作器械。(2)详细探查胸腔。采用电凝钩或超声刀分离粘连，使用肺牵拉器将肺压于腹侧，充分显露食管。电凝钩或超声电刀经食管表面将后纵隔胸膜切开。探查肿瘤是否发生外侵及严重程度，牵引食管并沿其外科平面上至胸廓入口、下至膈肌脚游离食管，采用电刀切断食管滋养血管。(3)完整切除下肺韧带淋巴结、食管旁淋巴结、隆突下淋巴结及食管周围脂肪组织，对左右喉返神经进行解剖后清扫该部位淋巴结，清扫支气管旁、主肺动脉窗淋巴结。(4)用生理盐水冲洗胸腔，确认无活动出血及明显漏气，放置引流管关闭操作孔，并恢复双肺通气。

1.2.2 腹腔镜游离胃手术 (1)调整头高脚低左侧抬高30°斜卧位。于剑突下穿刺置入5 mm trocar，建立人工气腹，压力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量设定为10 L/min。(2)脐下作长1.0 cm左右弧形切口，将10 mm trocar置入作为观察孔。腹腔镜详细探查腹腔。于右侧锁骨中线脐上2 cm处作一1.0 cm切口为主操作孔，并在左右侧锁骨中线脐上分别穿刺置入5 mm trocar作为副操作孔。(3)在腹腔镜下对全胃进行游离，向上牵拉肝脏左外叶，将肝胃韧带离断，清扫7、8、9组淋巴结。将脾动脉鞘切开，清扫第11组淋巴结。游离贲门周围膈食管裂孔后将下段食管牵至腹腔，并清扫贲门周围淋巴结，止血后放置引流管。

1.2.3 制作管状胃 在剑突下取5 cm左右的正中切口，将游离的胃自切口拉出，用直线切割吻合器将大部分胃小弯组织切除，至贲门处将其切割闭合，制成直径为3.0～5.0 cm管状胃。用3条丝线将食管远侧断端和胃底连接，并作为大、小弯标记，将管状胃放回腹腔后关腹。

1.2.4 食管与管状胃颈部吻合 (1)于左侧胸锁乳突肌前端作一3.0 cm斜切口，游离颈段食管。将管状胃提至颈部，并在食管预吻合处离断食管。(2)采用采用吻合器完成胃底与颈部食管吻合术，缝合颈部切口。观察手术效果。

2 结果

33例患者均顺利完成手术，手术时间(213.56±25.25)min、术中出血量为(125.69±21.54)mL、管状胃直径(4.12±0.36)cm,管状胃长度(31.25±3.11)cm。术后胸管留置时间为(7.21±1.11)d、胸腔引流量为(178.25±23.58)mL、住院时间为(13.25±3.25)d。术后发生轻度乳糜胸1例，经肠外营养支持及胸腔引流治愈。吻合口瘘2例，经抗感染及肠内营养支持治疗痊愈。并发症总发生率为9.09%(3/33)，无围手术期死亡病例。

3 讨论

胸、腹腔镜辅助下食管癌根治、管状胃代食管术可保持胸腔的完整性，降低对呼吸肌群的损伤，最大程度减少对患者肺功能的影响。且术后疼痛轻、并发症少、术后恢复快[4]。消化道重建也是影响治疗效果的关键因素。采用以全胃替代食管术式由于胸腔胃膨胀后会对呼吸、循环等功能产生影响，可导致术后反流性食管炎、胸胃综合征等并发症发生率较高，对患者术后生活质量的改善与提高造成不利影响。与传统全胃替代食管术比较，管状胃代食管重建消化道技术具有以下优势：(1)管状胃可将残胃延长5～8 cm，可有效降低吻合口张力。(2)管状胃容积相对较小，对无张力性胃扩张具有显著控制作用，进而间接减小吻合口张力。此外，小容积食管胃有利于术后胸腔积液排除，进而促进肺功能改善。(3)在保证血供不变情况下，对贲门及胃小弯侧进行切除，使该区域血供重新分配，改善残胃血供。(4)管状胃较长，吻合口可不用选择胃最高点，有利于降低吻合口瘘发生率。(5)将部分胃小弯组织切除，减少胃酸分泌，进而减少胸胃食管反流。(6)管状胃形态呈上窄下宽，与原食管生理解剖状态更为相似，且扩张程度小，可减轻对肺部及纵隔压迫。

[1] 李岚,白班俊.血清血管内皮生长因子水平变化与老年食管癌放疗效果的关系[J].中国老年学杂志,2016,36(14):3 464-3 466.

[2] 朱征, 童继春, 王勇,等. 管状胃在胸腹腔镜联合食管癌手术中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(7):62-63.

[3] 佟倜,王晓军,张严.喉全切除全食管拔脱管状胃成形术在晚期下咽及颈段食管癌手术中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(6):454-456.

[4] 叶中瑞, 朱成楚, 叶加洪,等. 不同管状胃上提径路的胸腹腔镜联合食管癌手术对患者肺功能的影响[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(9):974-975.

(收稿2016-10-12)

R735.1

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1077-8991(2017)01-0057-02