外伤性脾破裂48例临床分析

燕重远

郑州市紧急医疗救援中心 郑州 450000

外伤性脾破裂48例临床分析

燕重远

郑州市紧急医疗救援中心 郑州 450000

目的 总结外伤性脾破裂的诊治体会。方法 根据48例外伤性脾脏破裂患者的全身情况及脾脏破裂分级，采取相应的手术方法。对治疗方式及适应证进行回顾性分析。结果 本组行生物胶粘合术6例，单纯缝合修补5例，脾动脉结扎及脾部分切除术3例，脾脏切除术34例。2例术后发生胰瘘，经引流和冲洗，2周左右胰瘘闭合。切口感染2例，经更换敷料后愈合。余44例未发生继发出血、发热及腹腔感染等并发症。48例患者顺利痊愈出院。结论 以“抢救生命第一、保脾第二” 为原则，根据患者的全身情况及脾破裂的分级，选择适当的手术方式，以提高外伤性脾破裂的治疗效果。

闭合性腹部损伤；脾破裂；临床分析

脾脏血运丰富，组织脆弱，是腹腔脏器最容易受损的器官之一，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%[1]。随着对脾脏功能认识的深化和现代脾脏外科观念的建立，在坚持“保命第一，保脾第二”的原则下，尽可能保留全部或部分脾脏已被普外科医生所接受。2013-06—2016-06，我科共手术治疗48例外伤性脾破裂患者，现对其临床资料进行回顾性分析，以总结外伤性脾破裂的诊治经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者。男33例，女15例；年龄16～68岁。均为闭合性损伤，钝物打击22例，摔伤12例，车祸伤8例，坠落伤6例。受伤到就诊时间：1～4 h。其中8例入院时伴失血性休克。均根据左上腹部外伤史、临床表现、术前影像学检查及诊断性腹腔穿刺和术中探查确诊。根据我国第六届全国脾脏外科学研讨会制订的Ⅳ级分级法[2]：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例。合并小肠系膜挫伤6例，小肠破裂3例，左肾挫伤2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后暂禁饮食，持续胃肠减压，绝对卧床休息。给予止血、补液、抗感染治疗。在严密动态观察患者生命体征、腹部体征及血常规的同时，积极做好术前各项准备。本组患者因出现腹膜炎体征或经过输血、补液后生命体征仍不能维持稳定，或血细胞比容持续下降，或不能排除腹内其他脏器损伤，均及时实施手术探查。

1.2.2 探查并确定手术方式 气管插管全身麻醉，平卧位，常规消毒铺巾。取左上腹旁正中切口。迅速取出脾周围的凝血块，用2～3块大纱垫放置在脾脏的左后方及脾脏的破裂处暂时压迫止血。用生理盐水将腹腔内的积血清除干净。仔细探查肝、肾、胃肠及系膜血管等处有否异常，并给予相应处理(本组3例合并小肠破裂的患者，给予修补术)。依次取出暂时压迫止血的大纱垫，探明脾脏破裂的部位、深度和长度，确定脾脏损伤的分级和手术方式。

1.2.3 生物胶粘合术 本组6例I级浅表脾脏破裂患者出血已自行停止。即将生物合胶喷洒在破裂处进行粘合。然后将附近的大网膜(或止血纱布)粘贴其上。观察5～10 min,无出血后，放置腹腔引流，结束手术。

1.2.4 单纯缝合修补术 本组5例。对于继续出血的I～Ⅱ级脾破裂，用3-0可吸收线将裂口行间断水平褥式缝合，将生物粘合胶喷洒在破裂处，将止血纱布垫在其中，轻轻挤压脾脏使裂口的两侧靠拢后打结，以防缝线切割。观察5～10 min无出血后，将附近的大网膜粘贴在其上。

1.2.5 脾动脉结扎及脾部分切除术 本组3例。适用于仅累及脾段血管的Ⅱ级脾破裂或未涉及脾门的脾部分离断的Ⅲ级脾破裂患者。若患者生命体征平稳，可先将胃短血管切断、结扎。在脾门处分离出相应的脾动脉分支后结扎。然后将离断或失活的脾组织彻底清除，创面出血点用1号丝线一一缝扎，其上喷洒医用生物胶后将止血纱布、明胶海绵或附近的大网膜粘贴其上，观察5～10 min,无出血后，结束手术。

1.2.6 脾脏切除术 本组34例，适应证：(1)伤及脾门的Ⅲ级及Ⅳ级脾脏破裂。(2)中心性脾脏破裂。(3)伴有局限性血肿的真性脾脏破裂。(4)被膜下脾脏破裂并血肿形成。对其中4例16 ～18岁的患者，脾脏切除术后，取1/3的脾组织切成薄片平铺在大网膜囊内(自体脾组织移植)。

手术结束之前，均在破裂处修复处或脾窝放置腹腔引流。术后引流3 d，若无引流物，患者体温正常，彩超扫查脾周无渗出，可将引流管拔除。

2 结果

2例术后发生胰瘘，经引流和冲洗，2周左右胰瘘闭合，拔除引流管出院。切口感染2例，经更换敷料后愈合。余44例未发生继发出血、发热、及腹腔感染等并发症。本组48例患者顺利痊愈出院。

3 讨论

随着交通事业及建筑业的迅速发展，腹部闭合性损伤的发病率亦随之增加，其中以脾脏损伤最为多见。因其出血量大，常导致失血性休克。如果不及时诊治，可危及患者生命安全。故患者入院后应迅速对受伤时间、外力性质、受力部位等进行询问[3]；监测患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征；通过腹部彩超、CT及诊断性腹腔穿刺，迅速对伤情作出评估和诊断，以采取相应的治疗措施[3-4]。

3.1 非手术治疗 (1)适应证：无其他脏器合并伤；患者生命体征平稳，重要器官功能正常，无凝血功能障碍及未口服抗凝类药物；Ⅰ、Ⅱ级脾破裂。(2)方法：禁饮食、持续胃肠减压、绝对卧床休息、止血、补液及抗感染治疗至少1周。治疗期间在严密动态观察患者生命体征、腹部体征及血常规的同时，积极做好术前各项准备。待患者胃肠功能恢复、床旁彩超检查无异常，可逐渐恢复进食。1个月内严禁剧烈活动，如有不适，及时就诊。

3.2 手术治疗

3.2.1 手术适应证 (1)Ⅰ、Ⅱ级脾破裂非手术治疗无效；或出现腹膜炎体征；或合并其他脏器损伤；或腹腔内积液>1 500 mL。(2)位于脾门处的Ⅱ级脾破裂。(3)Ⅲ级及以上脾破裂。(4)中心性脾破裂。(5)伴有局限性血肿的真性脾破裂。(6)被膜下脾破裂并血肿形成[5]。

3.2.2 手术方式 (1)I级浅表脾破裂出血已自行停止，可行生物胶粘合术。(2)继续出血的I～Ⅱ级脾破裂，可实施单纯缝合修补术。(3)患者生命体征平稳、仅累及脾段血管的Ⅱ级破裂或未涉及脾门的脾部分离断的Ⅲ级破裂，可给予脾动脉结扎及脾部分切除术。(4)对于伤及脾门的Ⅲ级及Ⅳ级脾破裂；中心性脾破裂；伴有局限性血肿的真性脾破裂；被膜下脾破裂并血肿形成。尤其是病情危重或高龄及凝血机制严重障碍者，需尽快切除脾脏结束手术，以保证患者的生命安全[6]。对小儿或年青患者，脾切后，可行自体脾组织移植。

[1] 张牧，姜洪池.保脾措施今日观[J].中国实用外科杂志，2009,5(29):377-378.

[2] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：337-338.

[3] 吴新民，刘林勋.闭合性腹部损伤有关问题的再认识[J].外科理论与实践，2013，18(4)：320-322.

[4] 李庭军.腹腔穿刺术在腹部外科的临床应用[J].中国当代医药，2012，19(7)：191-192.

[5] 梁新宇,袁鑫生,吕凤根.外伤性脾破裂60例诊疗分析[J].河南外科学杂志，2015，21(1)：42.

[6] 李增辉，王浩龙，朱泽卫，等.外伤性脾破裂行保脾手术25例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17(2)：245-247.

(收稿 2016-09-12)

R657.6+2

B

1077-8991(2017)01-0016-02