经尿道钬激光内切开加瘢痕电切术治疗复杂性后尿道狭窄和闭锁效果观察

杨天才

河南修武县人民医院 泌尿外科 修武 454350

经尿道钬激光内切开加瘢痕电切术治疗复杂性后尿道狭窄和闭锁效果观察

杨天才

河南修武县人民医院 泌尿外科 修武 454350

目的 探讨复杂性后尿道狭窄和闭锁采用经尿道钬激光内切开加瘢痕电切术治疗的临床效果。方法 对38例复杂性后尿道狭窄和闭锁患者给予经尿道钬激光内切开加瘢痕电切术治疗，观察治疗效果。结果 患者均一次性成功手术。手术时间(55.84±10.27) min，术中出血量(6.82±1.50) mL，术后导尿管留置时间(21.19±5.03) d、尿道扩张次数(12.00±1.84)次，术后最大尿流率为(17.50±3.24) mL/s。术后发生1例尿失禁，经对症处理后痊愈。未发生尿外渗、阴茎勃起功能障碍等并发症。术后随访12～18个月，治愈34例(92.11%)。4例患者复发，经定期尿道扩张后症状明显改善，均未再次手术。结论 采用经尿道钬激光内切开加瘢痕电切术治疗复杂性后尿道狭窄和闭锁，创伤小、术后并发症发生率及复发率低、恢复快，效果肯定。

后尿道狭窄和闭锁；经尿道钬激光内切术；瘢痕电切术

尿道狭窄和闭锁是泌尿外科的一种常见病和多发病。由于男性尿道的特殊解剖结构和位置，尿道狭窄和闭锁在临床上治疗有一定的难度，特别是复杂性尿道狭窄和闭锁在临床上的处理难度更大，处理不当会造成患者尿道解剖结构和功能改变，严重时损伤部位组织发生纤维化导致瘢痕愈合或者完全闭锁[1]。传统开放手术存在张力大、术野小、操作困难及容易引起静脉丛、尿道内括约肌及勃起神经损伤，严重影响手术效果[2]。2011-09—2015-09期间，我院采用经尿道钬激光内切开加瘢痕电切术治疗38例复杂性后尿道狭窄和闭锁患者，临床效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者入院后均行尿道顺行造影或逆行造影检查明确诊断。 其中尿道狭窄25例，尿道闭锁13例。均为男性，年龄21～67岁，平均 41.9岁。病程1～13 a，平均 5.42 a。致病原因：创伤致尿道狭窄61例、医源性尿道狭窄15例。尿道狭窄及闭锁长度：0.91～5.8 cm，平均 3.22 cm。排尿困难、尿线变细或点滴状排尿者27例，11例患者完全不能自主排尿。患者均有尿道探针扩张手术史。入院时伴有不同程度尿路感染。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善血常规、尿常规、凝血时间、凝血酶原时间、胸片、心电图检查。进行尿道触诊、肛门直肠检查、尿道逆行造影+膀肤尿道排泄性造影及尿道镜检查，以明确尿道狭窄的部位、长度、程度、两断端的轴线及有无假道等。使用抗生素控制尿路感染。术前1 d备皮、1 h灌肠，备200～400 mL血。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。 直视下经尿道外口插入尿道镜或输尿管镜至尿道狭窄或闭锁远端。将输尿管导丝插入膀胱，当有尿液沿导丝流出时将激光光纤(直径为1 000 μm)插入并启动钬激光发生器(功率设定100 W)，输尿管导丝引导下选择3、6、9和12点处切开狭窄环。对尿道完全闭锁的患者可由经耻骨上膀肤造屡口向后尿道插入尿道探子，通过尿道镜观察以确定内切开的方向。在直视下钬激光纵向切开闭锁隔膜的探子顶起凸处从而切开闭锁尿道。注意切开时要掌握好深度。切开后在尿道镜直视下进入膀胱并换用膀胱电切镜。膀胱镜直视下切除尿道内的瘢痕组织、修平尿道内腔并彻底止血。根据膀胱颈口和精阜位置确认假道存在后用电切钩切开真、假道间的隔膜，再用电切环切除瘢痕组织拓宽尿道内腔。退出电切镜后做被动排尿试验，如见尿流通畅，留置F20-22导尿管。膀胱造屡者保留造瘘管。术后给予抗感染治疗，嘱临睡前给予4 mg乙烯雌酚抑制阴茎勃起。定期复查。

2 结果

患者均一次性手术成功。手术时间(55.84±10.27) min，术中出血量(6.82±1.50) mL，术后导尿管留置时间(21.19±5.03) d、尿道扩张次数(12.00±1.84)次，术后最大尿流率Qmax 为(17.50±3.24) mL/s。术后发生1例尿失禁，经积极对症处理后痊愈。未发生尿外渗、阴茎勃起功能障碍等并发症。术后随访12～18个月，治愈34例(92.11%)，4例患者随访期间再次出现排尿困难，超声显示尿道狭窄，经定期尿道扩张后症状明显改善，均未再次行手术治疗。

3 讨论

男性后尿道是从尿生殖隔下筋膜起至膀肤颈部为止的前列腺部和膜部，长约5 cm。可分为功能性狭窄和机械性狭窄两类。其基本病理改变主要表现为进行性尿道黏膜和粘膜下组织纤维化，病情轻微者可见膜状狭窄，病情严重者可见尿道管腔完全闭塞[3]。狭窄形成后，近端尿道由于高压而引起扩张，高压排尿时可引起黏膜破损和尿外渗，进而发生尿道周围炎和周围脓肿，脓肿穿破尿道周围组织则容易形成尿瘘[4]。

鉴于尿道病变的复杂性，目前尚无单一的治疗方法。 目前临床上治疗尿道狭窄和闭锁主要是根据患者的全身情况以及狭窄部位、长度和瘢痕致密度选择合适的手术方式。尿道瘫痕切除、端端吻合术以及黏膜、带蒂皮瓣一期尿道成形术等开放式手术以往常被用作治疗尿道狭窄和闭锁的主要方式，但是手术操作繁琐复杂，术中易损伤阴茎和盆底的神经、血管导致勃起功能障碍等并发症，术后再次发生狭窄的概率高,临床应用受到一定限制。随着膀胱尿道镜、钬激光等内镜技术的发展，在内窥镜辅助下应用尿道手术刀切开尿道内的瘢痕环、扩大尿道腔，恢复尿道通畅性，其具有术野清晰、损伤小等优点，但无法保证彻底切除瘢痕组织，且损伤大，复发率较高[5]。钬激光作为一种固体激光，以脉冲方式发射，作用均匀一致。内镜下应用钬激光技术不仅有助于瘢痕电切术的精确彻底切割瘢痕，同时穿透深度易控制，对组织损伤小[6]。我们对38例复杂性后尿道狭窄患者实施经尿道钬激光内切开加瘢痕电切术，患者痛苦小，术后并发症发生率和复发率低，恢复快，治愈率高，与颜廷帅等[7]报道相似，临床应用效果较好。

[1] 徐月敏,傅强,撒应龙,等.复杂性尿道狭窄及并发症诊治的实验研究与临床运用[J].上海交通大学学报(医学版),2012,32(9):1 203.

[2] 张林琳,南勋义,贺大林,等.手术治疗复杂尿道狭窄的技术探讨[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(4):211-214.

[3] 刘兴凯,姜泰茂,石岐兴,等.尿道狭窄微创治疗38例治疗效果分析[J].创伤与急危重病医学,2014,2(4):247-249.

[4] 沈文浩,张恒,李新,等.男性创伤性复杂性后尿道狭窄的手术治疗[J].中华创伤杂志,2011,27(10):933-936.

[5] 李炳义,郭军红,刘全海,等.内窥镜下会师治疗后尿道闭锁疗效分析[J].海南医学,2011,22(12):109-110.

[6] 许宁,薛学义,魏勇,等.钬激光尿道内切开治疗尿道狭窄:一项长期随访的结果[J].中国内镜杂志,2012,18(1):41-43.

[7] 颜廷帅, 刘祚君, 刘永红,等. 钬激光联合等离子电切治疗后尿道狭窄与传统开放手术的疗效比较[J]. 白求恩医学杂志, 2013, 11(3):240-242.

(收稿 2016-09-20)

R693+2

B

1077-8991(2017)01-0022-02