机器人手术助手对后腹腔入路机器人肾部分切除术围手术期的影响

唐露 李新涛 吕香君 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论 著

机器人手术助手对后腹腔入路机器人肾部分切除术围手术期的影响

唐露1李新涛1吕香君1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的：比较同一主刀医生，不同手术助手对接受后腹腔入路机器人肾部分切除术(RPRPN)患者围手术期结局的影响。方法：回顾性分析2015年6月～2016年7月由同一主刀医生，不同助手完成的后腹腔入路机器人肾部分切除手术59例患者的临床资料和围手术期结局。对患者的人口学特征和术前相关指标(年龄、性别、体质指数、术前肌酐、合并症病例数、有腹部手术史病例数、RENAL评分、PADUA评分)以及术中及术后相关指标(手术时间、肾脏热缺血时间、术中估计出血量、术后第1天引流量、术后拔管时间、术后进食时间、术后住院时间、术后肌酐值以及术中及术后并发症)进行了统计学分析。结果：不同助手的病例人口学指标和术前指标差异无统计学意义。手术时间(P=0.032 4)和术后拔管时间(P=0.001 6)差异有统计学意义，热缺血时间、估计出血量、术后第1天引流量、术后进食时间、术后住院时间、术后肌酐值、并发症均差异无统计学意义(P>0.05)。结论：后腹腔入路机器人肾部分切除术依赖助手的密切配合，助手对于手术时间及术后引流时间有一定影响，但对于其他围手术期相关指标影响不大。

后腹腔入路机器人肾部分切除术；机器人手术助手；围手术期；肾肿瘤

机器人辅助腹腔镜手术系统由于其特有的优势，在世界范围内越来越多地被采用。目前指南推荐可采用机器人辅助腹腔镜系统行肾部分切除术[1, 2]。机器人腹腔镜手术需要助手配合建立适宜的手术通道，暴露手术视野，使用吸引器、血管阻断钳和术中超声以及配合处理突发情况等。后腹腔入路机器人肾部分切除术，由于其操作空间更为狭小，机械臂易相互干扰，手术助手的经验技巧对于手术的顺利实施起到了更多的作用。为此，本文纳入自2015年6月～2016年7月由我院由同一主刀医生和不同助手完成的后腹腔入路机器人肾部分切除术(retroperitoneal approach robot-assisted partial nephrectomy, RPRPN)59例，分析比较不同助手对患者围手术期结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年12月～2016年7月，我院同一主刀医生个人完成100例后腹腔入路机器人肾部分切除术，在熟练操作该术式之后完成后腹腔机器人肾部分切除病例59例。其中男42例(71.19%)，女17例(28.81%)，中位年龄53岁(20～81岁)。入选病例的手术助手均为具有1～2年以上腹腔镜手术经验的泌尿外科医生，共3名不同助手。

1.2 手术方法

所有患者均行后腹腔机器人肾部分切除术，患者取正侧卧折刀位，并抬高腰部。分别于髂骨上1～2 cm腋中线处、肋缘与髂骨中点延长线与腋后线交点处，腋前线与中线交汇处放置Trocar，并确定辅助孔的位置。清理腹膜后脂肪，切开Gerota筋膜，分离肾周脂肪。确定肿瘤位置，寻找和游离肾动脉，使用哈巴狗夹闭肾动脉，切除肿瘤，双层缝合肾实质。松开哈巴狗钳，检查创面是否出血。留置引流管，取出标本[3]。

1.3 统计学方法

2 结果

59例手术均成功完成，无中转开放、二次手术及围手术期死亡的病例，所有患者切缘均阴性。术后随访2～15个月，平均7个月，随访期间未发现肿瘤复发及死亡病例。各助手组病例的人口学特征及术前相关指标(BMI，术前肌酐，合并症，腹部手术史，R.E.N.A.L.评分，PADUA评分)均差异无统计学意义(表1)。

术后，我们比较了手术时间，肾脏热缺血时间，术中估计出血量，术后第1天引流量，术后拔管时间，术后进食时间，术后住院时间，术后肌酐值以及术后出现并发症的病例数等相关指标，经统计，其中手术时间(P=0.032 4和术后拔管时间(P=0.001 6)差异有统计学意义，其余指标均差异无统计学意义(表2)。

术后有1例患者出现尿潴留，予以留置尿管3 d后好转，1例患者血色素低，予以输红细胞和血浆各2个单位后好转，2例患者均顺利出院。

3 讨论

近年来，随着体检的普及和诊断技术的提高，早期肾肿瘤的检出率越来越高。目前对于T1期肾肿瘤，指南推荐可采用开放、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜进行肾部分切除术[1, 2]。通过微创的手术方式(腹腔镜和机器人辅助腹腔镜)行肾部分切除术，由于其具有出血少，恢复快和住院时间短等优点，且可达到与开放手术等同的治疗效果，微创手术被越来越多的人所接受。机器人手术由于其独特的优势，在全世界范围内迅速开展[4]。在机器人手术实施过程中，需要助手安装机械臂，建立安全的适宜的手术通道。手术通道的建立并不是一成不变的，需要根据患者的肿瘤位置、体型适当地调整Trocar的位置[5]。如果术中机械臂相互干扰，仍需要助手频繁调节机械臂位置以保证操作顺利进行。安装调试机械臂将增加手术时间，有经验的助手可降低此部分时间。 手术进行时需要助手通过辅助孔利用吸引器牵引暴露肾门以及肿瘤位置，并利用术中超声确定肿瘤边界[6, 7]。在手术过程中，助手需要配合术者不断地暴露手术视野、放置缝线等操作。由于后腹腔入路操作空间较经腹腔入路更为狭小，术者与助手之间配合的默契程度要求更高，且后腹腔入路容易损伤腹膜，一旦发生腹膜破裂，需要助手配合采用Hem-o-lok夹闭破口，或者于同侧肋缘插入气腹针或5 mm Trocar放出腹腔内积气，并尽快修补腹膜以恢复后腹腔手术空间[8]，腹膜损伤容易发生在建立后腹腔空间时，经验丰富的主刀医生和助手可降低其发生率。并且文献报道，腹膜损伤多发生于学习曲线的初期[9, 10]。这是从主刀医生的角度来探讨其影响手术结果的因素，本文比较了具有一定机器人手术助手经验且具有1～2年腹腔镜手术经验的不同助手，同一主刀医生(具有100例以上机器人手术经验)之间，助手因素对患者围手术期结局的影响。

表1 各助手组患者基本特征和术前相关指标

表2 各助手组患者术后相关指标

根据统计结果，在纳入患者基线资料一致的情况下，术中估计出血量，术后第1天引流量，术后拔管时间、术后进食时间、术后住院时间、术后肌酐值以及术后出现并发症的病例数等指标差异无统计学意义，而手术时间和术后拔管时间差异有统计学意义。手术时间的差异可能是安装调节机器人机械臂、根据患者体型建立适宜的手术通道所花费的时间造成。文献报道机器人平均装机时间为4～20 min，随着助手操作的不断熟练和经验累积，其时间会相应缩短[11]。另外，根据患者的体型调整Trocar的位置，建立适宜的手术通道，保证足够的手术空间，适宜的手术通道将更有利于操作，从而缩短手术时间。助手更换机械臂，操作相应器械的熟练程度将会影响手术时间，例如用吸引器吸引、钝性分离、牵引等操作，利用抓钳、分离钳等传递物品(缝线、纱布)，取走组织等操作，不同的助手对手术时间的影响程度不同[12]。术后患者的拔管时间需根据其引流量、伤口的长势和患者的情况来决定，且不同的医生把握的拔管时间有一定差异，这些因素将造成拔管时间的差异。

有学者提出增加一个机械臂可以减少助手对手术的影响，让主刀医生最大程度的独立完成手术，但这样会增加患者的手术费用且会多一个体表伤口[13]。

近年来国外也有相关文献报道了机器人助手对于手术的影响，Moriarty等[14]通过比较不同训练程度的助手在最初的机器人肾部分切除中的相关表现和患者的结局，指出配合训练更长的助手在最初阶段能够处理更多的具有挑战性的病例和肾脏背侧肿瘤，同时也更适宜完成后腹腔入路的机器人肾部分切除术。Sgarbura等[15]比较了不同年资、具有不同腹腔镜手术经验的住院医师在机器人手术中的表现后，发现其机械臂安装时间，LigaSure和合成夹的使用时间和止血器材的应用等方面均具有差异，指出有规范化训练、有经验的手术团队其机器人手术更安全更迅速。McMillan等[16]也认为，不同年资的机器人助手影响手术时间，但并不影响术后并发症和住院天数。然而，Potretzke等[17]通过不同助手在机器人肾部分切中的表现，得出不同经验的助手对手术时间、热缺血时间、切缘阳性率、术后并发症等方面并无显著性差异，并认为在患者量大的医疗中心助手的经验并不影响机器人肾部分切的手术结局。

本研究的不足之处在于样本量不够大，且为回顾性分析，指标均来源于病案记录，这些因素可能会影响我们的统计结果。因此，对于机器人手术中助手对围手术期患者结局的影响需要更大量样本，更多术式来进行比较，从而得出更为准确的结论。

总之，后腹腔入路机器人肾部分切除术高度依赖助手的密切配合，助手在手术过程中起到了重要作用，且助手对患者围手术期的结局有一定影响。

[1]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2014:3-13.

[2]Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol, 2009,182(4):1271-1279.

[3]吕香君,张旭,马鑫,等.经后腹腔入路机器人肾部分切除术手术经验和临床疗效总结(附单中心189例病例报道). 微创泌尿外科杂志,2016,5(2):65-68.

[4]Rogers C, Sukumar S, Gill IS. Robotic partial nephrectomy: the real benefit. Curr Opin Urol, 2011,21(1):60-64.

[5]Naeem N, Petros F, Sukumar S, et al. Robot-assisted partial nephrectomy in obese patients. J Endourol, 2011,25(1):101-105.

[6]李新涛,张旭,吕香君.后腹腔入路机器人肾部分切除术:手术效果与技术现状.微创泌尿外科杂志,2016,5(2):124-128.

[7]Weizer AZ, Palella GV, Montgomery JS, et al. Robot-assisted retroperitoneal partial nephrectomy: technique and perioperative results. J Endourol, 2011,25(4):553-557.

[8]Hu JC, Treat E, Filson CP, et al. Technique and outcomes of robot-assisted retroperitoneoscopic partial nephrectomy: a multicenter study. Eur Urol, 2014,66(3):542-549.

[9]Ellison JS, Montgomery JS, Wolf JS, et al. A matched comparison of perioperative outcomes of a single laparoscopic surgeon versus a multisurgeon robot-assisted cohort for partial nephrectomy. Urol Oncol, 2012,188(1):45-50.

[10]Mottrie A, De Naeyer G, Schatteman P, et al. Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours. Eur Urol, 2010,58(1):127-132.

[11]Winter JM, Talamini MA, Stanfield CL, et al. Thirty robotic adrenalectomies: a single institution's experience. Surg Endosc, 2006,20(1):119-124.

[12]Sheridan C, Bach C, Koupparis A. How to train your surgeon! Experience of a patient side assistant. Arab J Urol, 2014,12(1):62-63.

[13]Rogers CG, Laungani R, Bhandari A, et al. Maximizing console surgeon independence during robot-assisted renal surgery by using the Fourth Arm and TilePro. J Endourol, 2009,23(1):115-121.

[14]Moriarty MA, Nepple KG, Tracy CR, et al. Impact of robotic fellowship experience on perioperative outcomes of robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy. Curr Urol, 2016,9(1):19-23.

[15]Sgarbura O, Vasilescu C. The decisive role of the patient-side surgeon in robotic surgery. Surg Endosc, 2010,24(12):3149-3155.

[16]McMillan DT, Viera AJ, Matthews J, et al. Resident involvement and Experience do not affect perioperative complications following robotic prostatectomy. World J Urol, 2015,33(6):793-799.

[17]Potretzke AM, Knight BA, Brockman JA, et al. The role of the assistant during robot-assisted partial nephrectomy: does experience matter? J Robot Surg, 2016,10(2):129-134.

Impact of robotic assistance on perioperative outcomes of retroperitoneal robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy

TangLu1LiXintao1LyuXiangjun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To compare the patients' perioperative outcomes and evaluate the impact of different robotic assistants in retroperitoneal robot-assisted partial nephrectomy (RPRPN) by single surgeon. Methods: We retrospectively analyzed the clinical features and perioperative outcomes of 59 patients who underwent retroperitoneal robot-assisted partial nephrectomy (RPRPN) by single surgeon and different assistants in the Department of Urology, PLA General Hospital from June 2015 to July 2016. Age, gender, BMI, preoperative serum creatinine level, comobidities, abdominal operation history, RENAL score, PADUA score as well as operation time, estimated blood loss, warm ischemia time, postoperative drainage, fasting time, complications, length of indwelling drainage, postoperative hospital stay and the postoperative serum creatinine levels were recorded and analyzed. Results: The baseline of patients in different assistants was similar. The difference in operation time and length of indwelling drainage between different assistants was statistically significant (P=0.0324 andP=0.0016). However, the difference in the other perioperative outcomes was not statistically significant. Conclusions: Robotic assistant played an important role in the RPRPN, and different assistant surgeon had some impact on the operative time and length of indwelling drainage, but had little impact on other indicators.

retroperitoneal robot-assisted partial nephrectomy; robotic assistant; perioperative indicators; renal mass

张旭，xzhang@foxmail.com

2016-08-24

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.008

国家高技术研究发展计划(863计划)(2012AA02101)