血管超声引导下植入手臂输液港的护理

李蓉梅 袁玲 孔炜伟 李善萍 周玉洁

(南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科，江苏 南京 210008)

血管超声引导下植入手臂输液港的护理

李蓉梅 袁玲 孔炜伟 李善萍 周玉洁

(南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科，江苏 南京 210008)

目的探讨血管超声引导下植入手臂输液港技术的护理方法。方法对20例需行化疗的恶性肿瘤患者，经术前全面评估和知情同意后，运用娴熟的超声引导下PICC置管技术经患者上臂静脉植入输液港，术后经X线检查确认导管头端位置；严格观察患者可能出现的并发症。结果20例患者中18例术后X线示导管头端位置在上腔静脉与右心房交界处，1例在上腔静脉下1/3处 ，1例在右心房上1/3处，拔出1.5 cm。本组患者植入术中疼痛指数均在3以下。结论手臂输液港提供与胸部输液港不一样的静脉通路，操作简单，该方法安全性好、并发症发生率低；它能让医生和护士能最充分、最高效地发挥各自医疗优势，为患者提供了一个高生活品质的长期静脉通路。

手臂输液港； 血管超声引导； 肿瘤； 化疗； 护理

Arm infusion port; Vascular ultrasound guidance; Tumor; Chemotherapy; Nursing

完全植入式静脉输液港(Totally implantablevenous-access ports，TIVAPs) 适用于需要长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养及需要支持治疗的肿瘤患者[1]。TIVAPs根据穿刺部位的不同分为经锁骨下静脉或颈静脉穿刺植入，称胸部输液港(chest Port)和通过上臂静脉植入手臂输液港(arm Port)。arm Port最早是由瑞典专家HANS Starkhammar等[2]1988年进行静脉切开术行arm Port植入的多中心研究提出；1990年报道arm Port简单安全，植入成功率高，并发症低，病人和护士有较好的接受度。国内目前arm Port相关报道较少。arm Port的植入方式同超声引导下PICC植入术，由具有PICC置管资质证书且经验丰富的专科护士主导。为探讨其护理方法，本文就血管超声引导下行arm Port植入术的护理配合及术后并发症观察进行研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2014年8月-2015年8月，我院植入手臂输液港患者20例。其中男7例，女13例；年龄 22～66岁，平均(51±13.0)岁。右贵要静脉植入15例，左贵要静脉植入4例，右肱静脉植入1例；穿刺静脉直径>0.4 cm，穿刺处臂围>20 cm，均为恶性肿瘤行多疗程化疗需要长期间断输液治疗的患者。

1.2植入方法 选用6.0 Fr 钛金属纤小型输液港(型号0655510，美国巴德公司生产)，末端开口单腔聚氨酯导管，配套的一次性无损伤针穿刺注射座建立输液通道。护士做好术前评估和物品准备后，运用娴熟的血管超声引导下PICC置管技术，经患者上臂内侧静脉植入TIVAPs的静脉导管；送管至预测长度后，医生在导管穿刺点远方做一个3cm左右与输液座大小适宜的皮袋，以固定TIVAP的注射座；修剪导管后将注射座与导管连接完好并缝合皮肤。术后需经X线检查确认导管头端位置。

1.3人员资质及手术环境要求 arm Port是从外周静脉植入，安全性高，植入静脉导管的护士要求具有血管超声引导PICC置管资质证书，且属于经过输液港知识的全面培训并考核合格的肿瘤或静脉输液治疗专科护士。普通的执业医师均可执行输液港体植入的操作，无需特殊操作设备及场所(放射设备和介入手术室)，达到空气质量要求的专用置管手术室即可。

1.4结果 20例患者中18例术后X线示导管头端位置在上腔静脉与右心房交界处(CAJ)，1例在上腔静脉下1/3处 ，1例在右心房上1/3处，本组患者植入术中疼痛指数均在3以下。该方法安全性好、并发症发生率低。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1血管评估 和PICC置入相同，上臂的贵要静脉、肱静脉、头静脉三条静脉穿刺是最常见的arm Port的路径。但多数研究中选择的都是贵要静脉[3-4]。而在临床上，我们通常在血管超声评估下选择内径大于导管外径两倍的无破损、无畸形的血管，并且结合上臂皮肤的完整性和肢体活动度进行系统化和个性化的血管评估。本组20例患者中选择贵要静脉植入的19例，1例患者血管评估时发现贵要静脉的管径小于导管外径的两倍，而肱静脉管径明显大于贵要静脉，故未选择贵要静脉。

2.1.2导管预置长度测量 置管前先进行患者导管预置长度的体表测量。患者仰卧位，首选右臂暴露，手臂外展旋前，以充分暴露贵要、肘正中等上臂静脉。体外测量方法采用Rountree法[5]，即患者平卧位，外展手臂90°，测量从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙的长度。

2.1.3心理护理 消除患者对植入arm Port的焦虑和不安情绪，使其积极配合。arm Port作为一种新型的输液装置尚未在国内普及使用，患者对这方面的信息来源较少。针对这些特点，向患者及家属解释置管目的及操作过程尤为重要。我院采取手术视频播放，请已置管患者诉说自己感受，发放健教手册等方式使患者和家属对arm Port有充分的了解，以此消除或缓解其对植入术的恐惧心理。

2.2植入中的护理

2.2.1术中对患者的观察 植入过程中，嘱患者放松情绪，尽量避免说话、咳嗽以及上肢活动。同时密切观察患者呼吸以及面部表情等情况；询问患者的感觉，了解有无胸闷、疼痛等不适。操作结束后，仔细检查穿刺部位有无肿胀、渗血等。本组患者植入术中疼痛指数均在3以下。

2.2.2术中X线胸片结果 遵照我国卫生行业标准[6]，置管术后以X线胸片结果确定导管头端位置。18例患者术后X线示导管头端位置在上腔静脉与右心房交界处(CAJ)，1例在上腔静脉下1/3处 ，1例在右心房上1/3处 。

2.3术后护理

2.3.1术后创口观察及护理 术后密切观察输液港植入部位有无渗血、肿胀、感染等并发症发生，局部冰敷2 h，24 h内更换敷料。指导患者保持输液港周围皮肤清洁干燥，上肢勿做剧烈活动，询问患者有无肢体麻木、疼痛等症状。本组术后2例患者有皮下淤血现象，2 d后消散，术后疼痛指数2～3，1 d后缓解。

2.3.2输液港使用注意事项 输液前先抽回血评估导管功能，见回血后用生理盐水脉冲式冲管。长时间输注TPN时，每4 h用生理盐水脉冲式冲管1次[7]，以防输液港内有药物沉淀。输注多种不相容药物时，中间必须用生理盐水冲洗输液器，以免因配伍禁忌而导致药物沉积甚至堵塞导管。输液过程中密切观察注射部位有无渗液，如发现异常，立即停止输液并采取相应的护理措施。不主张从输液港采集血液，以避免导管和注射座堵塞；必须采血时先用20 mL生理盐水冲管，抽出至少5 mL血液弃去，再用注射器抽出所需血量，然后用20 mL生理盐水进行脉冲式冲管。输液港的蝶翼针每周至少更换1次，输液治疗结束后及时拔针，拔针时护士左手用无菌纱布稍用力按压注射座针眼处，右手垂直向上拔出针头，透明敷料密闭穿刺点防止气栓与感染。化疗间隙期每月进行一次冲封管护理。

2.4并发症观察与护理

2.4.1感染 Lenhart M[8]、Goltz J P[9]报道arm Port操作简单，并发症发生率低，与chest Port相比，因穿刺点离呼吸道较远，细菌减少；且上臂皮肤和颈部皮肤相比，皱褶少、出汗少，易彻底清洁消毒，因此感染概率下降[10]。有研究[11]发现，左侧导管感染发生率明显高于右侧导管。本组患者中16例采用右侧上臂植管，4例因疾病手术原因采用左侧上臂植管。仅1例拔除无损伤针后沐浴时自行撕去透明敷料致液体进入穿刺点引起局部感染，除应用抗生素治疗外还应加强宣教。

2.4.2血栓 chest Port的血栓发生率为 0～5.0%[12]，arm Port的血栓发生率为0～4.5%[13]，有学者认为从上臂植入导管，由于导管长度以及肘关节活动度的原因，发生血栓的可能性更大；从血栓的形成因素上分析，并无研究证明导管长度是其影响因素。本组患者迄今无血栓发生。

2.4.3导管堵塞 导管堵塞是许多并发症的综合结果：(1)注射座或蝶翼针移位。(2)导管扭曲或打折。(3)药物沉积在导管中。(4)纤维蛋白鞘形成。(5)血栓形成。其中最常见的为血栓性堵塞。但更多的学者认为，导管头端位置的正确和规范化处理可以减少导管堵塞的发生。如果发生堵塞，90%以上可以用生理盐水和肝素液冲管恢复再通[10]。我们严格遵循Port冲封管标准，有效避免了导管堵塞的风险。

2.4.4外渗 外渗多见于导管与注射座连接处，与术中固定不牢固有关，也见于反复穿刺硅胶膜而使压力过大造成连接部位外渗[12]。因为肩关节的活动，建议不用柔软而易磨损的硅胶材质，使用新型耐高压材质导管，本组患者均使用聚氨酯导管，同时连接操作步骤严格遵循产品SOP。

总之，TIVAPs对于长期抗肿瘤治疗患者是至关重要的，但为了满足患者治疗及生活质量的不同需求，同时使患者和护士有较好的接受度，采用新的路径植入输液港一直是临床关注的问题。arm Port提供与chest Port不一样的静脉通路，操作简单，避免了从胸部植入发生的气胸及大血管损伤等风险；它仅造成上臂内侧不起眼部位的小伤疤，美容效果好，且没有置入设备对胸部或乳房部位成像的干扰。arm Port技术最佳整合了医疗资源，让医生和护士能最充分、最高效地发挥各自的优势，为患者提供了一个高生活品质的长期静脉通路。但如何更好地发挥我国专科护士的操作优势，合理引入新技术帮助更多的肿瘤患者提高生命质量仍是我们不断努力的目标。

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李蓉梅(1970-)，女，江苏，本科，副主任护师，从事肿瘤护理及静脉输液治疗护理工作

袁玲，E-mail：yuanling73@hotmail.com

R472

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.17.030

2017-02-28)