湿性愈合理论在一例罕见剑突下深凹陷圆窝状癌性伤口患者的护理

黄芳芳 邓牡红 郑莉 苏春翠 闫思思

(解放军总医院肿瘤内二科，北京 100853)

湿性愈合理论在一例罕见剑突下深凹陷圆窝状癌性伤口患者的护理

黄芳芳 邓牡红 郑莉 苏春翠 闫思思

(解放军总医院肿瘤内二科，北京 100853)

癌性伤口； 湿性疗法； 护理

Cancerous wound; Humidity therapy; Nursing

癌性伤口是指肿瘤患者在期望时间内，创伤部位经过一系列治疗后无法正常愈合，甚至演变为慢性溃疡、伤口多重耐药菌感染以及皮下脂肪液化等情况的一类创面，临床一般认为6～8周未愈合的创面即可称为慢性难愈合创面[1]。 肿瘤患者在放化疗治疗过程中，易发生伤口溃烂、脂肪液化、感染等，这些都影响伤口的愈合。湿性疗法是指在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和(或)药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法，从而增加患者舒适度、加快伤口愈合速度、缩短疗程、节省医疗费用[2]。笔者于2016年8-9月,护理1例罕见剑突下深凹陷圆窝状的癌性伤口时,采用苯扎氯胺溶液冲洗创面，盐酸利多卡因注射液、云南白药联合银离子及几丁聚糖敷料湿敷创面，同时实施有针对性的心理护理，有效控制伤口进一步恶化，恶臭味也得到明显改善，患者心理状态显著好转，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，52岁。左肺腺癌术后2年零1个月，多发骨转移近2年，患者于2014年6月出现无诱因咳嗽，于2014年7月在外院行肺叶切除术、左侧纵膈淋巴结清扫术等。2014年8月开始口服埃克替尼，后续已行多周期化疗(PP方案：培美曲塞二钠联合顺铂)，接着口服AZ9291靶向治疗，效果不佳。于2016年6月开始口服甲磺酸阿帕替尼片靶向治疗，至2016年8月初复查PET-CT示：(1)左肺部术后，左侧第3～6肋骨形态欠规整，局部PET显像可见放射性浓聚，可疑复发。(2)淋巴结转移。(3)胸骨上窝、双侧锁区等全身大面积转移。前胸壁皮下肿物开始出现0.5 cm×0.5 cm破溃，破溃处皮肤恶化面积迅速扩大伴有恶臭、渗出液。于2016年8月24日被收入我科。

2 护理

2.1护理评估

2.1.1伤口评估 该患者胸前剑突下明显可见一浓烈腐臭的直径约8 cm、深度约4 cm的深凹陷圆窝状破溃，左胸前壁至左腋下可见大片约1 cm×1 cm到4 cm×4 cm大小不等散在破溃伴血性渗出液，颜色为暗褐色。根据Grocott[3]的伤口气味分级，将气味分为6个等级(0～5级),0级：一入房间/病房/诊室即闻到气味;1级:距患者一个手臂的距离闻到气味；2级:少于一个手臂的距离闻到气味;3级:接近患者手臂闻到气味;4级：只有患者可闻到；5级：无气味；该患者属0级。患者伤口处皮肤由于身体活动牵拉,可出现疼痛,最高疼痛评估达7分。

2.1.2营养状况评估 患者消瘦明显，慢性病容，贫血貌，入院后测得体质指数为16.2，血生化检验结果示：白蛋白26.7 g/L;Hb 69 g/L,营养状况较差，并有糖尿病史，遵医嘱予长期静脉输入营养药物支持治疗。

2.1.3心理状况评估 由于胸前壁溃疡面不断扩大并伴大量渗血、渗液，恶臭味刺鼻难忍，患者出现自卑、恐惧、焦虑抑郁等不良情绪，不愿意接触除家人以外的人，也不愿意麻烦医护人员进行伤口护理。运用抑郁自评量表对患者进行测评，得分67分，属于中度抑郁[4]。

2.2护理措施

2.2.1伤口护理 伤口护理是一个动态的过程，在每次换药前都对伤口进行评估，根据伤口具体情况选择适宜的敷料。对于溃疡期伤口必须行伤口换药，实施换药时严格执行无菌操作，先用20 mL注射器抽取20 mL苯扎氯铵溶液，将覆盖着敷料的伤口缓慢浸湿，再用无菌镊子将粘连伤口的敷料通过生理盐水浸湿后再缓慢取下。等伤口全部暴露于空气中时，用抽取苯扎溶液的注射器反复冲洗伤口，无菌纱球蘸取少量利多卡因注射液后进行清创处理，去除坏死组织，出血点予无菌纱布压迫止血，接着予少量云南白药喷洒出血点，再予银离子无菌敷料填塞空洞及周围破溃皮肤，最后用几丁聚糖敷料平整覆盖伤口处。保证每天至少换药1次，有渗液或渗血污染敷料随时更换。由于该患者肿瘤伤口大，范围广，发生在剑突处皮肤周围，感染严重，因此将患者安置在单独病房，为患者创造一个通风良好、整洁、舒适的环境，室温控制在23～25 ℃，湿度在50%～55%，尽量减少外来人员探视。每日对病房空气行紫外线消毒2次，每次30 min，必要时房间喷空气清新剂。

2.2.2疼痛护理 在换药前、中、后均对患者进行疼痛评估，实时动态监测患者疼痛情况。不仅要根据医嘱给予止痛药，换药时注意动作要轻柔、做好解释工作，当敷料与伤口粘连时，先用生理盐水湿润敷料，待软化后再缓缓轻柔地揭开敷料，切忌强行撕扯敷料，不仅会加重疼痛，还会增加出血的危险。

2.2.3营养支持 一方面，患者必须严格遵循糖尿病饮食标准,限制糖和脂肪的摄入；另一方面，由于患者血结果示低蛋白等，要多鼓励患者进食富含营养的食物，多补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物等，遵医嘱予营养药物支持治疗,静脉输入营养液，每天冲服肠内营养粉(TP)等。

2.2.4心理护理 李艳等[5]研究提示，音乐疗法可以缓解患者焦虑情绪，周洁[6]等也曾研究音乐可以缓解疼痛。护士长选出一名临床工作经验丰富并已获得国家二级心理咨询师的主管护师作为患者责任护士，在换药过程中,责任护士将可以缓解患者悲伤、低落、焦虑情绪的古典音乐乐曲如“二泉映月”“渔洲唱晚”等，让患者带上耳机静静聆听，分散患者注意力；清创时,注意控制操作力度,采取少量多次清创法，以缓解疼痛。及时与患者沟通谈心，根据患者的心理状态进行有效疏导，向患者传达与病情有关的积极讯息，以照片的形式向患者展示创口恢复情况，鼓励患者，增加其对治疗的信心。该患者是一位漫画爱好者，责任护士定期送给患者一些具有正能量、温馨的漫画，包括护士亲自画的漫画，来鼓励患者。让患者最亲近最信赖的家属陪护，给予患者内心最大的依靠。四周后患者伤口表面的坏死组织明显减少，恶臭、腐臭味明显改善，气味评分由0级变为2级，伤口改隔日换药，患者也愿意与家人、医护人员及病友沟通，用抑郁自评量表对患者再次进行测评，得分51分,身心状况较前明显好转。

3 小结

癌性伤口是一种难以愈合的伤口，往往也象征着癌症患者病情的恶化，它的发生率为 5%～10%[7]。我们采用Winter[8]提出的湿性愈合法对患者的癌性伤口进行护理，效果显著。经过医护人员精心护理，最终伤口没有扩大，腐臭气味也得到控制，虽然患者伤口未愈合，但是结合患者病情，只能保证控制其不扩大，痊愈是几乎不可能。癌性伤口的治疗是个非常复杂的过程，受多种因素的影响，医护人员要更加有耐心、爱心对待患者，及时采取措施进行干预,最大限度解除患者的痛苦,使患者身心得到改善,对提高癌症患者的生活质量有重要意义。同时，癌性伤口的护理在国内还刚起步，护理人员大部分都是根据以往的临床经验进行护理，花费时间、精力多。因此，建议建立正规的伤口培训机构，搭建伤口护士的互动交流平台，才能真正推动伤口护理工作的不断发展。

[1] 卢素真.湿润伤口理论在慢性伤口护理中的应用[J].当代护士，2013(2)：15-17.

[2] 涂倩，姜丽萍，张静伟，等.伤口敷料选择及其应用现状[J].护理学杂志，2010，25(4)：87-89.

[3] Grocott P.Developing a tool for researching fungating wounds.[2013-10-31].http://www.worldwidewounds.com/2001/july/Grocott/Fungating-Wounds.Html.

[4] Wikberg et al.Use of a self-rating scale to monitor depression severity in recurrent GP consultations in primary care - does it really make a difference? A randomised controlled study[J],BMC Family Practice, 2017, 18:6.

[5] 李艳，张海波,张馥丽，等.五行音乐联合穴位辐照对恶性肿瘤患者抑郁状态的影响[J].护士进修杂志，2016，31(18):1635-1638.

[6] 周洁，杨淼.五行音乐疗法对全麻术后患者疼痛及情绪的影响[J].护士进修杂志，2017，32(10)：872-874.

[7] 郭洪霞，穆婷婷，李金艳，等 .湿性愈合方法在癌性伤口治疗中的应用分析[J].解放军医学院学报，2013，34(11)：1167-1168.

[8] Carol D.The care of wounds[M].Australia：Blackwell Science Pty Ltd， 2000：81-88.

黄芳芳 (1991-)，女，北京，本科，护师，从事临床护理工作

邓牡红，E-mail：dengmh163@163.com

R473.73,R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.013

2017-07-11)