手术治疗阑尾周围脓肿350例临床分析

王新锋

河南郸城县人民医院胃肠外科 郸城 477150

手术治疗阑尾周围脓肿350例临床分析

王新锋

河南郸城县人民医院胃肠外科 郸城 477150

目的 探讨阑尾周围脓肿的手术方法及效果。方法 选取郸城县人民医院2005-01—2016-01间手术治疗的350例阑尾周围脓肿患者，行常规阑尾切除术284例、浆肌层下阑尾黏膜切除术48例、脓肿引流术18例。对患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术后切口感染21例(6%)，其中阑尾切除术12例、脓肿引流术9例。并发盆腔脓肿3例(0.86%)，均为脓肿引流术。均经对症处理后痊愈。无1例发生肠瘘，全部治愈出院。术后随访1～3 a，无1例阑尾炎再次发作。28例(8.00%)并发粘连性肠梗阻(共计2～3次)，其中阑尾切除术22例、脓肿引流术6例，均经非手术方法缓解。 结论 阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见的病理类型，合理选择手术方式，规范术中操作及术后处理，可明显缩短疗程、减少并发症发生率、提高治愈率。

阑尾周围脓肿；阑尾切除术；脓肿切开引流

急性阑尾炎化脓或穿孔时，如果病程进展缓慢，大网膜可移至阑尾周围将其包裹、粘连，使炎症局限，形成阑尾周围脓肿，发生率为4 %～10%[1-2]。抗生素及联合中药治疗、穿刺置管引流等非手术方法疗程较长，患者卧床时间长，而且远期效果不甚理想，复发率较高，大多患者最终还需手术切除阑尾，给患者带来极大痛苦及经济负担。2005-01—2016-01间，我们对350例阑尾周围脓肿患者行手术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组350例患者，男210例、女140例；年龄3～83岁，平均45.01岁。发病至手术时间5～7 d,平均5.24 d。术前均接受不同时间的抗感染治疗。患者均有转移性右下腹痛伴恶心、呕吐及发热等典型的急性阑尾炎症状，右下腹可触及压痛性肿块。白细胞计数显著增高，彩超和CT检查提示阑尾周围脓肿。

1.2 手术方法 气管插管全麻，取仰卧位，常规消毒、铺巾。右下腹经腹直肌切口依次入腹探查。用大纱垫将病灶处与腹壁和腹腔严密隔离。若脓肿被大网膜包裹，将包裹的大网膜钝性分离后切除，断端缝扎；若由肠管包绕，则在脓肿的薄弱之处用手指钝性分开；也可从盲肠部位开始游离进入脓腔。吸尽脓液行细菌培养和药敏试验。分离阑尾与周围肠管及网膜的粘连，充分暴露回盲部，寻找出阑尾[3]。(1)阑尾切除术(284例)：如阑尾根部完整，则常规结扎、切除阑尾后残端荷包包埋。如阑尾根部穿孔或坏疽，可行“8”字或“U”字缝合关闭阑尾残端的盲肠壁并将临近的网膜覆盖其上[3]。(2)阑尾黏膜切除术(48例)：如阑尾分离困难，可在根部结扎、切断后，将阑尾黏膜完整由黏膜下层分离去除，常规处理阑尾残端。(3)脓肿引流术(18例)：如果局部粘连严重，无法辨认阑尾与周围肠管的解剖关系，盲目强行分离可能损伤肠管；或脓腔内未发现阑尾(可能阑尾已全部坏死)，则在脓腔内放置双腔引流管。手术结束后，全组均在回盲部和盆腔放置引流管。用生理盐水和甲硝唑液逐层冲洗腹壁切口，并用抗菌微乔线缝闭之。(4)术后处理：联合足量应用抗菌素7 d，并根据细菌培养和药敏试验的结果进行调整。患者症状缓解、体温及白细胞计数恢复正常、彩超显示右下腹包块消失后，可拔除引流管。

2 结果

术后切口感染21例(6%)，其中阑尾切除术12例、脓肿引流术9例。并发盆腔脓肿3例(0.86%)，均为脓肿引流术患者。均经对症处理后痊愈。无1例发生肠瘘，全部治愈出院。术后随访1～3 a，无1例阑尾炎再次发作。28例(8.00%)并发粘连性肠梗阻(共计2～3次，其中阑尾切除术22例、脓肿引流术6例)，均经非手术方法缓解。

3 讨论

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹，同附近的小肠肠管一起将阑尾及其周围的脓液包裹粘连，便形成阑尾周围脓肿，属于急性复杂性阑尾炎[4]。转移性右下腹痛伴恶心、呕吐及发热等典型的急性阑尾炎症状，右下腹可触及不活动的压痛性包块，白细胞计数显著增高及彩超和螺旋CT的检查结果，均为阑尾周围脓肿的可靠诊断依据[1]。

传统观念认为，对阑尾周围脓肿患者实施阑尾切除手术，不但操作困难，而且并发症相对较多。因此若患者病情稳定，首先应采用抗生素或同时联合中药治疗，促进脓液吸收消退。也可在彩超导引下穿刺置管引流。若脓肿无局限趋势，则在彩超定位下行脓肿引流术。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。待炎症消退后酌情择期行阑尾切除手术。临床实践表明，非手术治疗时间长，需较长时间卧床，患者痛苦大、疗效不确切且复发率高，尤其是特殊类型的患者(儿童、妊娠中妇女及高龄)，由于大网膜不能对阑尾形成完整包裹，如果炎症不能得到及时控制，可导致脓肿破溃及弥漫性腹膜炎等严重并发症。

阑尾周围脓肿的早期(5～7 d)大网膜及周围组织包裹形成的炎性肿块，属新鲜容易被分开的纤维素性粘连。因此阑尾的显露和切除并不困难。而且随着新型抗生素的不断出现及合理联合用药及加强营养支持，也不会增加术后并发症的发生率。文献报道[5]，阑尾周围脓肿发病7 d内手术和发病7 d以后手术，其切口Ⅰ期愈合率无明显差异，但后者的病死率明显升高。故我们认同阑尾周围脓肿一旦确诊，就应立即手术治疗的观点，而且应争取切除阑尾。我们在对350例阑尾周围脓肿患者的手术治疗中，行阑尾切除术332例、脓肿引流术18例。术后无1例发生肠瘘，全部治愈出院。术后随访1～3 a，无1例阑尾炎再次发作，取得了满意的效果。

注意事项：(1)术前积极控制感染及合并症，纠正水电解质代谢紊乱和营养支持。(2)采用气管插管全麻，使腹壁良好松弛，便于手术操作，可减少手术风险。(3)选择经腹直肌切口，便于延长和探查及术野的充分暴露。(4)严格遵循无菌操作原则，注意脓肿的隔离，避免腹壁切口和腹腔受到污染。(5)根据手术探查情况，个体化选择手术方式并规范进行操作，以减少术后并发症及肠瘘的发生概率。(6)回盲部和盆腔常规放置流管，确保引流通畅。关腹时逐层冲洗腹壁切口，并选用抗菌微桥线缝合，减少切口感染率。(7)术后联合应用抗生素，加强营养支持。早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防发生粘连性肠梗阻。

[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:386-387.

[2] 魏相岩.阑尾周围脓肿的手术治疗疗效分析[J].健康之路，2013,12(8):241-241.

[3] 罗开成，马柱碧.手术治疗老年阑尾周围脓肿临床体会[J].河南外科学杂志,2013,19(6):87.

[4] 赵轶国，印建中.成人急性复杂型阑尾炎的临床病理特点[J].中华外科学杂志，2014,52(5)：338-341.

[5] 彭有军.阑尾周围脓肿的处理体会[J].中国社区医学，2010,23(12):78-79.

(收稿 2017-02-22)

R574.61

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1077-8991(2017)03-0053-02