VSD联合植皮术治疗婴儿铜绿假单胞菌感染创面的护理

熊礼军 龚妍 邓绮兰 卢乐群

(南方医科大学珠江医院烧伤科，广东 广州 510282)

VSD联合植皮术治疗婴儿铜绿假单胞菌感染创面的护理

熊礼军 龚妍 邓绮兰 卢乐群

(南方医科大学珠江医院烧伤科，广东 广州 510282)

目的 总结1例VSD联合植皮术治疗婴儿铜绿假单胞菌感染创面的护理经验。方法 护理人员需密切观察病情变化、维护VSD负压装置的正常运行及观察缺损创面的肉芽生长情况和植皮术后皮片的成活情况。结果 通过积极的治疗和护理，患儿痊愈出院。结论 护士及时评估病情，观察引流液的性质，保证VSD引流术的安全使用，保持有效引流是护理的关键。

负压封闭引流； 植皮术； 铜绿假单胞菌； 护理

Negative pressure closed drainage; Skin grafting; Pseudomonas aeruginosa; Nursing

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)又称为绿脓杆菌，在自然界分布广泛，是土壤中存在的最常见的细菌之一。该菌为条件致病菌，在正常人皮肤、呼吸道等部位均可存在。但在机体抵抗力降低或皮肤组织损伤时即可引起各器官组织的感染[1]。2015年6月，我院收治1例5个月大的铜绿假单胞菌感染导致皮肤缺损的患儿。患儿因左腿出现针尖样皮疹，家属以为蚊虫叮咬，未予重视。两天后质地变硬，范围扩大，后左侧颜面部、左上肢及左大腿均可见大小3 cm×3 cm至8 cm×8 cm不等的紫色瘀斑。翌日局部化脓、破溃即入当地医院治疗，随即出现脓毒血症症状，当晚因病情危重转入我院NICU治疗，病情稳定后转入我科治疗局部感染创面，经负压封闭引流技术(Vaccum sealing drainage,VSD)联合植皮术治疗后效果满意，现报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，5个月，因发热伴腹泻4 d(大便性质为墨绿色稀水样便)。左腿出现红色针尖样皮疹，两天后质地变硬，范围扩大，后左侧颜面部、左上肢及左大腿均可见大小3 cm×3 cm至8 cm×8 cm不等的紫色瘀斑，瘀斑压之不易褪色，有明显扩大趋势。翌日局部化脓、破溃即入当地医院治疗。因治疗过程中患儿精神差、抽搐、持续高热、心率快，即于2015年6月转入我院NICU。入院后体部CT显示左下肢软组织明显广泛肿胀，以皮下疏松结缔组织、大腿及小腿前肌群明显，肌间隙模糊不清，考虑感染性病变 ；血培养提示铜绿假单胞菌(PA)阳性；血常规示：超敏C反应蛋白：159.14 mg/L,白细胞计数：5.82 g/L,血红蛋白：74 g/L，降钙素原：57.94 μg/L；血生化示：白蛋白:19.3 g/L,钾：2.96 mmol/L,钠：131.0 mmol/L，钙：2.11 mmol/L。予美平抗感染、抗炎、输血、补液、营养支持、纠正电解质紊乱、CRRT治疗。半月后病情稳定转入我科，入科时评估：患儿全身多处皮肤破溃，其中左侧颞部创面4 cm×4 cm,左上肢臂部创面3 cm×3 cm，左下肢大腿部创面10 cm×6 cm。创面边缘界限清，外观可见黄绿色脓性分泌物，创面外周红肿范围1～2 cm。创面多数深达皮下筋膜层，左大腿创面深达肌肉层。前期通过清创和VSD清除坏死组织，促进肉芽生长，待创面床达到植皮要求后，根据创面大小在患儿健侧大腿前外侧用电动取皮刀切取中厚皮片约占2%TBSA。将取下来的皮片裁剪合适并戳小洞以利引流，覆盖创面后予0号丝线间断缝合固定。面部植皮区域予多层碎纱布覆盖填充后无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎固定。左上臂、左大腿创面植皮后予VSD材料覆盖固定，再将半透膜粘贴整个创面形成一个密闭空间，将引流管连接负压状态，维持有效引流3～6 d。术后第3天观察面部植皮效果：植皮区皮片色泽红润，皮片存活良好；术后第6天拆除左上臂和左大腿VSD观察植皮效果：左上臂皮片色泽红润，皮片存活良好。左大腿皮片大部分存活，小部分皮片可见少许脓性分泌物，加强盐水湿敷换药；术后第9日观察左大腿植皮效果：植皮区多数存活，其余全身溃疡创面大部分愈合封闭；术后第10天予植皮区拆线；术后第14天患儿痊愈出院。

2 护理

2.1 VSD的护理

2.1.1 保持有效引流 术毕立即将引流管连接中心负压源，维持负压值为-0.06 Mpa～-0.017 Mpa。由于患儿左上臂和左大腿植皮创面共用一个负压源，为了使两个创面每个点都能接收到均衡的压力，我们调节负压值稍偏高[2-3]。观察VSD敷料塌陷，管型存在，维持负压引流有效。妥善固定引流管和合理约束患儿四肢，防止引流管扭曲、折叠、受压、堵塞或贴膜松脱。引流管发生堵塞时逆行以生理盐水缓慢冲洗，当冲洗无效时，以生理盐水浸泡10～15 min，待堵塞物变软后重新接通负压吸引[4]。为了防止引流管堵塞，定时冲洗引流管3～4次/ d，当引流液多时增加冲洗次数。注意负压引流肢端末梢皮肤色泽、温度、血运情况。若有异常，及时与医生反应沟通。

2.1.2 引流液观察 观察引流液性质、颜色、气味和量，并做好记录。前期利用VSD清除坏死组织时引流液为脓性黄绿色；当局部炎症得以控制，肉芽生长良好时引流液为黄色，且引流液量逐渐减少。患儿皮肤缺损处运用VSD负压装置期间，创面无出血。

2.2 植皮区护理 维持恒定的负压值，保持植皮区无积血积液，防止皮片移位，保证皮片得到良好的粘附与营养供应是皮片成活的关键。术后患儿需绝对卧床，在签署知情同意书之后予以约束四肢并抬高左上臂和左大腿以促进静脉、淋巴液回流，减轻肿胀。指导并协助患儿家属定时翻身，防止皮片移动、创面渗血及压疮。

2.3 供皮区护理 供皮区取皮后予凡士林纱布覆盖并加压包扎固定。术后第2天供皮区敷料外观可见少许渗血渗液，打开敷料查看无活动性出血，无不洁分泌物及异味，予消毒后重新包扎。1周后取下加压包扎的纱布，暴露凡士林覆盖的供皮区并外涂赛肤润，5 d后凡士林纱布自行脱落。

2.4 隔离护理 予患儿安排单间病房，按接触隔离常规护理。各项操作尽量集中进行。患儿物品做到专人专用，更换被服需先行紫外线消毒，再单独打包(外贴特殊感染标志)送洗衣班。医疗废物需统一放入黄色垃圾袋内，标特殊感染的标志后送无害化处理。引流液用含氯500 mg/L的消毒剂浸泡1h后再倒入下水道。

2.5 功能锻炼 为了避免关节僵硬，肌肉挛缩，深静脉血栓形成等并发症。术后第2天指导患儿家属在保证VSD负压装置有效引流和不影响病情的情况下予患儿进行关节被动运动，辅助按摩。在活动时，避免引流装置松脱造成无效负压。

2.6 健康教育 愈后新的植皮区血液循环较差，紫外线照射易致色素沉着，指导家属夏季要防止阳光过度曝晒，加重色素沉着而变黑。冬季应防冻。新愈合的皮肤比较娇嫩，可用中性肥皂后用清水冲干净。当植皮区有痛痒感时，应避免抓伤。为防止植皮区边缘的瘢痕增生和植皮区皮片挛缩可外贴瘢痕贴或用弹力套对植皮区进行压迫。指导患儿家属予患儿加强功能锻炼，定期复诊。

3 小结

VSD引流技术经过20多年的发展已广泛应用于创伤外科、骨科、普外科、烧伤科等科室的各类急慢性创面，并取得了良好的疗效[5]。该患儿PA感染导致皮肤缺损面积大，又因年龄小、病情发展快在临床上给医护人员带来诸多困扰。将VSD用于植皮术后的植皮区，不仅能将植皮区创面局部的渗血及分泌物及时吸出，避免血肿的发生，还能减少细菌繁殖，有效控制感染，保证皮片得到良好的黏附，防止皮片移位[6]。特别是针对无法配合的患儿，在VSD引流期间，护士及时评估病情，观察引流液的性质，保证VSD引流术的安全使用,保持有效引流是护理的关键。

[1] Gamarellou H,Artoniadou A.Atipseudomonal antibiotics [J].Med Din North Amer,2001,85(1)：19-42．

[2] 兰丽琴，贾秀眉，朱小丹.负压封闭式引流技术在手外科的临床应用及护理[J].护士进修杂志，2014，29(4)：384-385.

[3] 裘华德.负压封闭引流术[M].北京：人民卫生出版社，2008：134-139.

[4] 江敏,胡友珍,黄素芳.创面负压封闭引流术护理中常见问题分析与对策[J].护士进修杂志，2011，26(19)：1750-1751.

[5] Witkowski W,Jawien A,Witkiewicz W,et al.In it ialm ulticentre observations upon the effect of a new topical negative pressure deviceupon patient and clinician experience and treatment of wounds[J].In Wound J,2009,6(2):167-174.

[6] 徐刚,黄金华.负压封闭引流技术结合游离植皮治疗16例患者深度烧伤感染创面[J].中华烧伤杂志，2010，26(6)：458.

广东省医学科学技术研究基金项目(编号：A2016160)

熊礼军(1989-)，女，湖北，本科，护师，从事临床护理工作

龚妍，E-mail：GY19761980@126.com

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.026

2016-07-12)