胸外科患者术后意外拔管原因分析及护理对策

郑洁 卢容

(复旦大学附属华山医院胸外科，上海 200040)



胸外科患者术后意外拔管原因分析及护理对策

郑洁 卢容

(复旦大学附属华山医院胸外科，上海 200040)

目的 分析胸外科患者术后意外拔管的原因，并制定相应的护理措施。方法 回顾2013年1月-2016年6月在我院行胸外科手术后发生意外拔管的26例患者的临床资料，分析其意外拔管的原因及制定护理措施。结果 26例发生意外拔管的患者中，老年患者(年龄>60岁)18例(69.2%)，夜间意外拔管20例(76.9%)，白天意外拔管6例(23.1%)，夜间意外拔管率明显高于白天，其差异具有统计学意义(P<0.05)。26例患者中，自行拔管21例(80.8%)，其中，因疼痛而拔管的患者12例(57.1%)，因心理烦躁，焦虑拔管的患者6例(28.6%)。经过有效护理，所有患者均康复出院。结论 胸外科术后的意外拔管多见于老年患者，好发于夜间，护士应加强夜间巡视，固定好各管道，缓解患者术后疼痛。

胸外科; 意外拔管; 护理

Department of thoracic surgery; Accidental extubation; Nursing

胸外科手术是临床外科常见的手术类型，适应症较多，主要包括食管癌切除术和肺叶切除术等。胸外科术后均需放置1根或多根引流管，患者术后虽采用封闭式的管理，医护人员将负责他们的日常护理和治疗。但有时因为意外，护理人员操作不当，患者方面原因等可导致意外拔管的发生，不仅延长治疗时间，增加经济负担，还可能增加感染概率，甚至危及患者生命安全[1]。因此，掌握胸外科术后意外拔管的原因，制定相应的防范和护理对策，不仅能够防止意外拔管的发生，还有利于提高医疗质量[2]。本研究中，我们回顾临床2013年1月-2016年6月我院行胸外科手术后发生意外拔管的26例患者的临床资料，分析意外拔管的原因及制定相应的护理措施，旨在减少意外拔管率，改善护患关系，进一步提高护理疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析2013年1月-2016年6月我院行胸外科手术后发生意外拔管的26例患者的临床资料。其中，男16例，女10例，年龄12～68岁，平均年龄(51.6±26.9)岁。15例患者接受肺叶切除术，11例患者接受食管癌切除术。26例发生意外拔管的患者中，夜间拔管20例(76.9%)，白天拔管6例(23.1%)，夜间意外拔管率较白天明显增加。老年患者(年龄>60岁)18例(69.2%)。26例意外拔管患者中，21例为自行拔管(80.8%)，5例为固定不牢和意外牵拉导致(19.2%)。自行拔管患者中，12例患者因疼痛而自行拔管，所占比例为57.1%(12/21)；因心理因素(如烦躁、焦虑等)拔管的患者有6例，所占比例为28.6%(6/21)；因胶布粘性低而意外拔管的患者3例，所占比例为14.3%(3/21)。所有患者经过有效护理均康复出院。

1.2 意外拔管的原因分析

1.2.1 患者因素 (1)年龄因素：老年人和年龄较小的患儿往往自我保护意识差，对置管(引流管和插管)的认知不足，对置管的适应性差，所以这类病患自行拔管的风险大。(2)患者意识状态：胸外科患者中，有一部分患者术后存在意识障碍，表现出不同程度的烦躁不安。尤其在夜间，由于迷走神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头痛、烦躁，甚至是幻觉等精神障碍。另外，老年人的身体素质差，肺功能不全，机械通气效果差，会出现大脑缺血缺氧，意识不清，容易增加意外拔管的风险。因此，患者出现意外拔管时间多集中在夜间，尤其是23∶00至凌晨5∶00。(3)情绪状态：手术后疼痛，尤其是术后3 d内，疼痛明显，患者情绪不稳定，表现出焦虑和烦躁。另外，术后置管对患者活动能力的限制以及咳嗽时明显的异物感，咽喉部不适等因素均导致患者出现不良情绪，从而不配合医护人员的治疗和护理，自行拔管[3]。(4)患者心理因素：对医院环境的陌生，家属不在身边陪护等因素，使患者情绪低落，表现为不愿配合医护人员的治疗和护理，甚至采用极端行为。

1.2.2 医护人员因素 (1)疏于监护：护士换班时间在23∶00左右，值班人数少，监护不足，容易发生自行拔管。另外，交班后，护士因工作量大，容易疏于监护，而导致意外拔管的发生。(2)未及时用药：有些患者术后情绪不稳定，烦躁易怒，如未能及时合理使用镇静剂，可出现意外拔管。另外，有些清醒的患者认为自己的活动能力受到限制，在床上挣扎，如未加以约束可导致意外拔管[4]。(3)护士的知识和工作经验不足，在节假日或者在中午、夜间，医护人员有所松懈，巡视不及时。与患者之间缺乏积极有效沟通。对意外拔管不够重视，对患者的异常情绪或反应未采取相应措施。另外，导管固定不牢固，胶布固定时间过长后，粘性下降均可导致患者翻身或活动后管道脱落[5]。(4)宣教工作未到位：医护人员如忽略与患者和家属的沟通交流的重要性，未及时向患者和家属进行体内插管相关知识的宣教，可导致患者对体内插管的认知不足，重视度不高，甚至对这种医疗方法产生误解，在自身感觉不适时，会自行或者在家属的帮助下拔管。

2 护理

2.1 强化宣教 对意识清醒的患者，护理人员应及时告知患者和家属术后置管的重要性和注意事项，教会患者做好置管的保护工作，防止其发生扭曲折叠和脱落，提高患者对治疗和护理的依从性。

2.2 优化约束流程 对患者采用正确的约束流程，制定约束和放松的相应指征，注意约束带的松紧度。在放松约束前做好充分评估，并制定相应的措施。对已约束的患者每2 h检查约束的松紧度，在保证治疗的前提下，尽量使患者感到舒适。对意识不清、躁动不安、不能耐受插管和疼痛的患者，合理使用镇静、止痛药物。在帮助患者翻身或活动时，幅度不宜过大，防止因导管过度牵拉而导致导管脱出。

2.3 分类管理 根据意外拔管的危害和处理难易程度将置管分为3类(高危置管、中危置管和低危置管)，并给予不同颜色的标签以引起护理人员的注意。如气管插管为高危管道，负压引流管为中危管道，根据不同分类制定相应护理措施。

2.4 加强沟通 分析和了解胸外手术患者的插管感受，对于神志清醒的患者，因自身活动受限制，易于产生孤独感。此时，护理人员可加强与患者的交流，及时疏导患者的不良情绪，帮助患者保持乐观向上的精神。对于不清醒的患者，分析患者的应激反应和感受，在保证治疗的前提下，为患者提供最佳的护理服务，减少并发症。鼓励家属多给予患者家庭的温暖和关怀，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.5 合理排班 要合理的安排医护人员的班次，保证护理治疗的工作有序进行。在不干扰患者和家属休息的前提下，护理人员应加强巡视，尤其是夜间巡视，应增加巡视次数，提高防范意识，定时检查置管的牢固度，定期更换固定胶布。人员充足的情况下可实行双人值班制，减轻工作量，避免护理人员超负荷工作。交接班时，要记录管道的长度，防止意外拔管。一旦出现意外拔管，立即汇报医生，并采取相应护理措施。

2.6 加强技术培训和管理 提高护士的专业知识和素质，充分做好患者意外拔管的风险评估，增强对意外拔管事件的应急处理能力。(1)对护理人员进行意外拔管的应急培训和考核，要求护理人员熟练掌握导管的正确固定方法。(2)定期安排护理人员进修，不断提高专业技能。(3)对意外事故的发生进行详细记录，定期分析和讨论，制定和改进措施。

3 讨论

多数胸外科手术需要进行开胸操作，创伤较大，且术后伴明显疼痛。加之胸外科手术后置管较多，如胃肠减压管、胸腔引流管和导尿管等[6]，增加了对患者的不良刺激和不适感。另外，患者术后意志消沉，产生极端行为，容易出现自行拔管的现象[7]。因此，掌握胸外科术后意外拔管的原因，有利于制定针对性的护理措施。

本研究结果显示：在26例意外拔管的患者中，自行拔管发生率为80.8%，其中疼痛原因占57.1%，心理因素占28.6%，胶布粘性低占14.3%。而且意外拔管主要发生于夜间，以老年人居多，与前期研究报道[8]基本相符。因此，我院将意外拔管列入了质量管理范畴，对每起意外拔管事件发生的原因进行分析和总结，并制定针对性的预防和护理对策，包括加强对患者及家属的宣教，优化约束流程，加强护理人员的技术培训，对置管进行分类管理，合理排班，加强夜间巡视，加强与患者和家属的沟通等。这样不仅有利降低胸外科术后的意外拔管率，减轻患者痛苦，促进其术后恢复，还能够提高护理人员的预见性护理意识，做好风险预估，提高了护理疗效，减少了护患纠纷。

[1] 韩湘华,王瑞兰,黄秋霞,等.肝胆外科10例意外拔管的原因分析与防范护理[J].实用临床医药杂志,2014,18(18):43-45.

[2] 顾爱红,葛含天.护理风险干预对颅脑术后留置导管安全的影响[J].中国临床护理,2013,5(3):213-214.

[3] 廖昌燕.腹部术后多管道病人防止意外脱管的管理对策[J].全科护理,2015,13(18):1775-1776.

[4] 何小凤,叶海丹,豆秋江,等.6例腹部器官簇移植术后管道的观察及护理[J].现代临床护理,2012,11(9):45-46.

[5] 袁岚,杜娜.胸外术后患者管道意外拔出原因分析及护理对策[J].华西医学,2011,26(12):1891-1892.

[6] 王腊荣,严丽,江锡环.综合护理干预预防留置胃管患者意外拔管的效果初探[J].安徽医学,2013,17(5):892-893.

[7] 葛世伟,宋燕波,陈华玉,等.ICU患者非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].江苏医药,2014,40(24):3089-3090.

[8] 刘丽娟.胸外术后患者意外拔管原因分析及护理管理对策[J].中医药管理杂志,2015,23(21):110-111.

郑洁(1980-)，女，浙江兰溪,本科，主管护师，从事外科临床护理工作

卢容，E-mail：13621808989@163.com

R473.6,R655.3,R655.4

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.017

2017-02-15)