输尿管软镜术治疗上尿路结石在基层医院中的应用

张文鹏 李春晖 朱海滨 赵兴华 李武学

1)郑州市第十五人民医院 郑州 450041 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450000

输尿管软镜术治疗上尿路结石在基层医院中的应用

张文鹏1)李春晖1)朱海滨1)赵兴华2)李武学2)

1)郑州市第十五人民医院 郑州 450041 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450000

目的 观察基层医院应用输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的安全性及有效性。方法 2016-01—2016-12间，郑州市第十五人民医院采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗54例上尿路结石患者，回顾性分析患者的临床资料。结果 42例患者一次性置入输尿管软镜鞘并成功碎石，余12例经预留输尿管支架管被动扩张后行二期手术。术后13例(24.1%)患者发生高热，其中2例为尿源性脓毒血症。未发生其他严重并发症。术后4周复查KUB，清石率为79.6%(43/54)。结论 在基层医院采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石，安全、有效，但需严格把握手术适应证。

输尿管软镜；上尿路结石；钬激光

近年来随着碎石技术的发展，输尿管软镜因遵循人体自然腔道，并能够被动及主动弯曲进入肾集合系统，联合钬激光碎石实现了真正意义的微创[1]。2016-01—2016-12间，郑州市第十五人民医院使用输尿管软镜联合钬激光治疗54例上尿路结石患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例患者中，男31例、女23例；年龄31～54岁，平均44.5岁。输尿管上段结石4例，肾单发结石47例，肾、输尿管多发结石3例。其中输尿管结石最大直径为1.5 cm，肾结石最大直径为2 cm。患者均以阵发性腰背痛或体检发现结石入院。入院后常规行泌尿系超声、CT、IVP影像学检查，评估结石负荷量、CT值及结石位置。入选标准：(1)ESWL定位困难、ESWL碎石后肾下盏结石，或直径<2 cm的上尿路结石。(2)嵌顿性肾下盏结石。(3)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾镜通道困难者。排除标准:(1)严重心肺功能不全，无法耐受手术。(2)无法控制的全身性出血疾病。(3)未能控制的泌尿系感染及无法取截石位者。

1.2 方法 全麻满意后，取截石位。术中进Wolf F8/9.8输尿管硬镜，在0.035镍钛导丝引导下进镜并扩张输尿管，镜检至输尿管上段留置导丝。沿导丝置入F12/14输尿管软镜鞘。沿该外鞘直视下放置Olympus P6输尿管软镜。寻及结石后经操作通道置入200 μm钬激光光纤，设置功率(0.8～1.0 J，8～12 Hz)。对准结石碎石，将结石击碎至直径<4 mm。术后留置F5双J管。术后4周复查KUB或CT，了解碎石排石效果，若结石碎片≥4 mm判定为结石残留[2]。

2 结果

42例(77.8%)患者一次性放置输尿管软镜鞘并成功碎石，余12例软镜鞘置入失败者，在导丝引导下放置F5双J管被动扩张输尿管。2周后均顺利置入软镜鞘并成功碎石。手术时间26～56 min，平均42.5 min。术后高热(T>38.5 ℃)发生率为24.1%(13/54)，经抗感染处理后痊愈出院。其中包含2例尿源性脓毒血症，给予紧急更换高级别敏感抗生素，并抗休克治疗后痊愈。54例患者均未发生输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。术后2 d复查KUB，双J管位置均满意。4 周复查KUB或肾脏CT平扫，结石清除率为79.6% (43/54)。

3 讨论

以往输尿管软镜仅用于诊断，随着输尿管软镜技术的不断完善，目前已经成为主流的上尿路结石碎石手段。越来越多的单位使用输尿管软镜联合钬激光治上尿路结石[1]，其中包括基层医院。我院系基层医院，自从开展输尿管软镜技术以来,一次置入软镜鞘成功率77.8%，略低于文献报道[3]。主要原因为输尿管软镜技术开展初期操作经验不足导致。目前临床对于是否使用软镜鞘持有不同的观点[4]，我们体会术中使用软镜鞘能够有效保护输尿管软镜，降低操作中对输尿管的损伤。尤其在术中反复进出输尿管软镜的操作时，软镜鞘能够显著提高安全性，并能够保持术中灌注水回流通畅以降低肾盂压。因此，基层医院开展输尿管软镜技术初期推荐使用软镜鞘，以预防输尿管损伤等并发症，并可避免损坏昂贵的输尿管软镜。我们对12例软镜鞘置入失败者先放置输尿管支架管，2周后均成功置入软镜鞘。预留输尿管支架管可以起到被动扩张输尿管的作用[5]，适用于输尿管软镜技术开展初期的基层医院，以避免术中强行置入软镜鞘而损伤输尿管。

本组术后发热率达24.1%，其中2例为尿源性脓毒血症。可能与术中追求视野清晰而高压灌注导致肾盂高压有关。对于存在感染的高危病例，术中应避免灌注压力过高，尽量缩短手术时间，并密切观察术中、术后生命体征。及时复查血常规及感染标志物和选用敏感抗生素。尿源性脓毒血症及感染性休克为输尿管软镜术最凶险的并发症[6]，本组2例经过加强抗感染等综合治疗后均痊愈出院，总结原因与及早发现及早干预有关。因此对上尿路结石合并感染者，术前需规范进行抗感染治疗，以降低术后感染等相关并发症的发生率。

术前需依据影像学检查结果判定结石大小、位置和CT值，严格掌握手术适应证[7]。钬激光为一种脉冲式固体激光，瞬间能量大。术中应根据结石的大小及硬度，灵活调节钬激光的能量，实现高效碎石[8]。

我们对54例上尿路结石患者行输尿管软镜联合钬激光碎石术，未发生1例严重并发症。对建立PCNL 通道困难、过度肥胖、脊柱畸形等特殊患者，输尿管软镜提供了全新的治疗入路。并且碎石效果与安全性同其他碎石术式无显著差异[9]。表明在基层医院采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石，是一种安全、有效的方法。但须严格把握手术适应证和规范进行操作。

[1] 李武学，赵兴华.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[D].郑州大学,2014.

[2] Weizer A Z, Auge B K, Silversein A D, et al. Rutine posterative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation.[J].Urol, 2002,168(1):46-50.

[3] 周微,李文威.新型组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的初步疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(3):170-171.

[4] 田雨,卢剑. 输尿管软镜在泌尿外科疾病诊断及治疗中的应用[J]. 中国微创外科杂志,2013,13(4):322-326.

[5] 邓青富,朱永生.术前预置D-J管对输尿管软镜碎石术效果的影响[J].重庆医学,2015,44(32):4502-4503.

[6] 申吉泓,张白羽.泌尿外科医生必须高度重视的尿源性脓毒血症[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(4):219-221.

[7] 黎川,傅强. 双源CT预测泌尿系统结石化学成分的临床价值[J]. 第三军医大学学报,2015,37(6):568-572.

[8] 李武学,赵兴华. 输尿管镜治疗复杂性输尿管结石留置双J管时间的临床观察[J].实用医学杂志,2017,33(2):256-258.

[9] 程跃，刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与展望[J].现代实用医学杂志,2012,6(24)：603-605.

(收稿 2017-05-06)

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