河北省危重患者急性胃肠功能损伤调查

任 珊，房雨萌，宫 蕊 ，王志刚，申丽旻，赵鹤龄*

(1.河北省人民医院重症医学科，河北 石家庄 050051；2.中国人民解放军第二五二医院肿瘤血液科，河北 保定 071000；3.河北省石家庄市第三医院老年科；河北 石家庄 050011)

·论著·

河北省危重患者急性胃肠功能损伤调查

任 珊1，房雨萌2，宫 蕊3，王志刚1，申丽旻1，赵鹤龄1*

(1.河北省人民医院重症医学科，河北 石家庄 050051；2.中国人民解放军第二五二医院肿瘤血液科，河北 保定 071000；3.河北省石家庄市第三医院老年科；河北 石家庄 050011)

目的了解河北省重症患者急性胃肠功能损伤及其干预情况，寻找实践与指南间的差距，制定有效的方案和改进措施。方法收集河北省25所三级甲等医院重症医学科(intensive care unit，ICU)收治的320例重症患者的病例资料，采用问卷调查方式，收集患者一般资料、疾病类型、急性生理与慢性健康评分、序贯器官衰竭估计评分、住院时间、住ICU时间、ICU病死率、28 d病死率和急性胃肠功能损伤分级等指标。结果营养调查对207例(64.7%)接受肠内营养的重症患者进行了急性胃肠功能损伤等级评估，Ⅰ级125例(60.4%)，Ⅱ级55例(26.6%)，Ⅲ级22例(10.6%)，Ⅳ级5例(2.4%)。临床营养实践与指南推荐意见之间存在着较大差距。结论重症医师应提高对急性胃肠功能损伤的重视程度，加强对急性胃肠损伤相关指南的学习和培训，将指南与个体化治疗相结合。

危重病；急性胃肠损伤；营养支持

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.005

营养支持治疗是重症患者综合治疗中一项重要组成部分，胃肠功能障碍及衰竭的发生影响着营养支持的顺利实施，重症患者急性胃肠损伤发病率高达50%[1]。然而，对于胃肠道功能的评估缺少有效的指标和标准，为了进一步提高重症医师对危重患者胃肠功能障碍的重视，2012年欧洲重症医学监护学会腹部问题工作组提出“急性胃肠损伤”的定义，急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)是指急性疾病引起的危重患者胃肠功能障碍，并根据疾病严重程度将其分为4级，对于不同程度的胃肠功能损伤，指南均给出了相应的处理意见[2]。本研究旨在了解河北省重症患者胃肠功能损伤及其干预情况，并试图寻找实践与指南间的差距，制定有效的方案和改进措施，以便更好地指导临床营养实践，改善重症患者预后。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 收集2015年5—7月河北省25所三级甲等综合医院的重症医学科(intensive care unit，ICU)收治的重症患者。病例入选标准：年龄≥18岁；住ICU时间≥72 h。最终25家ICU共收集344份病例报告表。24份报告表因数据丢失或信息不全被排除，最终有320份病例入组研究。男性203例，女性117例，年龄(62±18)岁，体质量指数中位数21.8。

1.2研究方法 采用调查问卷填表方式，对每例入选患者填写《河北省重症患者急性胃肠损伤评估与营养支持现状调查-病例报告表》，对患者的一般资料、疾病类型、急性生理与慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭估计(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)评分、住院时间、住ICU时间、ICU病死率和28 d病死率进行统计分析。

1.3AGI分级定义 AGIⅠ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险；AGIⅡ级：胃肠功能障碍，需要重建胃肠功能；AGI Ⅲ级：胃肠功能衰竭，干预难以恢复胃肠功能；AGI Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，威胁生命。

1.4所涉及肠内营养制剂 百普力、百普素、能全力(1.0)、能全力(1.5)、瑞素(TP)、瑞高(TP-HE)、瑞代(TPF-D)、瑞能(TPF-T)、瑞先(TPF)，因各医院所用肠外营养均为自主配置，故要求填表人员计算并填写各患者摄入能量及蛋白量。

2 结 果

2.1入组患者基本特征 APACHEⅡ评分(20±8)分，SOFA评分(7±5)分。内科患者192例(60.0%)，外科患者128例(40.0%)。疾病类型：心血管疾病23例(7.2%)，呼吸系统疾病87例(27.2%)，消化系统疾病35例(11.0%)，神经系统疾病74例(23.1%)，休克17例(5.3%)，肿瘤27例(8.4%)，代谢性疾病6例(1.9%)，其他51例(15.9%)。入住ICU时间7～15 d，平均为9 d。ICU死亡13例(4.2%)，28 d死亡62例(25.5%)。

2.2急性胃肠功能损伤结果 所有入组患者中，对207例(64.7%)接受肠内营养的重症患者进行了急性胃肠功能损伤等级的评估：Ⅰ级125例(60.4%)，Ⅱ级55例(26.6%)，Ⅲ级22例(10.6%)，Ⅳ级5例(2.4%)。对于AGIⅠ级的患者，82例(65.6%)在胃肠功能存在部分损伤时接受了早期肠内营养，4例(3.2%)应用儿茶酚胺类药物维持血流动力学，7例(5.6%)应用阿片类药物减轻疼痛。在AGIⅡ级的55例患者中，30例(54.5%)应用促胃肠动力药物改善胃肠功能，仅2例(3.6%)选择幽门后喂养。对于胃肠功能损伤情况进一步恶化的AGI Ⅲ级患者而言，避免早期应用肠外营养能够减少院内感染的发生率，然而调查数据显示68.2%(15/22)的患者住ICU 7 d内给予了肠外营养，余31.8%(7/22)的患者应用肠内营养。Ⅳ级5例患者因“腹腔间室综合征”均未给予肠内营养。共28.0%(58/207)的患者进行了腹压监测，其中7.2%(15/207)存在腹内高压，3.4%(7/207)患者诊断为“腹腔间室综合征”。

3 讨 论

本研究发现，重症患者均存在不同程度的AGI，在AGI的处理中，临床实践与指南推荐存在差距。胃肠道功能障碍成为多脏器功能衰竭的启动器官[3]，多项研究表明重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关[4-5]，喂养不耐受常出现于肠内营养实施过程中，然而对其定义、分级以及治疗，临床上缺乏一致的标准[6]。欧洲重症学会腹部问题工作组针对胃肠功能障碍提出了适用于临床和研究的一系列定义并根据其严重程度进行了级别划分，即急性胃肠功能损伤分级，其中对各级的发生机制、举例说明以及相关处理进行了详细的阐述。有研究表明，急性胃肠损伤分级可以初步评估危重病患者的胃肠道功能，且与早期肠内营养支持之间具有较好的相关性；以此为基础制定胃肠道早期目标导向干预性治疗方案，可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用[7-9]。本研究超过2/3的患者住ICU期间根据欧洲重症医学会腹部问题工作组制定的相关指南进行了AGI等级评估，Ⅰ～Ⅳ级所占比例分别为60.4%、26.6%、10.6%和2.4%。

研究表明，已发生AGI的各级患者，相对应的营养治疗与指南相差较远。AGIⅠ级发生时，指南建议在胃肠损伤后24～48 h尽早给予肠内营养，尽可能减少损伤胃肠动力的药物使用。本研究结果显示，有1/3的患者未能提供早期肠内营养，超过1/3的患者因病情需要应用了损伤胃肠功能的儿茶酚胺类或阿片类药物。对于AGIⅡ级患者，给予恢复胃肠道功能治疗，如应用胃肠动力药；开始或维持肠内营养，如果发生大量胃潴留或反流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养。空肠管喂养与胃管喂养比较，胃内反流、营养管滑脱、吸入性肺炎发生率均较低[10]。经鼻胃镜引导下鼻空肠置管术方法简便易行，成功率高，可作为临床行鼻空肠置管的首选方法[11]。针对胃潴留症状，不推荐常规使用促动力药物；应尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度；不提倡常规给予幽门后营养。针对腹泻症状，积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素；减慢喂养速度，重新放置营养管或稀释营养配方，加入可溶膳食纤维延长转运时间。针对喂养不耐受症状，限制使用损害肠动力药物，应用促动力药物和(或)通便药物，控制腹高压；常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充肠外营养。针对腹高压症状，动态监测液体复苏，避免过度复苏；对于原发腹高压术后患者，持续地给予胸椎硬膜外镇痛；可以降低腹腔压力；建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物；腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压；肌松药可以降低腹高压，但由于其过多的不良反应，仅在特定的患者中使用。本研究结果显示，超过半数的患者应用了指南推荐的促胃肠动力药物，而仅有3.6%的患者应用了幽门后喂养；当急性胃肠功能损伤进一步加重至AGI Ⅲ级时，指南推荐应尽早停用导致胃肠道麻痹的药物，肠内营养不足时避免过早(住ICU前7 d)给予肠外营养，以降低院内感染发生率。本研究有高达68.2%的患者接受了肠外营养。随着急性胃肠功能损伤逐渐加重，临床医师通常会放弃尝试肠内营养，而出于营养支持的顾全，更多地会盲目选择应用肠外营养来提供能量及蛋白，并确信这会是一个安全的选择。在实际临床中，应密切关注患者胃肠功能的改变，以便及早发现胃肠功能损伤，避免损伤进一步加重，影响周围脏器功能及患者预后，入ICU第1周内持续营养不耐受是影响病死率的独立决定因素[12]，也有研究发现肠内营养喂养不足是ICU 90 d病死率的最强预测因素[13]。

本研究是河北省针对重症患者首次开展的营养支持调查，反映出临床营养实践中存在诸多问题，如存在胃肠功能障碍或损伤的患者缺乏规范的营养支持、对于营养指南更新的滞后及依从性差等，总体而言，指南意见与临床实践之间存在着巨大的差距。笔者认为可能相关的原因包括：①患者入ICU初期未评估其病情严重程度及胃肠功能情况，导致肠内营养供应延迟；②治疗过程中忽略一些药物及操作对胃肠功能产生的负面影响，诱发喂养不耐受的发生导致营养中断；③胃肠功能损伤初期，未能及时发现或处理，致使损伤进一步加重，严重影响营养摄入；④对胃肠功能的监测远不如对其他脏器的监测，原因包括无有效的量化措施、对胃肠道功能的忽视等。对于目前临床实践中出现的问题，应采取一些积极有效的措施改善营养不良及胃肠道功能情况。当患者进入ICU后，首先对其疾病严重程度及胃肠功能情况进行评估，然后制定个体化的喂养草案，内容包括肠内营养剂型的选择、初始速度的设定、计算蛋白供应量、喂养不耐受发生后促胃肠动力药物或小肠喂养的应用等。如有必要，主管医生应当通过每日监测腹内压及喂养不耐受的具体临床表现评估胃肠功能损伤程度，根据指南推荐意见及时采取相应处理，防止损伤加重诱发多脏器功能障碍，危及患者生命。

重症患者胃肠道功能损伤的治疗，关键在于危重症早期积极治疗原发病，并注重胃肠道屏障功能的维护和早期肠内营养，以阻止胃肠道功能由障碍期进入衰竭期，这有利于减少多脏器功能衰竭的发生和提高临床抢救的成功率。通过该项调查，提醒重症医学专业医务人员加强对危重患者急性胃肠道功能障碍的重视，早期发现、动态观察监测肠内营养耐受情况，并及时处理，评估疗效，阻断胃肠损伤进一步加重。同时，通过该项调查也发现：重症医师应加强对急性胃肠功能损伤相关指南的学习和培训，遵循指南原则及个体化治疗相结合，以规范我省重症患者营养支持治疗，使重症患者真正从中获益。

本研究存在一定的局限性：首先，所有参与的ICU单位并非通过随机法抽取而定，而是采取指定方式选取了25所省内三级甲等综合医院的重症医学科进行调查；其次，在此次调查研究开始之前，并未对参与单位组织统一培训，这可能导致各医院填表人员对AGI分级的划定有所偏差。再次，样本量较小无法得知AGI分级指导营养支持是否存在意义的结论，尚需要大样本试验进一步验证。

[1] Zhang D,Fu R,Li Y,et al. Comparison of the clinical characteristics and prognosis of primary versus secondary acute gastriointestinal injury in critically ill patients[J]. J Intensive Care,2017,5:26.

[2] Reintam Blaser A,Mallbrain ML,Starkopf J,et al. Gastrointestinal function in intensive care patients:terminolohy,definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med,2012,38(3):384-394.

[3] Chen H,Zhang H,Li W,et al. Acute gastrointestinal injury in the intensive care unit:a retrospective study[J]. Ther Clin Risk Manag,2015,11:1523-1529.

[4] Gungabissoon U,Hacquoil K,Bains C,et al. Prevalence,risk factors,clinical consequences,and treatment of enteral feed intolerance during critical illness[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2015,39(4):441-448.

[5] Blaser AR,Starkopf J,Kirsimaqi U,et al. Definition,prevalence,and outcome of feeding intolerance in intensive care:a systematic review and meta-analysis[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2014,58(8):914-922.

[6] 王艳，王建荣，唐晟，等.危重患者急性胃肠损伤现状及影响因素的调查研究[J].国际消化病杂志，2017，37(1)：54-58.

[7] 高红梅,姚俊利,路玲，等.急性胃肠损伤分级在重症监护病房患者早期肠内营养支持中应用的临床研究[J].中华危重病急救医学,2014,26(4):214-218.

[8] 陈怀生，张华东，周志强，等.欧洲腹部疾病工作组急性胃肠功能损伤工作指南在ICU患者中的应用[J].中国全科医学，2015,18(2):236-238.

[9] 朱承睿，栾正刚，尹晓晗，等.急性胃肠损伤分级对疾病严重程度及预后评估价值研究(附296例报告)[J].中国实用外科杂志，2015,35(5):531-533.

[10] 刘艳磊，王静，张志娟，等.空肠营养与鼻胃营养对危重患者营养支持效果的评价[J].河北医科大学学报，2017,38(5):598-601.

[11] 赵晓志，胡继春.经鼻胃镜、经口胃镜和X线3种不同的鼻空肠置管术的比较[J].河北医科大学学报，2015,36(5):568-570.

[12] Hu B,Sun R,Wu A,et al. Severity of acute gastrointestinal injury grade is a predictor of all-cause mortality in critically ill patients:a multicenter,prospective,observational study[J]. Crit Care,2017,21(1):188.

[13] Reintam Blaser A,Starkopf L,Deane AM,et al. Comparison of different definitions of feeding intolerance:a retrospective observational study[J]. Clin Nutr,2015,34(5):956-961.

InvestigationofacutegastrointestinalinjuryincriticallyillpatientsinHebei

REN Shan1, FANG Yu-meng2, GONG Rui3, WANG Zhi-gang1, SHEN Li-min1, ZHAO He-ling1*

(1.DepartmentofIntensiveCareUnit，HebeiGeneralHospital，Shijiazhuang050051,China; 2.DepartmentofOncologyandHematology，No.252HospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,HebeiProvince,Baoding071000,China; 3.DepartmentofGerontology，theThirdHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011，China)

ObjectiveTo investigate acute gastrointestinal injury(AGI) in critically ill patients in Hebei, to find out the differences between practice and guideline，to formulate the effective protocol and improvement measures.MethodsThree-hundred and twenty critically ill patients were included in 25 intensive care units of tertiary hospital of Hebei province. A database of information was built from questionnaires, which included characteristics of patients, types of diseases, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ score，Sequential Organ Failure Assessment score, length of stay, length of ICU stay, mortality in ICU and at 28 days, the severity of AGI and so on.ResultsA total of 207 critically ill patients who were

enteral nutrition was enrolled in the survey to assess the severity of AGI. It is found that AGI grade Ⅰ accounted for 60.4%. AGI grade Ⅱ accounted for 26.6%. AGI gradeⅢaccounted for 10.6%. AGI gradeⅣaccounted for 2.4%. There was a great distance between clinical nutritional practice and guideline recommendation.ConclusionPhysician should improve the degree of recognition for acute gastrointestinal injury and enhance study and training for the guideline of acute gastrointestinal injury, combine the guideline with individualized treatment.

critical illness; acute gastrointestinal injury; nutritional support

2017-08-14；

2017-10-27

河北省医学科学研究重点课题(20150119)

任珊(1983-)，女，山西昔阳人，河北省人民医院主治医师，医学博士，从事危重症诊治研究。

*通讯作者。E-mail:zhheling@sina.com

R473；R151.4

A

1007-3205(2017)12-1381-04

许卓文)