呼吸科下呼吸道感染革兰阴性菌耐药性分析

徐苗苗　于树云

【摘要】 目的：了解下呼吸道感染革兰阴性菌种类分布及耐药情况，为临床合理选用抗菌药物及控制感染提供病原学依据。方法：本研究通过收集2013-2014年笔者所在医院呼吸内科诊断为下呼吸道感染的住院患者所留取的合格痰标本，进行菌种鉴定及药敏试验，并对所分离革兰阴性菌株的分布及耐药性结果进行回顾性分析。结果：笔者所在医院共分离到革兰阴性菌912株，其中前4位分别是鲍曼不动杆菌（22.9%）、肺炎克雷伯菌（19.2%）、洛菲不动杆菌（13.2%）、铜绿假单胞菌（10.6%）。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对较低为1.4%，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为11.5%、12.9%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均<10%；铜绿假单胞菌头孢吡肟、环丙沙星的耐药率最低均为3.1%，对亚胺培南的耐药率达7.2%。结论：应加强对感染病原菌及其耐药率的监测，根据药敏结果选用敏感性高的药物进行治疗。

【关键词】 下呼吸道感染； 耐药性； 抗生素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）01-0048-03

【Abstract】 Objective：To understand the bacilli distribution and drug resistance with lower respiratory tract infection of gram-negative bacteria and provide the etiology for clinical rational use of antimicrobial drugs and infection control.Method：Sputum samples from inpatients diagnosed with lower respiratory tract infections during the period of 2013 to 2014 had been collected in this study，then the pathogens was identified and drug susceptibility tests was done，and the separation of gram-negative bacteria results were retrospectively analyzed.Result：912 gram-negative bacillis were isolated.The most common four gram-negative bacillis were acinetobacter baumannii（22.9%），klebsiella pneumoniae（19.2%），acinetobacter lwoffii（13.2%），pseudomonas aeruginosa（10.6%）.Acinetobacter baumannii showed lower resistance to Cefoperazone/Sulbactam（1.4%），but to Imipenem，Meropenem was up to 11.5%，12.9%.Less than 10% of klebsiella pneumoniae had a resistant to Imipenem，Meropenem，Cefepime，Amikacin，Cefoperazone/Sulbactam.Pseudomonas aeruginosa of Cefepime，Ciprofloxacin resistance reached to a minimum of 3.1%，the resistant rate of Imipenem was 7.2%.Conclusion：The monitoring of infectious pathogens and their resistance shall be enhanced and high sensitivity drug according to the result of drug susceptibility shall be chose for treatment.

【Key words】 Lower respiratory tract infection； Drug resistance； Antibiotics

First-authors address：The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China

下呼吸道感染（Lower Respiratory Tract Infections，LRTI）是嚴重威胁人类健康及影响生活质量的感染性疾病之一。感染的病原菌组成、病原菌对抗菌药的敏感率和耐药率对抗菌治疗具有指导意义。近年来，由于人口老龄化、基础疾病、免疫抑制剂及抗菌药物的广泛及不规则使用，全球细菌耐药形势十分严峻，多重耐药、泛耐药菌逐年增加，使感染的病原菌特点不断变化。近年来，国内外诸多研究结果已经证实革兰阴性杆菌在住院患者呼吸道感染中的主体地位。多项研究表明LRTI病原菌有时间及地域上的差异[1-3]。通过分析笔者所在医院呼吸科下呼吸道常见病原菌分布和耐药性，对于指导临床合理选用抗生素具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 材料

笔者所在医院呼吸科病房2013-2014年下呼吸道感染患者的痰标本中分离出912株革兰阴性菌（剔除同一患者相同部位重复菌株）。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 方法

1.2.1 标本采集和培养方法 晨起留痰前先用清水漱口，用力咳出深部的痰，2 h内及时送检并接种。合格痰标准：每低倍镜下鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，白细胞：鳞状上皮细胞<2.5∶1视为为合格标本，再进行痰标本接种培养。

1.2.2 药敏纸片及仪器 哌拉西林/他唑巴坦（TZP）和头孢哌酮/舒巴坦（SCF）由OXOID公司提供，亚胺培南（IMP）购自天津市金章科技发展有限公司，头孢他啶（CAZ）、环丙沙星（ClP）、左氧氟沙星（LVn、阿米卡星（AMK）购自北京天坛药物生物技术开发公司；血琼脂培养基：麦康凯琼脂培养基、M-H琼脂培基购于天津金章科技发展有限公司。VITEK-AMS60全自动微生物分析仪及配套GNI+细菌鉴定卡购自法国BioMerieux公司产品。

1.2.3 细菌鉴定及药敏试验 对分离出的单个菌落进行细菌鉴定和药敏试验，应用VITEK-AMS60全自动微生物分析仪及配套GNI+细菌鉴定卡；细菌分离培养按照《全国临床检验操作规程》第3版进行。药敏试验按美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2012年标准推荐的K-B琼脂扩散法操作并判断结果[4]。

1.2.4 超广谱8-内酰胺酶（ESBLs）检测 按照CLSl2005年版推荐的ESBLs纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法标准执行。

2 结果

2.1 下呼吸道感染患者革兰阴性菌的分布及其构成比

2013-2014年笔者所在医院呼吸科病房下呼吸道标本中分离到革兰阴性菌共912株，其中前4位分别是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、洛菲不动杆菌、铜绿假单胞菌。主要革兰阴性菌构成及对抗菌药物耐药性见表1、表2。

2.2 产ESBLs菌株比例

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBLs株检出率分别为6.3%（11/175）和35.4%（17/48）。

3 讨论

呼吸道病原菌分布是不断变迁的，了解致病菌种类及耐药性的变化，对治疗有着极其重要的指导作用。近年来下呼吸道感染革兰阴性菌占主体地位，我国2013年及2014年中国CHINET呼吸道病原菌分布和耐药性监测显示革兰阴性菌所占比例分别是73%、72.6%[5-6]，排在前4位常见的革兰阴性菌是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。本研究分離出前4位鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、洛菲不动杆菌、铜绿假单胞菌，与我国排在前4位的常见革兰阴性菌不同。可能与笔者所在科患者特点有关，笔者所在科患者高龄居多伴有多种基础疾病，反复多次住院、住院前长期应用抗生素及糖皮质激素。本研究与笔者所在医院2006-2008年分离的主要革兰阴性菌大致相符合[7]。鲍曼不动杆菌仍为首位病原菌，分离出的大肠杆菌仍为第四位。肺炎克雷伯菌检出率升高而铜绿假单胞菌检出率降低。近年来由于碳青霉烯类抗生素的广泛应用，鲍曼不动杆菌对其耐药性上升显著，鲍曼不动杆菌作为非发酵革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，其耐药性强、耐药谱广，是临床上棘手的问题。对碳青酶烯类药物耐药率较高，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低。因此临床上针对鲍曼不动杆菌应首选头孢哌酮/舒巴坦，避开碳青霉烯类药物[8]；其他多数革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感度仍较高；大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均低于10%，但对左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率超过40%；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBLs株检出率分别为6.3%和35.4%。笔者所在科本次产ESBLs菌株所占比例较笔者所在科2006-2008年分离产ESBLs菌株比例减少，较我国2013、2014年分离产ESBLs菌株所占比例仍减少。可能与笔者所在科三代头孢使用率少有关系。研究表明产ESBLs菌株多与应用第三代头孢的使用频率和时间有关系。碳青霉烯类药物可考虑作为产ESBLs株严重感染的首选用药；因此，一旦怀疑或确定为ESBLs的耐药株，即使体外药敏结果敏感的药物，临床上最好也不要使用第三代头孢菌素类抗生素，需要头孢类或青霉素类与酶抑制剂联合使用。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类耐药率90%以上，与该菌对IPM具有天然耐药性一致，对头孢菌素类及氨基糖苷类耐药性也非常重，对喹诺酮类耐药率在20%以下。应该合理使用抗菌药物，临床医师应增强合理规范使用抗菌药物的意识，严格掌握其适应证，及时了解LRTI病原菌的种类构成分布及耐药性，依据药敏试验结果结合病情变化指导临床用药。

参考文献

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[3]陈晓，张伟丽，杨青，等.Mohnarin2011年报告：西南地区细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22（22）：4983-4988.

[4] Franklin R C，Jean B P，Jeff A，et al.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing Twenty second Informational supplement[J].CLSI，2013，31（1）：1-205.

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[6]胡付品，朱德妹，汪复，等.2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2015，15（5）：401-410.

[7]赵越，葛庚芝，毕玲，等.下呼吸道分离革兰阴性杆菌近3年耐药性监测[J].天津医科大学学报，2010，16（4）：650-654.

[8]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学，2012，2（8）：3-8.

（收稿日期：2016-09-22）