腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的疗效及细胞免疫功能的影响比较

郑雪文

【摘要】 目的：观察比较腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的临床疗效以及细胞免疫功能的影响。方法：随机选择2015年1-12月本院进行胃十二指肠穿孔治疗患者60例，根据来诊时间序列号单号为观察组，双号为对照组，每组各30例。观察组患者行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，对照组患者行开腹手术。观察两组患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间、感染、肠粘连等术后并发症情况以及CD3+、CD4+、C反应蛋白（CRP）在术前、术后第1、3、5天的变化。结果：观察组患者手术时间明显长于对照组，但是术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间以及并发症发生情况均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者CD3+、CD4+手术前后比较差异均无统计学意义（P>0.05），但是观察组术后1、7 d明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后CRP均有所升高，但对照组升高的更为明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术的临床疗效优于传统开腹手术，且其对患者细胞免疫功能的影响则明顯更低，值得临床推广应用。

【关键词】 腹腔镜； 胃十二指肠穿孔修补术； 疗效； 细胞免疫功能

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of laparoscopic gastric ulcer perforation repair and traditional open surgery and the affect on cellular immune function.Method：60 cases of gastric and duodenal perforation patients were selected in our hospital from January to December 2015，they were divided into observation group of single number and control group of double number according to the visiting time，30 cases in each group.Observation group underwent laparoscopic gastric ulcer perforation repair，the control group underwent laparotomy.Surgery time，blood loss，bowel recovery time，postoperative hospital stay，infection，adhesions and other complications of two groups were observed and compared，the change of CD3+，CD4+，C-reactive protein （CRP） in the preoperative time and postoperative after 1，3，5 d of two groups were observed.Result：Operative time of observation group was significantly longer than the control group，but the amount of blood loss，bowel recovery time，hospital stay and complications were significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The two groups CD3+ and CD4+ number had no significant difference before and after surgery（P>0.05），but at 1 and 7 d after surgery，the observation group were significantly higher than control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative CRP of two groups were increased，but the control group increased more significantly，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of laparoscopic duodenal ulcer perforation repair surgery is better than traditional open surgery，its impact on patients cellular immune function is significantly lower，and should be promoted in clinical application.

【Key words】 Laparoscopy； Gastroduodenal perforation repair； Efficacy； Cellular immunity

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.014

胃十二指肠溃疡是临床常见的消化道疾病，如果在治疗过程中，治疗不及時或不彻底则将导致穿孔、出血，甚至有恶变的危险[1]。其病机包括：破坏因素如胃酸、胃蛋白酶等对胃黏膜的损伤；增强的促进破坏因素，非甾体抗炎药的应用增加等。穿孔是其较为严重的并发症之一，既往治疗以开腹手术为主，但是对患者损伤较大，并发症多，恢复慢。目前临床工作中腹腔镜的开展已经较为广泛，为了观察腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的临床疗效以及对患者细胞免疫功能的影响，本院进行了本次研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2015年1-12月本院进行胃十二指肠穿孔治疗患者60例，其中男43例，女17例；年龄22～59岁，平均（33.40±5.88）岁；穿孔直径0.5～1.3 cm，平均（0.74±0.33）cm，胃穿孔患者34例，十二指肠溃疡穿孔患者26例。以来诊时间排序，序列号单号患者为观察组，序列号双号患者为对照组，每组各30例。观察组中男

16例，女14例；年龄19～58岁，平均（35.1±8.7）岁；

发病至入院手术平均时间间隔为（8.7±5.3）h；

16例为胃溃疡穿孔患者，14例为十二指肠溃疡穿孔患者；穿孔直径0.5～1.1 cm。对照组中男15例，女15例；年龄17～60岁，平均（37.1±7.3）岁；发病至入院手术平均时间间隔为（9.8±4.7）h；

18例为胃溃疡穿孔患者，12例为十二指肠溃疡穿孔患者；穿孔直径0.6～1.3 cm。两组患者无其他器质性疾病，无所用药物的过敏反应。两组患者性别、年龄、穿孔部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均无开腹手术及腹腔镜手术禁忌证，对本次研究知情同意。

1.2 方法 （1）观察组患者行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，于来诊后12 h内完成术前检查及术前准备，有休克表现患者进行抗感染、补液等对症治疗，术前留置胃肠减压管、导尿管，全麻。Trocar从肋骨下缘和左侧锁骨中线的交叉点下3 cm以及肋下缘和右侧锁骨中线的交叉点下5 cm置入患者体内，确定穿孔具体位置，取病理送检。1号可吸收线沿胃肠纵轴行间断纵行缝合穿孔1～2针，使用大网膜覆盖缝合好的穿孔部位。使用0.9%氯化钠注射液对腹腔反复冲洗，直至吸出液体颜色变为清亮，吸出残留腹腔的液体，放置引流管，结束手术。（2）对照组患者行开腹手术，术前处置同观察组，全麻，于上腹正中或者探查切口入腹腔探查，确定穿孔具体位置，在其边缘0.5 cm处以4号线行全层间断缝合2～3针，将游离部分的大网膜覆盖穿孔部位，并予以固定。使用0.9%氯化钠注射液对腹腔进行反复冲洗，直至冲洗液清亮，吸净冲洗液，放置引流管，逐层关闭腹腔。术后所有患者给予常规补液、禁食以及胃肠减压，营养支持，抑制胃酸，抗炎治疗，2～3 d后无异常情况拔出引流管。

1.3 观察指标 （1）观察两组患者手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间，以及感染、肠粘连等术后并发症情况。（2）观察两组患者CD3+、CD4+以及C反应蛋白（CRP）在术前、术后第1、3、5天的变化，所有免疫检查于本院生化实验室进行。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 观察组患者手术时间明显长于对照组，但是术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间以及并发症发生情况均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者细胞免疫功能比较 两组患者手术前CD3+、CD4+比较差异均无统计学意义（P>0.05），但是观察组术后1、7 d明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后CRP均有所升高，但对照组升高的更为明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

穿孔是胃十二指肠溃疡常见且后果较为严重的并发症，根据其临床表现可分为三种，即急性、亚急性和慢性。溃疡病住院患者中25%～35%为溃疡穿孔，而80%的溃疡穿孔类型为十二指肠溃疡穿孔[1-2]。当消化道食物以及胃液进入腹腔会造成急腹症，给患者带来巨大痛苦，其病因较多，有90%的患者既往有溃疡病史，其余10%患者可能因为情绪变化、激素等药物刺激所导致[3-4]。临床资料表明，患者穿孔直径多数均小于5 mm，由于以前的医疗水平有限以及对该病机理的了解不够，从而导致治疗效果不理想。传统对十二指肠溃疡穿孔的治疗为开腹手术，但是该手术对患者损伤较大，患者术后恢复缓慢，会发生肠粘连等并发症，且对患者的免疫功能具有明显影响[5-7]。近年来腹腔镜在临床上的广泛应用为解决上述问题提供了新的途径。

腹腔镜手术由上世纪80年代Mouret等首先应用于临床，开创了微创治疗的先河[8]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜治疗技术也在不断完善。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术操作简单，手术及住院时间短且危险性小。其通过控制阻止肠胃内容物的外漏及将渗出液和腹腔内污染物彻底清除，但值得注意的是腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术不能应用于有出血情况及恶性病变的溃疡急性穿孔[9-10]。目前腹腔镜行胃十二指肠穿孔修补术已经是比较成熟的诊疗手段，从本次研究来看，观察组术中出血量明显低于对照组，这是因为腹腔镜手术对患者损伤较小，同时对腹腔脏器的影响也较小，因此患者恢复胃肠蠕动的时间明显较对照组更为迅速，同时也缩短了患者住院时间。但是观察组患者手术时间明显长于对照组，这是微创手术的特点之一，因其操作比较精巧细致，通过腹腔镜将术区反应于显示器，不如开腹手术将患者腹腔情况整体暴露于医生术野之中，因此操作时对医生的要求比较高，所以手术时间也较长。但是从术后并发症来看，观察组患者仅发生1例肠粘连，无术后感染，对照组发生肠粘连3例，术后感染2例，对照组患者并发症发生率明显高于观察组，这也是开腹手术创口较大对患者腹腔损伤较多所导致。

T淋巴细胞亚群是细胞免疫的主要部分，对抵抗病毒入侵和调节系统免疫功能具有重要作用[11-13]。CD3+（%）是成熟T淋巴细胞，是人体细胞免疫功能状态的体现，CD4+（%）是诱导性T细胞，是调节免疫反应的最重要枢纽细胞，当这两种数值降低时表明患者细胞免疫功能减弱，容易发生各种感染[7]。CRP是机体非特异性免疫机制的重要组成部分，是机体受到微生物入侵或者发生组织损伤后肝细胞合成的急性蛋白，研究表明，其数值升高代表体内存在炎症反应，升高程度与炎症反应程度具有相关性[8]。从本次研究来看，观察组患者术后1、7、14 d的CD3+、CD4+数值与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），说明患者术后身体免疫机制无明显变化，而对照组在术后1、7 d明显降低，术后14 d恢复正常，说明开腹手术患者术后1、7 d患者免疫力下降，这不利于患者术后恢复，加大了感染等并发症发生的可能性。同时，术后两组患者的CRP均明显上升，但观察组数值明显低于对照组，说明腹腔镜患者术后體内的损伤和炎性反应明显低于开腹手术。使用腹腔镜行胃十二指肠穿孔修补术在手术各项指标上以及降低患者痛苦上却有明显优势，但并不意味着其能够完全取代开腹手术，在以下一些情况下腹腔镜手术并不适用：如直径在1.5 cm以上或后壁穿孔患者，且周围出现严重的水肿时[14]；合并消化道出血的穿孔患者；合并心、脑、肾等其他器官的严重疾病且年龄较大难以耐受气腹患者[15]；引起的严重粘连或有上腹部手术史患者。上述情况患者则不适宜采用腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术，因此，应严格掌握其手术适应证，合理选择手术方式。

综上所述，腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术其临床疗效优于传统开腹手术，而其对患者细胞免疫功能的影响则明显更低，因此值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-09-18） （本文编辑：周亚杰）