糖尿病个案管理研究进展

蒙连新

摘要：目的 探讨建立桂西地区糖尿病个案管理临床应用效果。方法 从个案管理的研究概况、糖尿病个案管理开展情况、建立桂西地区糖尿病患者个案管理的必要性、糖尿病个案管理实施展望四个方面对建立桂西地区糖尿病个案管理进行分析。结果 建立桂西地区糖尿病个案管理，可以提高患者的自我管理知识，确保患者达到满意的治疗效果。结论 建立桂西地区糖尿病个案管理提高桂西地区糖尿病患者自我管理的水平，更好地帮助患者血糖控制达标，减少或延缓糖尿病并发症，提高患者生存质量，值得在临床推广应用。

关键词：桂西地区；糖尿病；个案管理

目前，我国糖尿病发病率呈现逐年增长趋势，2010年我国糖尿病成人患病率达到9.7%，糖尿病患者总数已超过9000万[1]。糖尿病教育是糖尿病治疗的措施之一，居"五驾马车"之首。糖尿病教育不仅能增加患者知识、增加依从性，而且可促进患者选择并实施良好的自我管理行为，从而达到良好控制糖尿病、提高其生活质量的目的。

1个案管理的研究概况

个案管理首先是由保险公司提出，其目的是为了控制由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求[2]。医院为了提高医疗质量，同时又能降低医疗成本，逐步引入个案管理到医院内部进行管理，1984年个案管理模式出现在美国政府推出的单病种管理方式[3]，并充分显示了其优越性。个案管理作为一种创新策略被人们所推崇[4]，目的可提高患者生活质量，减少住院日及医疗费用，提高患者和医护的满意度。国外很多大医院针对不同的病种已建立多种多样的个案管理，与之相比，国内的个案管理虽然已经逐渐应用并重视，但仍未在临床工作中全面推广应用。近2年我区各大医院也建立了糖尿病个案管理模式，取得了一定的效果，但在桂西地区建立糖尿病个案管理仍然刚起步，如何建立桂西地区糖尿病个案管理，提高桂西地区糖尿病患者自我管理技能以及改变行为，从而改善和提高糖尿病患者的生活质量，是桂西地区糖尿病教育者需要思考的问题。

2糖尿病个案管理开展情况

糖尿病个案管理由糖尿病专科医生、专科护士、糖尿病患者、营养治疗师、心理医生等组成的团队，在个案管理过程中糖尿病专科护士在其中起着最重要作用，决定个案管理的有效性，因此要求个案管理者必须具有良好的沟通协调能力，病情风险评估及糖尿病专科知识、技能等。个案管理的实施包括5个部分，即评估、计划、实施、评价和反馈[5]。糖尿病专科护士作为个案管理者，需要为患者量身定做的人体化的个案管理方案：包括：对糖尿患者进行评估：即评估患者病情信息并进行分析；计划：针对问题设定预期目标，制定相应的个案管理计划，制定可行性综合方案；实施：将各项护理活动与患者、 患者家属以及个案管理团队、社区服务人员等进行沟通合作，改变患者就诊流程，让患者由自发的、不系統的就诊变成系统科学、有预约的就诊，患者就诊无需长时等待，给患者明确的全年全年的诊疗方案，达到提高患者治疗依从性及行为改变；评价：评价个案管理预定目标的完成情况，对未完成的或障碍目标完成进行分析及再修订及再评价；反馈：个案管理者及时反馈患者及团队成员工作中存在的问题并认真进行整改，以保证个案管理顺利、有效实施。

3建立桂西地区糖尿病患者个案管理的必要性

全面开展糖尿病健康教育是目前全世界糖尿病防治的关键。糖尿病相关指南中均提到开展糖尿病教育管理[6]。"中国糖尿病综合防治计划"也提出糖尿病综合防治方案的"五驾马车"，即：教育是先导；饮食是基础；运动是手段；药物是根本；监测是保障等五项措施。糖尿病健康教育不同于卫生宣教，是为患者解决健康问题的手段。教育的主要目的是提高糖尿病患者的住院适应能力和自我保健能力，达到减少并发症和提高生活质量。国外学者研究证实，健康教育可明显改善患者的生理、心理状态。国外研究[7]显示，患者对疾病治疗及预后不知晓情况下，容易产生麻痹大意的思想，治疗依从性差。因此采取多种形式的健康教育，让患者掌握糖尿病知识的技能，改变行为习惯，患者学会自我管理，是患者达到治疗目标的关键[8]。我院是国家三级甲等医院，医疗服务半径200多公里，辐射桂西地区600多万人口，其 中壮、瑶、苗、彝、仡佬 、回等少数民族人口占总人口的87%。为了更好地服务桂西地区糖尿病患者，我院糖尿病健康教育门诊根据患者情况有计划、有步骤地对糖尿病患者开展健康教育，建立个案管理，以提高患者的自我管理知识，确保患者达到满意的治疗效果。这也是我院落实医疗行动计划的一项具体便民服务举措。

4糖尿病个案管理实施展望

目前，各大医院对一些慢性病进行个案管理模式的推行，如对社区精神障碍患者、腹膜透析患者、创伤后截瘫患者、糖尿病患者等建立个案管理新模式，全面分析了个案管理团队为患者进行全面评估、量身定做诊疗计划、实施计划、评价过程，从患者、专科医生、护士分析个案管理的优越性、有效性[9-12]。桂西地区从2015年5月也由专科护士主要负责对糖尿病患者建立个案管理模式，利用我院糖尿病信息管理平台，这个管理平台包含患者的基本信息、治疗情况、足部评估、教育记录、生活方式与治疗、教育反馈、体检指标、自我照护等糖尿病患者需要进行评估、计划、实施、评价、反馈的内容，糖尿病专科护士根据收集到的患者资料建立档案、实施教育、随访，改变服务流程：由患者自发就诊医疗过程转变为有个案管理师组织管理患者就诊医疗过程，由自发的、不系统的就诊变成系统科学、有预约的就诊，为桂西地区糖尿患者提供系统、规范的个体化教育和管理，目前也深受患者及家属好评。因为随着医院诊疗流程的变化，责任制护理适用于患者住期间的管理，而个案护理管理是为患者医疗过程提供系统的诊疗管理[13]。但在实施过程中仍存在有很多问题需要不断改进和完善，如桂西地区是少数民族主要聚居地区，仍属于欠发达后发展地区，糖尿病患者有时是方言，沟通困难、自我健康管理意识不强；在实施的过程中要有针对性，注重患者和家属的个体化需求[14]多学科个案管理团队建立，团队成员之间的沟通与合作，质量监管、评价、医生所提供的医疗服务是否能满足患者的需要等等，在现有条件的基础上，如大课堂教育、使用看图说话互动教育、延续护理服务等方法引入到桂西地区糖尿患者个案管理模式中[15]。糖尿病教育管理才有所突破，国外研究[16]报道，通过对糖尿病患者建立个案管理模式可使糖尿病患者糖化血红蛋白下降0.89%，并能提高糖尿病患者的知识知晓率，有效地控制血糖，提高糖尿病患者治疗依从性[17]。通过对桂西地区糖尿病患者实施个案管理，希望能提高桂西地区糖尿病患者自我管理的水平，更好地帮助患者血糖控制达标，减少或延缓糖尿病并发症，提高患者生存质量。

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编辑/孙杰