呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展

贾艳东

摘要：呼吸机相关性肺炎是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症。在重症监护病（ICU），随着呼吸机机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为机械通气治疗过程中的一种常见严重的并发症。一旦发生VAP不仅造成患者脱机困难，而且可使住院费用增多，住院时间延长，病死率显著增加。严格执行无菌操作规程，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，预防误吸，持续声门下吸引等方法，能有效的减少和预防VAP的发生。

关键词：VAP；呼吸机；预防与护理

呼吸机相关性肺炎是指拔除人工气道停用机械通气 48 h内和应用机械通气治疗48 h后发生的肺实质的感染性炎症。机械通气治疗中常见一种并发症是呼吸机相关性肺炎，具有很高的病死率。有文献资料指出，国外重症监护病房中，呼吸机相关性肺炎的发病率在9%～27%，病死率在20%～50%，而国内的发病率远远高于国外，病死率也略高于国外，分别为31%～52.25%、21.2%～51.6%，并有逐年上升的趋 势[1-3]。

1 VAP的危险因素

1.1胃内容物的返流、误吸 对于接受机械通气的患者，由于减弱或消失咳嗽反射和吞咽反射，加上气道上皮细胞在气管插管过程损伤，气道粘膜基底层暴露，下呼吸道与口咽部的屏障受到直接损害，吸引器的使用，粘性分泌物增多等因素，使定植的上呼吸道细菌大大增加。机械通气患者存在很多有利于胃、食管返流和肺吸入的因素。正常情况下，由于胃酸的作用，胃内几乎无菌，但在ICU由于经常使用H2受体阻滞剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升，某些病原菌得以在胃内寄生。病原体通过各种方式被吸入后可与气道粘膜上皮细胞发生粘附。

1.2未严格消毒呼吸机相关装置 呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位，频繁地更换气道管道（24～48 h）不仅无益于减少污染，而且VAP发生率增加了3倍。由于雾化器、湿化器、呼吸机管路等装置消毒不严，不及时倾倒呼吸机管道内冷凝水等，导致大量含菌浓度高的雾粒被患者持续吸入，极易引起VAP。

1.3口咽部细菌定植的影响 有一定数量的细菌定植在正常人口咽部，其中条件致病菌占据一部分，一半并不对人体构成威胁（在人体免疫力正常时）。当应用机械通气后，由于人体呼吸道正常的防御机制被口插管或鼻插管破坏了，使口咽部有定植的条件，下呼吸极易被道致病菌侵入，引发呼吸机相关性肺炎。

1.4带机时间延长 国内有研究表明，使用呼吸机时间的长短与VAP的发生呈明显的正相关。带机时间超过2 w，VAP的发生率与2 w以内的发生率差异显著，并呈现质的变化。使用呼吸机进行机械通气的时间越長，感染的机会越多。

2 VAP的预防措施

2.1手的卫生 有研究指出，近年来院内获得性肺炎的感染细菌仍以阴性菌居多，但阳性菌、真菌感染也不断增加，且革兰阳性菌较为多见[4-6]。因此，医务人员要严格遵守无菌技术操作规程，严格洗手或进行手消毒。因此，我们进行每项操作前后均应洗手，在直接接触患者或接触不同患者之间应按严格洗手。每个床单位应保证一床一人一用，相关配置固定到位，绝不允许各患者之间交叉使用，尤其是听诊器、膜肺、简易呼吸气囊、呼吸机等配件，消毒灭菌工作必须做好。

2.2体位 VAP患病率的高危因素是持续平仰卧位。所以，对机械通气患者无坐卧位禁忌证的尽量采取抬高床头30°～45°，有利于降低VAP发生率，减少医药费用，缩短住院天数。毛雅芬等[7]认为，不同体位预防VAP 有效性的Meta 分析得出与抬高床头<30°相比，45°半坐卧位可有效地降低符合临床诊断标准的VAP 发生率，通过医嘱、员工教育培训及患者健康宣教可以提高半卧位的依从性。靠动力作用采取半卧位利于食物通过幽门进入小肠，利于食物消化和胃内容物排空，减少胃内容物潴留，可有效避免或减少误吸与反流，明显降低VAP的发生及胃内细菌的逆向定植；同时可以使回心血量减少，减轻肺淤血，同时半卧位可以使膈肌下降，进而相对增大胸腔容积，增加患者肺活量，从而减轻患者心肺负担。

2.3加强气道湿化 呼吸机的使用会造成患者上呼吸道粘膜及气道受损，患者的上呼吸道往往会因为人工气道的搭建而失去恒温保湿及去菌的功能[8]。上呼吸道对空气的纤毛运动减弱，湿化作用及加温消失，易导致肺部感染，因而呼吸道的湿化需加强。可使用加温蒸汽湿化器，加热水产生蒸汽混入吸入的气体中达到加温、加湿的作用，湿化罐内加入无菌蒸馏水适量，使其湿度保持在50%左右，保证吸入气体（气道口气体）的温度维持在32℃～35℃。使气道始终处于一种持续气道湿化良好的湿化状态，使痰液粘稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂易吸出，降低了肺部发生感染的机会。

2.4呼吸机及湿化罐的管理 呼吸机管路更换消毒也是影响VAP 的一个重要因素。目前推荐每7 d更换一次呼吸管道，既降低医疗费用，又不增加VAP的发病率。呼吸机管路重要的污染源中是积聚的冷凝水，当转动患者体位时，就会使含菌水直接流入下呼吸道内。因此，在更换呼吸机管道回路的过程中要注意集水瓶中冷凝水的清除。应按照感染性废物将其进行处理，严禁将冷凝水随手直接在地面上倾倒。为防止交叉感染的发生，应在更换管路后及时洗手。停止使用呼吸机后，应进行彻底的清理和消毒，尤其是出气口和呼气阀。湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水，每24 h更换1次，最合理的呼吸机管路更换时间为5 d为1 次[9-10]。

2.5 加强口腔护理 VAP的发生与口咽部护理操作有着密切的关系。因此，长期行机械通气的患者，应加强口咽部管理。陈霞等[11]试验发现生理盐水冲洗加牙刷刷洗的临床效果明显优于生理盐水冲洗加口腔护理液棉球擦洗。至于口腔护理液的选择，对比消毒剂类溶液与含抗生素的口腔护理液，在降低VAP 的发生风险上前者更为显著，如氯已定。Cutler LR 等[12]采用集束化高标准口腔护理干预方案，包括2次/d使用牙膏牙刷对口腔各个部位彻底清洁，4次/d使用1% 洗必泰蘸牙刷刷洗口腔，吸净口腔分泌物在更换体位前，3次/d监测气囊压力并记录气管套管位置等，从每千机通气日13.6例一直降到每千机通气日6.9例，将VAP 发生率降低53% 。为气管插管患者进行口腔护理时常规单人难以保证达到清洁的效果，可通过两名护理人员参与共同完成，1例负责气管插管及牙垫的固定，另1例则负责用漱口液刷洗舌下、腭部、牙齿、牙面，口腔内细菌能够有效降低。应记录气管插管在口腔护理前后插入的位置，防止导管的移位致气道感染和损伤。

2.6掌握正确的吸痰技术 吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰应由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。选择质量好、透明、粗細适中、前端有数个小孔的吸痰管，其内径不超过气管插管内径的1/2。新观点认为，对于吸痰时间的选择，在患者有吸痰需要时再进行吸痰操作。因此，机械通气期间，护士需及时判断吸痰指征，通过听诊病人双肺呼吸音判断。切忌在吸痰时采用上下重复多次提插，吸痰管应 1根/次。同一根吸痰管使用的先后顺序是先吸气道内的分泌物，接下来再对吸鼻内的分泌物，严格遵循避免重复进入气道的原则，以防造成VAP的发生。

2.7预防误吸 气管插管或气管导管上的气囊具有防止漏气、封闭气道及胃内容物返流误吸与口咽分泌物的作用，一般要求25～30 cmH2O，2009年欧洲呼吸协会发布的《医院获得性肺炎的定义、治疗和预防：欧洲观点》及2009年美国APIC发布的《呼吸机相关性肺炎消除指南》则一致推荐气囊压力至少20 cmH2O以上[13]，过低不能有效地封闭气管壁与气囊之间的缝隙，过高引起气道黏膜缺血坏死。常采用最小封闭容积法给气囊充气，使用专用气囊测压表测量其压力，以保持相对稳定和在安全的范围内。

2.8 持续声门下吸引 往往声门下分泌物、胃内返流物与口咽部分泌物形成个粘液湖，成为滋生细菌的温床，当其进入下呼吸道时，机械通气患者易被诱发发生VAP。声门下分泌物可通过于气囊上方使用背侧开口吸净，排除了分泌物在气囊与声门间的积聚，减少胃、口咽、鼻细菌移位定植的几率，防止误吸感染性分泌物，切断了逆行感染胃- 口咽- 下呼吸道的途径，从而使VAP 发生的时间延迟，缩短机械通气的时间及降低VAP 的发生率[14]。常用有手动及持续、间歇吸引法。声门下分泌物持续吸引易造成局部黏膜损伤，气管黏膜破裂出血，进而成为病毒、细菌的温床；间歇性吸引可充分保证声门下气管黏膜得到休息；手动负压吸引没有较为规范的操作标准，虽操作简单易行，但吸引效果难以保证。因此，应根据患者的综合情况，判断声门下分泌物吸引采取合适的负压与频率，方能达到声门下引流的有效性，降低VAP 的发生率。使用呼吸辅助器及正压通气患者在吸气暂停/屏气的一项最新的临床试验中，通过充分膨胀肺部，而后迅速吸尽口咽分泌物，然后以最快的速度将气囊放气，在气囊泄气的瞬间，气囊以下的分泌物迅速移向口咽部，通过间断负压吸引使其清除，能显著降低VAP 的发生率[15]。

3 结论

呼吸机相关性肺炎的发生，与护理操作有着密切的关系。综上所述，严格执行无菌操作规程，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，预防误吸，持续声门下吸引等方法，能有效的减少和预防VAP的发生。

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编辑/张燕