微血管性心绞痛发病机制的研究进展

雷雅婷

摘要：本文主要针对微血管性心绞痛的发病机制进行研究。临床对于微血管性心绞痛的发病机制并未明确，可能由多种因素共同参与，主要猜想为患者的冠状动脉微循环功能不全，而患者的心脏自主神经功能失调，体内的雌激素水平不足，更可能为冠状动脉慢血流综合征及血管痉挛等方面。而具体的发病机制需要经过临床实践进行进一步的探讨。

关键词：微血管性心绞痛；发病机制；冠状动脉微循环

微血管性心绞痛是指进行冠状动脉造影正常，并且排除其他的特殊心脏病症，而存在有心肌缺血或者微循环病变支持的胸痛症状。临床症状主要表现为胸痛。临床上主诉胸痛但冠状动脉造影显示冠状动脉无狭窄或仅有轻度狭窄的患者占所有行冠状动脉造影的胸痛患者的 10%～30%[1]。部分患者的胸痛症状有可能是继发于其他的心脏疾病或者另外的系统性的疾病[2]。但是对于无其他心脏病基础的患者的发病机制并不明确。相关的数据显示[3]，我国近年来微循环功能不全的症状在心脏及血管疾病方面的症状越发凸显。而微循环功能与心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等疾病息息相关。针对微血管性心绞痛的发病机制，现综述如下：

1微血管心绞痛

李一凡[4]等人的论述中显示，微血管心绞痛的出现是由于冠状动脉微循环舒张反应受损有极大的关系，更准确的说法为这种心绞痛症状是属于原发性的临床症状，因而又称之为原发性微血管性心绞痛。以便与继发于某特定疾病的心绞痛区别开来。国外有研究[5]将原发性微血管性心绞痛又分为了稳定性原发微血管性心绞痛与不稳定型原发性微血管性心绞痛。在稳定型原发微血管性心绞痛的诊断中，①要有劳动过度引发的典型心绞痛症状，胸痛的持续时间通常在15～20 min，硝酸甘油治疗疗效不理想。②患者自发或劳力诱发的典型胸痛伴心电图 ST 段压低；心肌负荷灌注显像示可逆的灌注缺损；而心脏核磁共振及多普勒超声等提示负荷相关的冠状动脉血流量异常，并伴有短暂的心肌缺血症状；冠状动脉造影正常或近于正常即管壁不规则或冠状动脉<20% 狭窄。不稳定型原发微血管性心绞痛由冠状动脉微循环异常引起的初发或恶化心绞痛，诊断标准为患者的胸痛时间延长，胸痛的频率增加，在静息状态下可发作，经过轻微的劳作也可以发作。

2微血管性心绞痛的发病机制

微血管性心绞痛的发病机制如今是临床医学上最为关注的话题，许多的医学专家对原发的微血管性心绞痛进行密切研究，迄今为止仍然没有一个明确的定论。在目前的医学临床上认为，原发微血管性心绞痛的发病机制最为可能的是心脏的自主神经功能失调、冠状动脉微循环功能受损，体内雌激素水平不够，冠状动脉的血流慢，患者出现血管痉挛等。其中，冠状动脉微循环功能受损被认为是导致微血管性心绞痛的主要原因。

2.1冠状动脉微循环功能不全 冠状动脉微循环主要是指由由直径 <480 μm微动脉、心肌毛细血管、微静脉构成的微循环系统，也是冠状动脉最重要的阻力血管进而参与调解冠状动脉的血流从而决定携带氧供给心肌灌注。临床研究认为，目前最有可能导致微血管性心绞痛的主要发病机制就是冠状动脉微循环系统受损，由于冠状动脉的微血管阻力异常而引发冠状动脉动脉血流应答阻滞，因此造成无法用心外膜冠状动脉缺血解释的心肌灌注不足[6]。但是在心脏影像学方面的检查无法直接观察到直径小于480 μm的血管。所以对于微血管性心绞痛的研究主要是通过对冠状动脉微循环系统的冠状动脉的血流量、或者冠状动脉的血流储备等功能学指标进行相应的评估。

人体正常情况下，心肌血流需求量增加时，冠状动脉大血管及微血管通过内皮依赖性或非内皮依赖性机制扩张，使血流量增加。一般通过冠状动脉内注射乙酰胆碱来评价内皮依赖性冠状动脉循环功能，若注射后血流量增加50%以上视为正常。冠状动脉或静脉内注射腺苷来评估非内皮依赖性冠状动脉循环功能，正常情況为注射后 CFR≥2.5，CFR <2.5 则提示冠状动脉微循环功能障碍[7]。

2.2冠状动脉内皮功能不全 冠状动脉的内皮功能不全也是属于微血管性心绞痛的发病机制之一。人在正常情况下，冠状动脉的内皮细胞是通过控制及释放血管活性物质进而维持血管舒缩的稳态，从而达到心肌灌注与氧供的平衡。人体的血管舒张的功能主要是依靠舒张因子氧化氮系统进行，冠状动脉内皮功能若不全则是由于体内多种因素共同作用造成，例如吸烟、血脂紊乱、胰岛素抵抗等。在郑蕊[6]等人的临床研究中发现，微血管性心绞痛患者的循环内皮组织细胞水平下降及功能异常会导致内皮功能发生障碍。当人体内的冠状动脉内皮功能不全时，各种物质的分泌减少，阻力小动脉会异常收缩，进而就引发了原发微血管性心绞痛。在其他的研究数据中也表明[8]，冠状动脉内皮功能不全的主要原因是由于内皮细胞的分泌合成血管收缩物质与血管舒张物质失衡。

2.3心脏自主神经失调 心脏自主神经功能失调从而导致微循环张力异常，是原发微血管性心绞痛的发病机制之一。主要原因在于，人体交感神经的张力增加极易引发静息状态之下的缩血管等物质的释放增加，进而就会提高阻力小动脉对于缩血管物质的敏感性。王雪[8]的研究结果中提示，迷走神经功能不全释放去甲肾上腺素增加的原因与冠状动脉微循环功能障碍有关。

2.4雌激素分泌不足 雌激素的分泌多少会直接影响生命体征的变化，雌激素可以通过对脂代谢的调节起而到对心血管的保护作用。并且雌激素不单单是通过促进平滑肌松弛达到扩张血管的功能，雌激素还具有抗氧化的作用，可对超氧化物阴离子等活性氧的形成进行抑制，减少一氧化氮的清除进而保护血管的舒张功能，可起到抗心肌缺血的作用。然而雌激素不足对于心血管的有利作用对于男性并不明确，据相关的报道，雌激素对心血管的有利作用似乎只表现于女性，男性患者在给予雌激素刺激后，并不会引起血管内皮功能的改善及冠状动脉血流的增加。

2.5冠状动脉血管痉挛 赵梦华[9]等对于140例冠状动脉造影示冠状动脉无明显狭窄的胸痛患者，进行冠状动脉注射去甲肾上腺素，其中有86例患者出现了血管收缩异常，有89例患者出现了心绞痛的症状，并伴有心外膜下冠状动脉痉挛。有50%以上的患者出现了微血管痉挛现象。因而，微血管痉挛也可以引发微血管性心绞痛症状。Ong 等[10]对 124 例冠状动脉造影示冠状动脉无明显狭窄的胸痛患者于冠状动脉内注射乙酰胆碱，血管收缩异常者77例，其中 45% 伴有心绞痛症状及心外膜下冠状动脉痉挛即冠状动脉管腔收缩>75%，其余患者均有微血管痉挛现象出现，即心绞痛症状、心电图缺血性改变但无心外膜下冠状动脉痉挛表现。而在这55%微血管痉挛的患者中，又有将近一半患者同时有至少中等程度的心外膜下冠状动脉收缩，提示血管痉挛可能也参与微血管性心绞痛的发生。冠状动脉痉挛与微血管性心绞痛在某些时候很难明确区分，有时候两者可以共同存在[11-12]。

除了人体本身的血管及器官病变之外，微血管性心绞痛的发病机制还有可能由于外界因素造成[13-15]。比如患者本身对于某种药物有抵抗作用，但是一直服用这一类药物而不自知，也容易导致微血管性心绞痛症状。胰岛素抵抗便是其中之一，有临床经验证实，对微血管性心绞痛患者进行提高胰岛素敏感性的干预治疗，可以有效的改善患者的内皮功能、减少患者胸痛症状的发病次数，这表明，胰岛素抵抗也可以导致微血管性心绞痛症状。

3结论

综上所述，微血管性心绞痛的发病机制目前尚未明确，可能是多种因素共同参与导致的心绞痛症状，且不同的个体，发病机制不尽相同，心绞痛的表现形式也多种多样[16]。而对于微血管性心绞痛的治疗主要是通过药物进行治疗，还有刺激体内神经、心理方式等综合进行治疗。对微血管性心绞痛有足够的认知，尽早预防，可以有效减少胸痛症状的发生。

参考文献：

[1]Arthur HM，Campbell P，Harvey PJ，et al. Women，cardiac syndrome X，and microvascular heart disease[J]. Can J Cardiol，2012，28：S42-S49.

[2]Herrmann J，Kaski JC，Lerman A.Coronary microvascular dysfunction in the clinical setting： from mystery to reality[J].Eur Heart J，2012，33（22）：2771-2782.

[3]李运光，李伟，张旭日，等.尼可地尔治疗微血管性心绞痛的疗效及其对血管内皮功能的影响[J].海南医学，2014，25（6）：807-808.

[4]李一凡，李昭屏.微血管性心絞痛发病机制的研究进展[J].心血管病学进展，2014，35（3）：291-292.

[5]Recio-Mayoral A，Rimoldi OE，Camici PG，et al. Inflammation and microvascular dysfunction in cardiac syndrome X patients without conventional risk factors for coronary artery disease[J].JACC Cardiovasc Imaging，2013，6（6）：660-667.

[6]郑蕊，樊官伟，商洪才，等.冠状动脉微血管性心绞痛发生机制和诱发因素及治疗学研究进展[J].医学综述，2015，21（16）：2887-2890.

[7]Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2011 ACCF/AHA focused up-date incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol 2011，57（9）：215-367.

[8]王雪，李晓.冠状动脉微血管痉挛的研究进展及中西医防治思路探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（3）：278-279.

[9]赵梦华，石建平，李廷贵.女性冠状动脉微血管功能障碍的发病机制[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（2）：112-113.

[10]Ong P，Athanasiadis A，Borgulya G，et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries.The ACOVA Study（Abnormal coronary vasomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries）[J]. J Am Coll Cardiol，2012，59：655-662.

[11]Jones E，Eteiba W，Merz NB. Syndrome X and microvascular coronary dysfunction[J]. Trends Cardiovasc Med，2012，22（6）：161-168.

[12]周胜军，杨玉雯.微血管性心绞痛的诊治进展[J].医药前沿，2011，01（24）：25-26.

[13]Tondi P，Santoliquido A，di Giorgio A，et al. Endothelial dysfunction as assessed by flow mediated dilation in patients with cardiac syndrome X： role of inflammation[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2011，15：1074-1077.

[14]周玉杰，贾德安.心脏X综合征和冠状动脉微血管功能异常[C].//第14届中国南方国际心血管病学术会议论文集.2012：211-214.

[15]di Monaco A，Bruno I，Calcagni ML，et al. Cardiac adrenergic nerve function in patients with cardiac syndrome X[J]. J Cardiovasc Med，2010，11：151-156.

[16] Gori T，Fineschi M. Two coronary"orphan"diseases in search of clinical consideration： coronary syndromes X and Y[J].Cardiovasc Ther，2012，30：58-65.

编辑/申磊