循证护理实践影响因素的研究进展

黎晓艳，童莺歌，张 月

（杭州师范大学，浙江 杭州 310036）

循证护理实践影响因素的研究进展

黎晓艳，童莺歌，张 月

（杭州师范大学，浙江 杭州 310036）

国内外研究发现，护士循证护理的知识、技能和态度及其是否接受循证护理的在职培训会影响护士循证护理实践的开展；影响循证护理实践的因素还包括：护士的自身因素、护士工作时间、护理人力资源配备、护理管理者以及支持性环境。如何在全面把握循证护理影响因素的前提下，采取合适的对策实施循证护理，减少或避免阻碍性影响因素对循证护理的影响，是下一步研究的方向。

循证医学；循证护理；护理实践；影响因素

循证护理（evidence-based nursing,EBN）起源于循证医学。循证护理即以实证为基础的护理，是指护理工作者在护理活动中，审慎、明确、明智地将科研结论、临床经验及患者需求相结合，获取实证，进行护理决策[1]。国内外对护士的循证护理知识、态度、技能，开展循证护理的障碍以及影响因素作了大量的横断面研究，研究结果发现影响循证护理实践的影响因素有护士的自身因素，循证护理在职培训，护理人力资源与护士的工作时间、护理管理者及支持性环境5项。笔者现对国内外循证护理实践现状的相关影响因素作一综述，为临床护士及管理者实施循证护理干预提供参考依据。

1 国内外研究进展

1.1 护士循证护理的知识、技能与态度 循证护理知识和技能指护士实施循证护理实践中所需的护理专业知识、护理研究基础知识及相关知识运用的能力[2]。循证护理的态度指护理工作者对循证护理的认知情感和行为倾向[3]。根据“知、信、行”理论，护士的循证护理实践行为是目标，为达到目标，必应要有“知”，即以循证护理知识和技能为基石；同时还要有“信”，即积极的循证护理态度作为动力。

1.1.1 国外研究进展 国外有关护士循证护理知识技能的研究提示，护士查阅文献、使用循证研究结果的能力还需进一步提高。如Upton[4]对威尔士护士的调查表明护士的文献检索能力欠缺。Dunn[5]等研究结果显示，70%英格兰护士查阅文献技能低，与Upton的研究结果相似。Anne等[6]对工作2年的987名瑞典执业注册护士进行调查，结果表明：能够提出具体问题并查阅数据库的护士，能够有效评价文献质量的护士，能够使用证据的护士，能够评价实践过程的护士分别占总人数的19%、31%、30%、34%。此外，Brown等[7]研究结果显示，护士的循证实践行为与其循证知识和技能水平密切相关（r=0.591，P<0.05），循证知识和技能评分高的护士更积极地采取循证行为。有关循证护理态度的研究方面，Ammouri采用Upton的循证实践问卷（Evidence-Based Practice Questionnaire,EBPQ）对阿曼的414名护士的循证护理知识、技能和态度做调查，结果表明：被调查的护士在循证护理态度方面得分最高[8]；Melnyk等[9]指出，护士循证护理知识的缺乏，影响其循证护理态度的积极性，阻碍了其循证行为的实施。

1.1.2 国内研究进展 我国学者也在护士循证护理的态度、知识和技能方面进行了探索。首先，研究表明我国的大多数护士对循证护理持积极态度。如刘东玲等[10]采用Upton的EBPQ问卷对某三级甲等医院的849名护士做调查，结果发现被调查对象在态度维度得分最高，表现出积极的态度。汪惠才等[11]的研究也表明：绝大数护士（398名，81.5%）对循证护理持积极的态度。此外，刘晓华等研究则发现护士掌握的循证护理知识越多，循证护理实践技能越高，其循证护理实践行为越理想[12]。虽然护士的循证护理行为与其知识和技能呈正相关，但我国的多数研究表明护士的循证护理知识比较缺乏。研究发现：护士缺乏循证护理的知识和实践技能，如护士对循证护理证据等级、以及实施步骤等不了解[3]。揭彬[13]的研究发现，护士英语薄弱，阻碍了他们获取国外最新护理信息。刘东玲[10]研究发现，被调查的896名护士中66.2%反映自己科研能力不足，64.9%反映自己看不懂外文文献，阻碍了其循证护理实践的开展。

1.2 护士的社会人口学因素

1.2.1 国外研究进展 国外学者开展了护士工作年限与其循证护理实践相关性的研究。Jee等[14]对韩国1 153名护士开展了调查，研究发现，工作年限超过10年的护士循证护理实践得分，高于工作年限低于10 年的护士（P＜0.01）；在美国，Koehn 等研究结果显示：在循证护理实践维度上，护士的工作时间越长，得分越高（P＜0.01）。在有关护士职称和循证护理实践相关性的研究上，Koehn等[15]研究发现，护士长的循证护理实践得分高于普通护士的得分 （P＜0.01）；在有关护士学历和循证护理实践相关性的研究上，Koehn等[15]研究表明，研究生学历的护士循证护理实践得分高于本科学历的护士（P＜0.01），本科学历的护士循证护理实践得分高于专科学历的护士（P＜0.01）；Gerrish等[16]对英国855名的高级实践护士（Advanced Practice Nurse,APN）进行调查，比较了具有硕士及以上学历的APN与其他学历层次的APN在循证实践技能上的不同，结果显示，占总数29.7%（245名）的硕士及以上学历的APN在循证技能方面具有显著的优势（P＜0.05），如查找网络资源及检索电子数据库，文献评价，将国家护理指南修订为适合地方实施的指南，发现临床护理循证问题并实施改变、对实施后的循证护理措施进行效果评价、开展临床研究等。

1.2.2 国内研究进展 我国学者开展了多项有关护士年龄、工作年限与其循证护理实践相关性研究。王灵晓[17]对广东省35家医院1 272名护士进行的调查，发现：35岁以上的护士在老年患者急性疼痛循证实践上的得分显著高于35岁以下的护士（P=0.027，0.004）。刘洁等[18]对河南省5所三级医院521名护士的调查发现，不同年龄组的护士在循证护理实践得分上有统计学差异（P＜0.05）。其中，30岁以下年龄组的护士得分低于31～40岁年龄组，而31～40岁年龄组低于41～50岁年龄组。王灵晓[17]研究发现，工作年限在5年以下的护士在老年患者急性疼痛循证实践上的得分显著低于工作年限在5年以上的护士（P＜0.05）；刘洁等[18]研究发现，工作年限在 16～20 年的护士循证护理实践得分要高于工作年限在16年以下的护士（P＜0.05）。有关护士职称方面，王灵晓等[17]研究发现，初级职称护士的老年急性疼痛循证实践得分显著低于中、高级职称的护士（P=0.001，0.025）；刘洁等[18]研究发现，高级职称的护士在循证护理实践上得分高于中级职称的护士（P＜0.05），中级职称的护士在循证护理实践上得分高于低级职称的护士（P＜0.05）。 在学历方面，Wang 等[19]对台湾361名临床护士的调查显示，具有硕士及以上学历的护士（10名，2.8%）循证实践行为优于大专及以下学历的护士（P＜0.05）。 Chien 等[20]对我国 743 名护士的调查显示，具有硕士及以上学历的护士（18名，2.43%）感知到的循证护理实践阻碍因素的更少，而促进因素更多。

1.3 循证护理的在职培训

1.3.1 国外研究进展 美国Patricia[21]等对314名注册护士进行为期1个月的培训，培训内容包括计算机技能的学习，临床护理问题的提出，如何进行文献综述，如何评价文献的质量，如何把证据运用到临床中，结果表明培训后护士的循证护理知识、态度和行为较培训前有显著变化（P＜0.05）。Gayle等[22]对 49名美国护士提供为期8周的循证护理培训课程，课程内容包括循证护理发展史的学习，如何提出临床护理问题，如何科学检索文献，如何评价定性和定量研究，如何在临床护理实践中使用最佳证据。研究结果表明：接受培训的护士在循证护理实践态度和行为上较未接受培训的护士有显著变化（P＜0.05）。

1.3.2 国内研究进展 王灵晓[17]的研究表明，参加过急性疼痛循证护理培训的护士在急性疼痛循证护理实践上的得分，高于未参加过培训的护士（P＜0.05）。汤磊雯等[23]对某三级甲等医院的43名护士提供为期10个月21个学时的循证护理课程培训，内容包括循证护理的概念及基本知识、循证护理问题的确立、证据类型及获取、科研及非科研证据评价、循证护理实践计划的制定、循证项目实施及效果评价、项目实践汇报，研究表明在接受培训后护士的循证实践能力得到了有效提高（P＜0.01）。

1.4 护士工作时间与护理人力资源

1.4.1 国外研究进展 循证护理实践的实施涉及了文献检索评价、干预措施的制定、实施效果的检测评价等多个环节需要护士投入大量额外的时间和精力。国外研究表明，护理人力资源不足及护士缺乏足够的工作时间是开展循证护理实践的障碍因素。挪威Dalheim等[24]对407名护士的调查发现，阻碍临床实施循证护理的最主要原因是护士缺少时间检索文献和查找临床循证指南。英国Gerrish等[25]研究发现，护士缺乏足够的时间检索最新的循证护理相关的文献和指南，该研究与Dalheim的研究相似。阿曼Ammouri等[8]对414名护士的调查表明，60.4%护士反映缺乏充足的时间阅读循证护理文献，64.4%护士反映缺乏足够的时间在工作中落实和贯彻循证护理要求。Dun等[5]研究结果表明：75%英格兰护士，72%瑞典护士，85%美国护士认为缺少时间是影响循证护理实施的主要障碍因素。

1.4.2 国内研究进展 我国万丽红等[26]研究表明，护士人员不足、时间缺乏是阻碍循证护理开展的主要因素之一。王灵晓[17]研究发现，在被调查的1 272名护士中，58.6%护士认为自己工作繁重，没有时间为患者提供急性疼痛循证实践。周敏等[27]研究显示，医院里护士严重缺编。不论是从每千户人口护士比、医护比，还是从高层次护士人数来看，都严重不足，从而导致护士在超负荷和超高压的情景下工作，工作以完成“硬指标”（执行医嘱完成治疗任务）为主，无法完成科研等“软指标”。

1.5 护理管理者

1.5.1 国外研究进展 循证护理实践活动是团队协作的过程，支持性领导力是开展循证护理实践的重要影响因素。瑞典Forsman等[28]的研究表明，临床重视护理循证实践发展的护理管理者仅占29%，绝大数的护理管理者因为缺乏必要的循证护理素质准备（如具有硕士教育背景及接受过循证实践的专业培训）而无法为护士提供支持性的领导力。Glacken[29]对于参加循证培训的爱尔兰护士的调查显示，护士在实施循证护理中感知到的最大障碍因素是 “觉得自己没有足够的职权去改变患者的护理程序”，这表明，护理管理者的支持、鼓励与授权是保障循证护理实践顺利进行的关键因素。Johansson[30]的研究发现护理管理者的支持与循证护理实践的开展情况有显著正相关（P<0.01）。

1.5.2 国内研究进展 我国刘东玲等[10]的研究发现，77.1%护士认为所在医院缺乏开展循证护理的氛围，75.4%护士认为缺乏开展循证护理的激励机制是实施循证护理的重要影响因素，这也从侧面表明护理管理者还需加强对循证护理的支持力度。王美瑛等[31]在研究中指出，由于受传统观念和经验模式的影响，我国护理管理者大都习惯于按传统行事，较少对护理措施的安全性、科学性提出质疑，缺乏采纳循证护理新理念的积极性和主动性，从而妨碍了循证护理的开展。研究表明：护理管理者缺乏具体且清晰的促进循证护理实践行动的规范和策略[32-33]。

1.6 支持性环境

1.6.1 国外研究进展 便捷可及、丰富可靠的循证信息网络资源、系统专业的循证护理培训课程及医疗机构对循证护理实践的倡导是实施循证护理实践必不可少的支持性环境。国外循证护理网络资源丰富且发展快，如澳大利亚Joanna Briggs Institute循证实践合作中心创立了JBI循证实践数据库（Joanna Briggs Institute,http://www.joannabriggs.edu.au/）；加拿大安大略注册护士协会通过所在协会的网站（Registered Nurses’Association ofOntario,RNAO,http://rnao.org/）传播扩散最佳实践指南；美国卫生科研和质量署 （United States Agency for Healthcare Research and Quality）、 美 国 医 学 会 （American Medical Association）和美国健康计划协会（American Association of Health Plans）合办了美国指南网（National Guideline Clearinghouse,http://www.guideline.gov/index.aspx），对本国或区域性的护理实践提供最新最佳的证据，以指导临床护理实践，促进循证护理实践的开展[34-35]此外，循证护理已纳入美国硕士博士医学教育课程[36]，众多教育者呼吁循证护理的教育能尽早个体化开展并进行大胆革新[37]。再者，美国护士认证中心 （The American Nurses Credentialing Center）与美国医疗卫生认证联合会 （Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）已经将是否实施循证实践作为医疗机构是否实施优质安全医疗服务的评判标准之一。

1.6.2 国内研究现状 我国当前实施循证护理实践的支持性环境尚需进一步完善。首先，多数医院一直沿袭传统护理模式制定规章制度和工作流程，与循证护理的要求存在较大差距；其次，我国多数医院的医学信息服务难以达到循证护理的要求，护士获取循证护理信息渠道也未完全开通，他们查找资料必须到网络中心或图书馆[38-39]。何梦雪等[40]的研究发现，我国现有的循证护理网络资源存在很多弊端，如被调查的268名护士中，有78.3%护士反映循证护理网站缺乏与用户的交流，不能及时回答用户提出的疑问或及时给予反馈意见。此外，65.2%护士反映网站会员收费高，由于循证资源版权问题，很多有关循证护理方面的文献只有在付出较高的费用后才能获取，严重阻碍了护士获取高质量的循证资源，进而影响了循证护理实践的开展。袁庆波[41]的研究表明，我国缺乏循证研究所要的设备和环境（如缺乏护理研究实验室），医院投入护理科研经费有限，护理信息资源匮乏。国外开展循证护理的外部条件要优于我国。

2 展望及对策

2.1 未来的研究展望 国内外对于循证护理实践影响因素的研究较为广泛和深入，研究结果提示循证护理实践的影响因素涵盖了护士、医院的在职培训、护理管理者对待循证护理的态度、护士人力资源和护士工作时间及支持性环境因素。这5项因素相互影响、相互作用，最终决定了循证护理实践的质量。国内外循证护理的研究多局限于循证护理现状调查及对影响因素的探讨，而在干预及对策层面的研究则较为欠缺和薄弱。因此，如何在全面把握循证护理影响因素的前提下，采取合适的对策实施循证护理，减少或避免阻碍性影响因素对循证护理的影响是下一步研究的方向。

2.2 干预对策 对于医院而言，应重视、组织循证护理相关知识的学习，发挥“导向”作用。广泛宣传，使循证护理理念深入人心，提高护士进行临床决策的权限，保障循证护理在临床的运用和发展；增强对循证护理的投入和资金支持，完善医院图书馆网络资源，为护理工作者提供循证护理支持性环境，减少实施循证护理的障碍因素。建立恰当的激励机制，从职业地位、职业能力、岗位竞聘、职称晋升、薪酬福利等方面调动护士的潜力和积极性；实施人力资源的合理配置和适当的流程改进，改进排班模式保证各班次护理人员足量均衡并减少护士工作中的机械劳动和非护理性工作，为护理人员开展循证护理提供时间上的保障。

其次，对于护理管理者而言，应更新观念，将循证护理培养纳入护士规范化培训体系中，针对不同层次的护理人员制定不同的循证护理培养计划，提高护士的循证护理相关的知识、态度和技能。进而改变护士传统的解决护理问题的方法，形成科学的思维方式，学会运用循证护理解决护理实际问题；护理管理者可派遣经验丰富、知识扎实的护理骨干到开展循证护理工作较好的医院学习。由护理部牵头组织循证护理实践小组，为全院护士开展循证护理实践提供指导；护理管理者应加强自身的学习，充分利用继续教育的机会，重视理念更新，以更好地发挥其在循证护理实践中的管理和领导作用。

再者，对于护士，应充分发挥自己的主观能动性，要善于把握业余时间通过多种途径拓宽自己的知识面和提升自己的科研水平。在工作中善于发现问题，学会用循证护理的思维和视角，敢于大胆质疑和求证，并探索有效的解决方案，将循证护理理念运用于护理工作中，为患者提供便利、高效、安全、优质的护理服务。

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[本文编辑：陈伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.035

2016-06-14

2015年浙江省卫生厅医药卫生科学研究基金计划A类项目（2015KYA174）

黎晓艳（1989-），女，安徽六安人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

童莺歌（1976-），女，浙江杭州人，硕士，博士研究生在读，副教授，1352597965@qq.com