肌张力障碍行脑深部刺激治疗患者预刺激试验期的护理

王立君，张 毅，李琳凤，武 静

（北京协和医院 神经外科，北京 100000）

【临床护理研究】
※内科护理

肌张力障碍行脑深部刺激治疗患者预刺激试验期的护理

王立君，张 毅，李琳凤，武 静

（北京协和医院 神经外科，北京 100000）

目的总结肌张力障碍行脑深部刺激治疗患者预刺激试验期的护理经验及效果。方法对我院2016年1—12月收治的20例行分期脑深部电刺激手术治疗患者，在其预刺激试验期进行症状观察、并发症观察、心理护理、防坠床护理等。结果20例患者中，17例患者进行二期手术，3例患者因效果不满意放弃二期手术。所有患者症状均有所改善，顺利出院。结论在预刺激试验期，因刺激参数的不断调整，细致全面观察患者的临床症状变化，判断治疗效果，警惕脑部并发症等是护理的重点。

肌张力障碍；脑深部刺激；预刺激试验期；护理

肌张力障碍是一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或者姿势异常的综合征[1]。也可表现为主动运动时与目的运动无关的肌肉参与收缩出现的异常活动。目前，越来越多的研究发现脑深部电刺激术(deep brain stimulation，DBS)对治疗原发性肌张力障碍可取得较好的疗效，但是对于继发性肌张力障碍患者其疗效具有不确定性。然而对于一些难治性继发性肌张力障碍患者，大多希望尝试脑深部电刺激手术控制症状，但是由于其价格昂贵，且术中的刺激效果不会当时出现，无法确定手术效果，部分患者会采取分期手术，一期进行放置电极手术，将导线体外放置1～2周进行预刺激试验，当手术效果明确时，进行二期手术植入脉冲发生器。研究表明，对于难治性肌张力障碍，无论何种类型，脑深部电刺激可作为一种非常重要的并且有良好前景的治疗手段[2]。对于难治性继发性肌张力障碍患者，进行脑深部电刺激分期手术，可以避免不必要的刺激器植入，减少患者身体、经济上不必要的损失，然而另一方面，预刺激试验期刺激参数的不断调整、导线的外置，增加了护理的难度，故需要护士多关注患者，加强巡视、细心观察、多宣教、多关心，帮助患者顺利度过此期达到最佳治疗效果。2016年1—12月，我科共20例继发性肌张力障碍患者行分期脑深部电刺激手术治疗，现将预刺激试验期护理经验总结报道如下。

1 一般资料

20例均为肌张力障碍患者，手术方式均为丘脑底核脑深部电刺激术；其中女性13例，男性7例；年龄24～45岁；病程最短5个月，最长25年,预刺激试验期5～15 d,平均 11.5 d;住院 17～29 d，平均 24 d；所有患者目前均为无业状态。文化程度：11例为中学及以下，9例为大专及以上学历。12例未婚，8例已婚，所有患者主要照顾者均为母亲；30%患者为医保，其他患者均为自费。20例患者术前日常生活活动40～100分，平均60分，术后3 d的日常生活活动40～95分，平均71分，患者在进食方面改善最为明显，在穿衣和平地行走方面也有较大程度的改善，患者的基本生活能力有所提高。3例患者因预刺激试验期效果不佳，放弃治疗，去除电极，另外17例患者均进行二期手术。所有患者症状均有所改善，顺利出院。采用Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍量表评分，包括术前、术后1个月、术后6个月。结果显示：17例患者肌张力障碍症状均不同程度好转，表现为不自主运动减少甚至消失，姿势异常减轻。17例患者开启刺激器后1个月、6个月较术前相比，肌张力障碍量表运动障碍评分平均改善率为38%、47%，功能障碍评分平均改善率为35%、47%。

2 护理

2.1 病情观察及治疗效果观察 医生根据患者的表现调整刺激参数，护士密切观察患者的刺激效果及症状，观察其不自主运动、持续性肌肉收缩的频率、幅度、范围是否有变化；观察患者的扭曲、重复运动或者姿势异常的症状是否改善及改善情况，并及时记录，通知医生，帮助患者和医生找到最佳的调整参数。

本组所有患者电极植入第2天，症状均有轻微改善，表现为自觉扭转减轻，痉挛症状有所缓解，可能是由于电极植入所产生的微毁损作用。于术后3～7 d开启刺激器，8例患者在刺激之初就调节到合适的参数，且肌张力障碍症状得到改善；12例患者需要医生对刺激参数进行反复调试和观察，这个过程需要一定时间。在调试过程中，12例出现过原有症状不改善、原有症状加重、出现新的症状等情况，包括肌肉收缩频率增快、姿势异常幅度增大，均发生在医生为患者调试参数的4 h以内。针对此，在医生为患者调节参数的4 h内增加巡视次数，每小时进行巡视和记录；另一方面，当患者出现一些新的症状或者原有症状加重时，患者和家属都比较紧张，耐心并多次向患者及家属解释出现这种情况的原因，减轻他们的紧张情绪。本组患者测试时长5～15 d，其中3例患者因测试效果不满意，放弃二期手术，其余患者虽然改善程度不一，但是患者和家属都比较满意并接受二期手术。

2.2 并发症的观察

2.2.1 刺激相关并发症的观察 包括感觉异常、肌肉抽搐、头晕、幻觉、发音困难、异动等。本组6例患者在预刺激试验期出现一过性异动症，3例有头晕，均发生在初开刺激器的1 h以内，护士发现后及时通知医生，降低输出电压调整刺激参数后，症状消失，无永久性并发症。在刺激之初和调整参数的时候,对患者的观察和巡视特别重要，将患者安排在离护士站比较近的房间，出现刺激相关的并发症时，及时通知医生，守在患者床旁，避免意外情况发生，如因头晕、异动导致跌倒坠床、因幻觉导致自伤或伤人、因感觉异常导致烫伤冻伤等，必要时使用约束。本组患者均未出现意外情况。在刺激之前，护士即告诉患者及家属可能出现刺激相关的并发症，当出现相关症状时不必紧张，及时通知护士即可。研究表明，所有和刺激本身相关的并发症均可以通过调节刺激触点和刺激参数消除或缓解[3]。

2.2.2 警惕颅内出血 虽然脑深部电刺激手术是微侵袭性的，且本组患者中并未出现颅内出血情况，但是作为颅脑手术后较为严重的并发症，对处于预刺激试验期的患者，观察和预防颅内出血的发生仍是观察和护理要点。术后48 h内，密切观察患者的意识、肢体活动、瞳孔以及生命体征的变化，发现异常情况及时进行CT检查，必要时进行手术治疗。

2.3 妥善固定导线 测试期的患者电极导线留在体外连接刺激器，导线出现异常将无法进行预刺激试验。将导线盘旋固定于头部，但勿打折，以免造成导线折断，刺激器放置于上衣口袋内并用胶布固定，告知患者及家属，避免导线打折，防止牵拉导线导致导线滑脱、移位、折断、破损，出现不自主运动时尤其要注意，本组20例患者均能妥善固定导线，未出现导线异常情况。

2.4 预防跌倒坠床 主管医生会根据患者的反应不断地调整刺激参数，以达到最佳状态。在刺激参数不断调整期间，3例患者出现原有症状不缓解甚至加重的情况,6例患者出现异动的情况,保证床旁24 h有人陪伴，预防坠床的发生。告知家属在此期间，患者不要下床活动，拉好床档，将软枕置于床档旁，勿将坚硬物品置于床上，避免患者出现不自主症状时造成头部及其他部位的磕碰，待症状平稳后根据情况下床活动，下床活动时注意预防跌倒，出现异常情况时就近坐下，20例患者测试期间均未发生跌倒坠床。

2.5 预防感染 预刺激试验期参数调整过程中，身体的扭动、异动的发生导致头部伤口敷料不易固定，患者的导线置于体外，亦增加了感染的风险，术后控制探视人数，告知患者避免污染外置导线，肌张力障碍患者在进食和活动时由于不自主活动的发生容易污染衣服和床单位，护士给予及时更换，保持床单位整洁。本组患者未出现感染症状。

2.6 心理护理 肌张力障碍虽不直接危及患者生命，但异常的姿势和表情常置患者于尴尬无助的境地，严重时丧失正常工作和生活自理能力。然而，由于手术效果的不确定性，处于预刺激试验延期的患者一方面会担心疗效问题，另一方面会担心经济问题。本组20例患者均为无业状态，14例患者为自费，均表示担心费用；所有患者均对开机后的治疗效果表示担心。责任护士于测试之前做好宣教，使患者及家属理解疾病的性质，建立对疗效的合理预期。本组患者的主要照顾者均为父母，有2例病程较长的家属常常表示为了患者付出很多时间和精力，力不从心。对这2例患者，在生活上给予更多的照顾，尽量减轻家属的负担，并对家属进行开导，说明家属情绪对患者的影响。2例情绪波动明显，表现为不语、拒绝治疗、情绪低落，分析其原因可能与患者病程较长、担心治疗费用、家属态度消极有关。责任护士及时交班，并反映给护士长及主管医生，对患者和家属分别进行心理疏导，患者情绪逐渐好转，接受治疗，顺利度过预刺激试验期。5例患者在测试期伴有不同程度的睡眠障碍，表现为夜间入睡困难、易醒，这可能与患者的焦虑情绪、刺激的发生均有关。睡眠质量不佳影响患者的情绪和身体的恢复。一方面护士给患者营造适宜睡眠的环境，另一方面遵医嘱给与药物辅助，所有患者睡眠质量可逐渐改善。

[1]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.肌张力障碍诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志,2008,41（8）：570-572.DOI:10.3321/j.issn.1006-7876.2008.08.023.

[2]李建宇,张宇清,李勇杰.脑深部电刺激苍白球内侧部治疗肌张力障碍[J].中华神经外科杂志,2012,28（12）:1249-1250.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2012.12.018.

[3]万学英,王 伟,高英丽,等.慢性病患儿家属感受的调查研究[J].护理学杂志,2009,24（9）：78-80.DOI:10.3870/hlxzz.2009.09.078.

[本文编辑：陈伶俐]

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.051

2017-02-20

王立君（1986-），女，北京人，本科学历，护师。

张 毅（1978-），女，北京人，本科学历，主管护师。E-mail：zhangyi780621@sina.com