中医诊断实训教学中引入真实病人担任标准化病人的尝试与探索

黄献平，曾逸笛，凌 智，简维雄，孙贵香，袁肇凯*（湖南中医药大学中医诊断学国家重点学科，湖南 长沙 410208）

中医诊断实训教学中引入真实病人担任标准化病人的尝试与探索

黄献平，曾逸笛，凌 智，简维雄，孙贵香，袁肇凯*
（湖南中医药大学中医诊断学国家重点学科，湖南 长沙 410208）

目的 探讨真实病人担任标准化病人在中医诊断学实训教学中的可行性。方法 以本校2014级中西医结合专业七年制2班学员（45人）为研究对象，带教老师按照部署，组织学员完成由真实病人担任标准化病人参与的“问诊”和“诊法+辨证”两次实训课的教学任务，再通过实训成绩考核表、课后学生的感想、带教老师看法等方式反馈信息。结果 参与师生一致认为在中医诊断实训课中引入真实病人担任标准化病人的教学能显著提高学生学习兴趣及与患者沟通交流的能力，教学效果良好。结论 真实病人担任准化病人进行教学可行有效，值得推广应用。

真实病人；标准化病人；中医诊断；实训教学

本文引用：黄献平，曾逸笛，凌 智，简维雄，孙贵香，袁肇凯.中医诊断实训教学中引入真实病人担任标准化病人的尝试与探索[J].湖南中医药大学学报，2017，37（3）：345-348.

标准化病人(standardized patients，SP)又称模拟病人，是指那些经过系统培训后，能够恒定、逼真地表现患者真实临床情况的非医技工作的正常人或病人。经过培训后，SP能够发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能[1]。中医诊断学教学的核心是培养临床实践技能及与之相结合的基本概念和基本理论,突显其教学与临床密不可分的特点[2-4]。为了缓解临床教学资源紧缺的现状，解决理论与实践脱节的弊端，本课题在借鉴SP的基础上，结合中医诊断学自身特点和教学要求，在中医诊断学实训教学中引入了真实病人担任SP，并获得参与师生的一致好评，有效提高了学生学习的主动性和积极性，教学效果明显，现将应用情况报道如下。

1 前期准备工作

1.1 病例选择及编写要求

根据教学内容和临床实际的需要，本项目选用常见病、多发病作为教学病例，证型以中医诊断学规划教材证型为主。根据临床系统诊疗过程，编制详细的SP病例脚本，每份病例均涉及到中医望、闻、问、切四诊整个操作流程及辨证诊断。每个SP设计成两个脚本，即问诊和（诊法+辨证），每个SP面对同一组学生完成两次实训课，学生通过两次与SP互动，可强化对患者病情的了解，学习更具有系统性，同时也减轻了SP培训和SP来源的压力。

1.2 SP的入选条件

凡是符合病例选择标准的病证患者，身体状况在可调控范围，具有与疾病相关的阳性体征，具备良好的语言表达、沟通、交流能力和较好的记忆力，并能自愿接受学生的望、闻、问、切四诊检查，守时、守约，能完成SP职责的志愿者均可入选。入选者均签署《知情同意书》。

本次入选的SP有4位，病证包括肺心病（心肺心阴两虚证）、糖尿病（肾阴虚）、胃病（脾胃虚寒证）、类风湿病（肝肾阴虚证）。

1.3 编写SP脚本

针对所选定的每一个标准化病人，设计编写出两个脚本，即“问诊实训”脚本和“诊法+辨证实训”脚本。

脚本编写体例：先简要介绍病案的基本情况（即一般情况、现病史、既往史、个人生活史等），对于重要症状以粗体字标出，以便SP加强记忆，然后，接着就是医生与SP（患者）的交流与互动。

每份案例脚本，均先由具有临床经验的老师针对患者进行病情资料的采集整理，形成初始脚本，然后经临床副主任医师以上资历专家亲自对SP诊病，并对其脚本进行审阅、修改和完善。使其真正发挥引导性、启发性的作用。

1.4 设计考核表

1.4.1 问诊实训考核表 该表含两大内容：（1）问诊内容（70分）；（2）问诊技巧（30分），如是否系统提问、是否诱导提问、提问方式是否适当、态度是否友好、语言是否通俗易懂等。

1.4.2 诊法与辨证实训考核表 考核表内容：（1）四诊资料的收集（60分）；（2）病机分析与诊断（40分）。

1.5 SP的培训及要求

采用一对一的培训方式，SP接受培训老师指导后，再根据文字材料进一步学习，以熟悉自己的病情和病理，熟悉评估考核表里的内容和评分标准[5-9]。

1.5.1 了解SP工作的意义、SP的概念和职责 （患者、指导者、考核者）；学习并掌握病例的病理特点、主要症状及相关的注意事项等。

1.5.2 熟悉脚本内容及考核内容 培训老师要针对相应病例，向SP详细地逐一解释评估表中的各个项目，牢记该病案的重要病理信息（即粗黑体字标注的内容）及评分标准，以便在面对医学生的过程中能够以统一的标准，尽可能公平客观地评估每一位学生。课前第2天，带教老师要与经培训过的SP互动1 至2次，以确保SP对病例内容及注意事项的熟悉。

1.5.3 SP意见反馈 每次课后带教老师都要及时请SP对整个过程及学生的表现进行简要回顾，发表看法，并作好记录。

1.6 对参与师生的要求

以本校2014级中西医结合专业七年制二班学员（45人）为研究对象。

课前第14天，由带教老师在课堂向学生简要介绍本次即将开始的中医诊断学实训课情况，重点介绍真实病人担任SP教学，让学生了解SP的意义和作用，尊重和体贴SP，珍惜学习机会。紧接着是分组，由班长和学习委员负责组织分组，推选出组长。将全班同学分成四个组，由学习委员负责将此情况通过电子邮箱传送给指定的带教老师。课前第13天，带教老师将4位SP的基本情况及预习要求以电子邮件发送给组长，组长按照老师要求组织本组同学进行预习。要求每位同学通过自己预习及组内集中讨论学习后对4位SP的基本病情都有所了解，比如SP可能的形态、症状和体征及注意事项等，总之要做好在面对SP时如何诊察疾病的准备。

课前第7天，由组长反馈本组同学的预习情况给带教老师，带教老师修改后返回给组长，并给每组确定一个重点SP，连同预习要求一起发给组长。组长再次组织同学针对指定病例进行深入的预习和讨论，写出整个诊察过程的详细步骤。

课前第3天，组长将本组预习情况再次反馈给带教老师，在老师指导下进行最后的预习准备。

2 实施步骤

2.1 问诊实训

先由教师向同学们简单讲解本次实训课的目的和步骤。然后按照预先分好的4组，分配在两个大教室，即一个教室安排两个组，分布在教室前后成围座形式。共配有三位带教老师，确保每个教室至少有一位老师巡视，学生坐好，并给患者留下合适的座位后，由老师将SP请进课堂，由预先选好的代表（主治医生）接待患者入坐，所有学生注意自己的表情要自然，认真观察患者的整体状况。

负责录音的同学准备好现场录音，由“主治医生”开始对病人病情进行问诊，之后，其他同学可以作补充问诊，所有同学都要做好记录。带教老师前后巡视，适时指导。学生和SP互动时间约为30 min左右，随后是学生各自整理问诊记录20 min，再由组长进行归纳和总结，最后每组同学都要在考核表上签名。此时带教老师的任务主要是召集SP到另一安静处完成“考核评估表”，和相关信息反馈。当天晚上组长要将整理好的问诊记录发送给指定的带教老师和本组的每位同学，以便及时发现问题，并在下一次的实训课得以注意和补充。

2.2 四诊与辨证实训

因前一次课完成了SP在问诊实训课中的应用，本次课的重点是局部望诊、舌诊、切诊及辨证分析。

2.2.1 同学们针对上次的SP进行全面深入的病情诊察 望诊方面，四位“SP”均有整体特征和某些局部病变。例如有的形体偏消瘦、有的姿态异常、有的神态不佳等，有的面色异常、有的腿肿、有的指关节变形、有的舌象异常等等。闻诊方面，重点了解说话声音的大小强弱、呼吸状况及咳嗽情况等；切诊方面，包括按诊和脉诊，如有的SP腿脚浮肿，需鉴别是气肿还是水肿，有的脉象明显异常等。在疾病诊察过程中根据病情需要还可进行问诊的补充，四诊合参。

2.2.2 以组为单位，轮流对另外3位SP进行望舌和切脉 4位SP坐在原位不变，同学们先在同一教室进行位置交换，观察SP的舌象变化及切脉，每组诊察时间约20分钟左右，接着在老师的指示下，两个教室的同学互换教室完成另外2位SP的舌、脉诊察。在整个过程中，每组同学都在组长的组织和安排下，有次序的进行望舌和切脉，保持相对安静，尤其要注意尊重病人。

2.2.3 辨证分析及课后作业 在辨证思维指导下，各组同学对SP所收集的四诊病情资料进行综合分析，作出可能的病证诊断。课后作业：（1）完善指定SP的病历书写记录及病例分析 （以组为单位）；（2）对此次中医诊断实训课中应用SP有何感想，并在规定的时间内由组长统一发给发给带教老师，均要求是电子版；（3）SP完成“考核评估表”的填写。

3 实施结果

3.1 学生反馈意见

根据本班45人的问卷调查、课后感想和考核表等情况，得知同学们一致认为中诊实训课引入SP对理论联系实际具有非常重要的意义，不仅能激发学习兴趣、调动学习积极性、提高学习效率，还深刻认识到理论到临床实际有较大的差距，认识到病人病情的复杂性，临床比课堂讲授及书本知识要复杂很多，这是同学们通过此次学习感受最深的。95%的同学希望在中医诊断课程中能够多运用SP教学，同时也非常感谢老师为此所付出的辛勤工作。

3.2 SP反馈意见

这次被选定的4位SP，她们的反馈意见基本上是肯定的，一致认为学生是非常认真而好学的，看病过程中不仅对病情进行了全面而仔细的收集，而且也体现了对病人的体贴和尊重。同时SP也认识到自己是在做一件有意义的事情。一致认为将SP引入课堂教学是有意义的，是值得推广的。

3.3 带教老师反馈意见

参加本次实训教学的老师，一致认为在中诊实训课中引入真实病人担任SP是一次成功的尝试，SP状态基本正常，课前虽然要做较多的准备工作，需要花费较多时间和精力，但可以肯定这个工作对于提高教学效果和教学质量是非常有意义的，对于培养学生的整体观念和辨证水平也是有重要作用的，所以是值得推广应用的。

4 应用体会

4.1 中医诊断实训课中引入真实病人担任SP具有明显的优势

中医诊断实训课的重点在实践，学生需要在真实或仿真的情景中不断锻炼，才能培养其整体观念、辨证能力以及进行正确的医患交流。真实病人担任SP教学,可以为学生提供一个逼真的临床环境，能够充分地发挥学生主动学习、获取知识的积极性[3]。因为是真实病人，所以对病情的描述是真实、客观、详尽的，其面诊、舌象、脉象等也是直观的。例如，全身望诊，病人神、色、形、态四个方面都是与其病情紧密相关的，如果没有病靠表演和化装是很难逼真的；对于局部望诊，我们所选的SP，有下肢浮肿的，有四肢关节肿胀变形的，还有舌色淡白而胖大的，有舌红绛有裂纹的，有舌苔厚腻的等；对于切脉而言，有的脉象虚弱、有的脉弦硬、有的腿肿属气肿、有的属水肿，等等，所有这些重要病理信息都是中医辨证诊治所必需的，也只有真实病人才会出现这些相关的症状和体征，这是正常人无法具有的。真实病人担任SP的这些优势，不仅能够锻炼学生的问诊能力和技巧，也可以训练学生望诊、闻诊、切诊等实践技能，从而全面提升学生诊察了解和辨证分析病情的能力。由于这些症状和体征都不需要刻意的模仿和表演，SP和学生的心态也都相对平静自然，最大限度的模拟了临床真实情境[10]。

4.2 做好课前准备工作是确保SP教学顺利开展的重要基础

从前面所述的准备工作看，包括病例的选择，SP脚本的编写，SP的培训，学生的预习等都非常重要，直接影响到SP教学的成败。病例的选择，一定是常见病，多发病，能突出中医辨病辨证的特点。SP脚本的编写，既要尽可能详细，又要突出重点。一个好的SP脚本，能使老师、SP及学生三者达到最大限度的协同与配合，避免尽可能少的意外发生。学生预习的过程中，老师必需给予具体要求和适当的指导。本课题研究中是要求在课前两周时间内完成好预习，并由组长将预习情况的电子版文档发给老师审定，经过2～3轮反复预习才可达到要求。

总之，真实病人担任SP在中医诊断学实训教学中的应用具有众多优点。既在一定程度上解决了困扰中医诊断学的临床教学资源匮乏的问题[11-13]，又可培养学生的四诊技能和中医辨证思维能力，提升了教学质量，值得在以后的中医诊断学教学中推广应用。

[1]Lonneke L,van Dalen J,Rethans JJ.Performance-refated stress symptoms insimulated patients[J].Medical Education,2004,7 (38):1089-1094．

[2]杨世亚，杨文菊，吴晓英.标准化病人在医学教育中的应用现状及前景展望[J].当代医药论丛，2016,14(20):148-150．

[3]刘艳瑞，王彩霞，郭 斌.十年文献回顾研究SP在医患沟通教学中的应用[J].大庆社会科学，2016,149(1):152-154．

[4]李庆钰，谭天海，吴宗德，等.SP+MOOC教学法在诊断学教学中的实践[J].现代医药卫生，2015,31(19):3019-3021．

[5]陶领伟，林 平，李 玲.标准化病人的招募、培训与质量评价[J].中华现代护理杂志，2014,20(11):1360-1362．

[6]薛 霁，杨 光，丁 宏，等.西医院校中医学教学引入标准化病人探析[J].光明中医，2016,31(22):3361-3362．

[7]严雪敏，缪建春，黄晓明,等.标准化病人规范化培训(一)——点评训练的需时研究[J].基础医学与临床，2016,36(10):1460-14632．

[8]陈 适，朱慧娟，陈 未，等.标准化病人规范化培训流程[J].协和医学杂志，2014,2(5):225-227．

[9]戴玲丽，张军芳，奚桃芳.完善标准化病人培训体系的探索[J].中国医学教育技术，2016,30(2):150-152．

[10]缪 捷，侯继丹，浦菊芬.浅议不同来源标准化病人的优缺点[J].临床心身疾病杂志，2015,21(10):331-332．

[11]袁肇凯,黄献平,简维雄.关于中医诊断学“标准化病人教学”的若干思考[J]．湖南中医药大学学报,2013,33(7):100-103．

[12]董正平,丁晓洁,王斌胜,等.中医诊断学实践教学引入真实病人的尝试和体会[J].中国中医药现代远程教育,2015,13(10):95-96．

[13]刘 昀,刘 原,马肖容,等.标准化病人在诊断学教学中的应用及探讨[J].基础医学教育,2015,17(10):894-897．

（本文编辑 李 杰）

A Trial of Application of Real Patients Act as Standardized Patients in the Practical Teaching for Diagnostics of Traditional Chinese Medicine

HUANG Xianping,ZENG Yidi,LING Zhi,JIAN Weixiong,SUN Guixiang,YUAN Zhaokai*

(State Key Discipline of Chinese Medicine Diagnostics,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Objectives To explore the feasibility of application of real patients act as standardized patients in the practical teaching for diagnostics of traditional Chinese medicine.Methods 45 students of our school level 2014 in Class 2 professional year 7 of integration of traditional and western medicine major were involved in the study.According to the arrangement,they wererequired tocomplete the practicalteachingtask by using Inquiryand diagnostic method and syndrome differentiation on the real patients act as the standardized patients,the practice effect was fed back by means of practical teaching score evaluation form,reflection of the students after class and the opinions of the teachers.Results All of the students and the teachers agreed that the application of real patients act as standardized patients in the practical teaching for diagnostics of traditional Chinese medicine could increase the study interest and the communication ability with the patients of the students.The teaching effect is good.Conclusion The application of real patients act as standardized patients in the practical teaching is feasible and worthy of promoting.

real patients;standardized patients;diagnostics of traditional Chinese medicine;practical teaching

R241

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.030

2016-11-10

湖南省教育科学“十二五”规划课题(XJKO11BGDO11)。

黄献平，女，教授，研究方向：中医现代教学模式研究。

*袁肇凯，男，教授，博士研究生导师，E-mail：yuanzkl520@yahoo.com.cn。