ICU医疗器械相关压力性损伤的研究现状

杨小辉 ，赵媛媛 ，钮美娥

（1.苏州大学附属第一医院 重症医学科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215006；3.苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州215006）

【文献研究】

ICU医疗器械相关压力性损伤的研究现状

杨小辉1，2，赵媛媛2，钮美娥3

（1.苏州大学附属第一医院 重症医学科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215006；3.苏州大学附属第一医院 护理部，江苏 苏州215006）

医疗器械相关压力性损伤的好发部位和严重程度与传统的压力性损伤有较大区别，其发生机制被认为是器械本身的持续压力导致组织缺血缺氧性损伤。医疗器械相关压力性损伤的影响因素在患者本身方面，与传统的压力性损伤有较多相似之处，而医疗器械使用的时间、数量和种类，很大程度上影响着医疗器械相关压力性损伤的发生。目前，国内外尚无针对医疗器械相关压力性损伤的风险评估工具。在预防医疗器械相关压力性损伤实践上，不仅要遵循指南，也要参考厂家的建议，选择合适的医疗器械。今后ICU护士可进行医疗器械相关压力性损伤的大样本临床调研，为构建风险预测模型和风险评估工具提供参考依据。

ICU；医疗器械；压力性损伤；评估

医疗器械相关压力性损伤 （medical device related pressure injury,MDRPI）的最新定义是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤（pressure injury，PI），损伤部位形状与医疗器械形状一致[1]。在ICU内有近1/3的皮肤压力性损伤因使用医疗器械而导致的[2]，与传统的压力性损伤常发生于骨隆突处不同，医疗器械相关压力性损伤多发生在脂肪组织较少的部位如头、面、颈部[3-5]。有研究指出，医疗器械相关压力性损伤的患病率为0.85%～34%，因医疗单元和具体使用医疗器械的不同而差异较大[3，6-7]。 Black 等[3]调查发现，医疗器械相关压力性损伤占院内压力性损伤总体的34.5%，ICU内儿童气管切开造成的医疗器械相关压力性损伤发生率为8.1%[8]，也有报道[9]为11.8%，国内有针对ICU单元的调查发现，医疗器械相关压力性损伤占院内压力性损伤比例为43.5%[4]。近年来，国内外对医疗器械相关压力性损伤的关注越来越多，笔者现对其研究现状进行综述，以期为临床预防提供一定的参考依据。

1 医疗器械相关压力性损伤的临床特点

医疗器械相关压力性损伤可发生于任何与医疗器械相接触的皮肤或黏膜处，其好发部位与传统的压力性损伤有所不同。据统计，约70%的医疗器械相关压力性损伤发生于头部及颈部，对于传统的压力性损伤最为好发的骶尾部，医疗器械相关压力性损伤中仅有8%发生于此[5]。不同研究发现医疗器械相关压力性损伤时严重程度不同，这可能与纳入的研究对象不同有关。Black等[3]发现，医疗器械相关压力性损伤最常发生的部位为耳廓，其次为下肢和足跟，主要为1期和2期压力性损伤。1项国外的研究[5]发现，不可分期压力性损伤最多，其次是2、3期压力性损伤。国内1项对ICU中医疗器械相关压力性损伤发生情况调查[4]显示，头面部压力性损伤最多，其中最常见部位为耳廓，均为2、3期压力性损伤。气管插管、气管切开、吸氧面罩和给氧系统、鼻胃管、矫形器、尿管和粪便收集器等多种ICU常用的器械已被证实能导致医疗器械相关压力性损伤的发生[3，6，8]，其发生的具体部位和严重程度与使用的医疗器械种类和时间直接相关，如夹板造成肢体压力性损伤，气管插管造成唇部压力性损伤，血压计袖带造成手臂的压力性损伤，颈托造成颈部压力性损伤等。

2 医疗器械相关压力性损伤的发生机制

目前相关研究对医疗器械相关压力性损伤发生机制尚无定论，但医疗器械相关压力性损伤发生最本质的原因被认为是器械本身[3]。有研究认为，医疗器械相关压力性损伤是由器械对软组织产生压力和摩擦力导致的，这与传统的压力性损伤发生机制存在相似之处[10]。目前已被广泛接受的发生机制是持续外力作用（含界面压力和剪切力）导致的缺血缺氧性损伤，压力、剪切力是损伤发生的最主要原因，此外，国内有学者认为存在缺血再灌注损伤等机制[11]。缺血缺氧性损伤指组织受压后，组织细胞出现缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸润、微循环障碍，最终导致组织细胞变性坏死[11-12]。而缺血再灌注损伤则指组织缺血一段时间后，重新恢复血液灌注会再加重组织损伤，这与氧自由基大量产生、中性粒细胞聚集、能量缺乏、钙超载等有关[11，13]。近年来，细胞持续变形对组织损害的作用机制逐渐成为焦点，Bouten[14]等通过单个细胞实验首先提出细胞变形、细胞损伤与压力性损伤有关。学者们在体外实验中发现，短时间内细胞变形造成的损伤大于低氧造成的损伤[15]。国外有学者认为，使用医疗器械，改变了患者的皮肤微环境[5]。当医疗器械长期置于皮肤表面，局部皮肤的温湿度增加，严重者导致局部浸渍及酸碱度改变，进而削弱皮肤的屏障功能，导致损伤的发生[16]。后续对医疗器械相关压力性损伤发生机制的研究可参考对传统压力性损伤的相关研究，未来应关注这两种类型压力性损伤在发生机制上的区别，以指导临床开展针对性的预防措施。

3 医疗器械相关压力性损伤的影响因素

3.1 患者因素 尽管医疗器械相关压力性损伤已被认为是医疗的不良事件，但由于其评估及管理仍未形成规范，因而导致此类压力性损伤常被忽视[11]。有研究发现，医疗器械相关压力性损伤与传统的压力性损伤存在一些共同影响因素[3，17]。ICU危重患者绝大部分需要使用医疗器械进行监测和救治，当存在水肿、组织缺氧、周围循环障碍（如休克和使用心血管药物）、代谢状态改变、营养失调、感觉障碍、镇痛镇静肌松等情况时，使用器械后发生医疗器械相关压力性损伤的风险会增加[2-3，18-19]。1项对125例使用血氧饱和度监测仪患者调查发现[20]，压力性损伤的发生率为5%（6/125），这6例患者均使用了升压药物治疗，而在未使用升压药物治疗的患者中，无人发生压力性损伤。Apold等[5]指出，当患者存在神经病变、表达受损、语言障碍、昏迷等情况时，医疗器械相关压力性损伤发生的风险最高。可能原因在于这些患者不能很好地进行自主活动，也难以表达身体受器械压力以及移开器械的需要，导致医疗器械长时间受压于局部而引起压力性损伤的发生。Hanonu等[2]研究还显示，接受肠内营养的患者，医疗器械相关压力性损伤风险要比不接受肠内营养者增加2.12倍。临床护士要及时发现医疗器械相关压力性损伤的风险因素，当给患者使用某种医疗器械时，提前做好患者的皮肤护理和保护，如器械下放置保护性敷料等。

3.2 器械因素

3.2.1 器械特点 Jaul[10]指出医疗器械的特点会影响医疗器械相关压力性损伤的发生，例如器械的材质和设计等。当器械弹性差、活动性差、较硬时容易产生摩擦力，增加组织压力。若器械的设计容易对患者皮肤直接产生压力时，也容易发生医疗器械相关压力性损伤。Cherng等[21]通过改进鼻气管插管设计，改变鼻腔外的插管延伸方向，降低了鼻腔的直接受压。多项研究发现，ICU内易导致医疗器械相关压力性损伤的器械有辅助呼吸设备（气管插管、气管切开、鼻面罩等），血流动力学监测设备，营养管，颈托，抗血栓袜，固定器等[4，22-23]。 据统计显示，不同类型的医疗器械引起医疗器械相关压力性损伤的发生率不尽相同，其中最常见的为颈托或者吊带所引起，占医疗器械相关压力性损伤的22%，其他如氧气管为13%，弹力袜为12%，鼻胃管为8%[5]。当医疗器械选择不当，如大小不合适时，引起局部皮肤发生损伤的风险则更大，大小不适的医疗器械会产生类似止血带阻断血流的效应，阻碍局部的体液回流[24]。因此，使用医疗器械时，选择合适的型号和材质，对降低医疗器械相关压力性损伤的发生非常有必要。

3.2.2 器械使用的时间和数量 目前，国外文献对医疗器械相关压力性损伤危险因素研究着重于探索引起医疗器械相关压力性损伤发生的器械类型和所导致的医疗器械相关压力性损伤不同部位发生率的差异[5，25]。器械使用时间越长，医疗器械相关压力性损伤发生的危险性越高[2，25-27]。Ackland 等[25]通过多元回归分析使用颈托的患者发生颈托相关性压力性损伤的危险因素，使用颈托超过5 d，发生压力性损伤的概率为38%～55%，使用时间每增加1 d，压力性损伤发生风险增加66%。Newnam等[26]报道，医疗器械放置时间gt;3 d，婴幼儿出现皮肤损伤的风险更高。新生儿持续正压通气使用天数gt;5 d是医疗器械相关压力性损伤发生的风险因素[28]。住院时间在一定程度上可以反映器械使用时间，有研究[2]报道，患者入住ICU第11天医疗器械相关压力性损伤发生率比第1天增加7倍。小儿ICU住院时间gt;14 d是医疗器械相关压力性损伤发生的风险因素[28]。有研究[23]指出，患者每多使用1种医疗器械，压力性损伤发生风险增加2.4倍。因此，要及时跟医生做好沟通，一旦不需要使用某种医疗器械，要尽早将其移除，从而减少受压时间。

3.3 主观因素 国内外研究[4，22]显示，院内新发压力性损伤中30%以上都与医疗器械相关，医疗器械相关压力性损伤也被称作不典型压力性损伤[10]，未被纳入到常规压力性损伤评估中，存在被低估的可能[22]。医护及不同团队之间缺少有效的沟通也被认定为造成医疗器械相关压力性损伤的重要因素[23，29-30]。在使用器械过程中操作固定不当，未进行皮肤评估，未明确何时移除设备，何时进行器械周围皮肤评估等都增加了压力性损伤的发生风险[31]，有63%关于医疗器械相关压力性损伤的案例报告[5]中，没有关于器械定期重置、清洗、器械周围皮肤检查的记录，而且缺乏相关临床指南。另一方面，护士知识结构陈旧、预防意识不强，不按照预防指南而采取经验性护理，忽略了对患者皮肤的评估及体位变化、皮肤清洁、健康指导等干预，这些因素都增加了压力性损伤发生的危险[32]。在ICU病房，部分护士大多注重人工气道的管理、生命体征的监测以及配合医生治疗而忽视了医疗器械相关压力性损伤的防治。朱胜春[33]对其所在医院既定时间内对压力性损伤高危患者的上报中发现，ICU漏报和不及时上报的比例最高，占全院漏报和不及时上报比例的41%。因此，临床科室要做好各种医疗器械安全使用的培训，让护士能及时发现医疗器械相关压力性损伤的高危风险因素，做好高危患者的皮肤护理和保护。

4 医疗器械相关压力性损伤风险评估及文书记录

目前国内外仍缺乏针对医疗器械相关压力性损伤发生风险的评估工具。尽管Braden量表在成人压力性损伤风险预测中应用广泛，但相关研究[7]显示，Braden压疮风险评分的分值与医疗器械相关压力性损伤的发生之间并无相关关系。此外，有研究[17]发现，发生医疗器械相关压力性损伤的患者Braden评分较低，但Braden不能区分传统压力性损伤和医疗器械相关压力性损伤发生的风险。Black等[23]利用Braden压疮风险评估表评估骨隆突处压力性损伤和医疗器械相关压力性损伤发现，两种类型压力性损伤发生的关键风险因素一致。有研究发现Braden评分高风险患者比低风险患者的医疗器械相关压力性损伤发生风险增加1.8倍[2]。以上结果提示Braden压疮评估量表可能在一定程度上可以预测医疗器械相关压力性损伤的发生，但Braden量表并不包括对器械的直接评估，其敏感度和特异性需要更深入的研究。护理记录方面，目前国内缺乏对医疗器械周围皮肤检查及医疗器械重置相关文书记录的规范性文件，医院也无规范的上报制度和流程，而临床护士对器械导致的压力性损伤的考虑与关注又十分不足，在评估时多未从器械方面考虑，未来的研究应该开发用于评估医疗器械相关压力性损伤发生风险的工具，评估内容应包括对器械的评估，如使用数量、使用时间和器械的类型等。

5 医疗器械相关压力性损伤的预防

有研究[5]报道仅5%的医疗器械相关压力性损伤能在压疮1期时被发现，约74%的医疗器械相关压力性损伤首次发现时已发展成压疮3、4期和不可分期，63%的医疗器械相关压力性损伤记录中，没有关于每班或者规律移动器械的记录。因此，早发现早预防尤为重要，预防医疗器械相关压力性损伤单靠护士的努力是不够的，需要医生、护士及其他学科专家、医疗器械生产商等多方协同合作才可能实现[34]。有研究[3，23，35-36]已证实多团队合作模式下的持续质量改进，能够有效降低医疗器械相关压力性损伤的发生。《2014压疮预防与治疗指南》指出，每天至少要检查器械下皮肤2次，观察皮肤有无潮湿、发红或破损[37]。若皮肤出现潮湿，要及时使用柔软毛巾擦干，并使用皮肤保护剂。ICU护士要熟练地掌握常用医疗器械装置（如气管插管固定装置、气管套管和无创通气面罩）的使用，对不同医疗器械导致的压力性损伤发生的潜在原因和预防措施应做到心中有数，尽量避免器械直接接触皮肤，并在接触皮肤处使用预防性敷料做好减压保护，同时评估器械固定的松紧度，在临床允许的情况下定时改变其位置，避免同一部位长期受压。有研究表明，器械使用时间越长，医疗器械相关压力性损伤发生风险越大[25，38]，一旦有不需要继续使用的医疗器械，尽早将其移除。有多项研究发现[9，39-41]，在使用的医疗器械下方使用泡沫敷料进行保护，能有效的预防医疗器械相关压力性损伤的发生。另外，ICU医护人员为患者正确选择合适的医疗器械时要遵循以下原则。第一，根据器械的功能，审查现有的医疗器械，选择材质柔软、韧性较好的器械，以尽可能避免直接受压所致的损伤；第二，确保医疗器械型号正确，患者佩戴合适，以避免过度受压或固定不稳；第三，所有医疗器械的使用都要遵照厂商意见，同时确保医疗器械足够安全，在不造成额外压力的情况下防止脱落[37]。

6 展望

综上所述，医疗器械相关压力性损伤在临床特点、发生机制、影响因素和风险评估等方面与传统的骨隆突处压力性损伤有所不同，并且其在ICU内占院内获得性压力性损伤较大比例。为此，在临床上应特别关注这一类非传统性压力性损伤，可进行多中心的医疗器械相关压力性损伤调研报告，结合临床实践，为以后构建医疗器械相关压力性损伤风险预测模型和风险评估工具提供参考。

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[本文编辑：陈伶俐]

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.049

2017-04-22

杨小辉（1984-），男，江苏苏州人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

钮美娥（1964-），女，江苏苏州人，硕士，主任护师，硕士研究生导师，护理部副主任。