老年患者手术风险评估工具的应用进展

韩斌如，李秋萍

（1.首都医科大学宣武医院，北京 100053；2.首都医科大学 护理学院，北京 100069）

随着老龄化进程的加剧，老年人逐渐成为医疗机构的主体人群，在英国入院患者中，65岁以上老年人占60%[1]。据统计美国手术患者中约1/3年龄在65岁以上[2]。虽然手术方式、麻醉手段不断革新，但老年人随着机体衰老，常合并多种疾病，整体适应和耐受的能力下降，存在较大的手术风险，术后并发症发生率在15%～40%之间[3]。因此，为最大限度降低术后不良结局的发生，有必要在术前对老年患者进行全面评估及风险预测，以指导临床决策，使患者获取手术治疗的最大收益。在外科领域，术后并发症发生风险和预后的研究由来已久，适用于外科患者的手术风险评估工具多达几十种，包括针对单一器官或系统的评估工具以及针对整体的风险评估。笔者对目前应用于老年手术患者风险评估的工具进行综述，旨在为临床医护人员选择合适手术风险评估工具提供一定参考。

1 手术风险评估工具及应用

1.1 手术风险分级工具 风险分级工具主要是在治疗前对患者的疾病及整体状况进行分级，判断麻醉和手术将对患者机体造成的影响等，为医护人员完善术前准备、选择合适麻醉和手术方式、预防和处理并发症或特殊情况提供参考。

1.1.1 麻醉分级 麻醉分级最早在1941年提出，后被美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）采用，根据患者健康情况与疾病严重程度共分为6级，即：Ⅰ级健康者；Ⅱ级轻度全身性疾病；Ⅲ级严重全身性疾病，但不致残；Ⅳ级对生命威胁的致残性全身性疾病；Ⅴ级濒死者；VI级脑死亡。每级均有具体示例[4]。麻醉分级被广泛地应用于全球各类手术的术前评估中。Vural等[5]团队研究显示麻醉分级中III级及以上的老年胃癌患者围手术期死亡和术后并发症发生风险显著高于低分级者（OR=2.285）。1项回顾性研究探讨了麻醉分级对4 728例患者术后不良反应的评估价值，结果也显示麻醉分级对术后不良事件具有中等程度的预测效能，曲线下面积为0.74[6]。然而尽管麻醉分级易于掌握且具有较好的临床价值，但仍有部分文献指出其核心内容过于笼统，未就具体疾病进行具体分级，并且对患有多种疾病的患者进行分级时存在困难，存在划分时主观因素影响较大等缺陷。

1.1.2 国家院内感染监控风险指数 美国疾病控制预防中心于1974年主持开发了国家医院感染监测系统，国家院内感染监控风险指数(national nosocomial infection surveillance risk index，NNIS)隶属其中[7]。其将手术风险分为4级，即0~3级，根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间进行风险分层。Inigo等[8]回顾了过去5年外科手术数据，显示国家院内感染监控风险指数是区分手术部位感染高危手术风险患者的有效工具，还能区分不同水平的感染风险。我国也将其纳入到常规外科手术风险评估制度中[9]，主要用于预测术后手术部位感染的发生。但国家院内感染监控风险指数在临床应用中仍存在一些问题。随着住院时间缩短，院外手术部位感染发生率上升，而其缺乏对出院患者的追踪，影响其预测的精确性。另外国家院内感染监控风险指数未能对首次与二次手术进行不同的分层，对二次手术风险评估指数偏低，且主要预测术后感染的发生。

1.2 手术风险评分系统 评分系统是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度，收集并分析患者生理因素、疾病状况及手术参数状况，计算出风险数值从而准确地进行风险预测[10]。目前在老年人群中运用的主要有以下几种。

1.2.1 急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ Knaus等[11]在急性生理学与慢性健康评分系统I(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation I，APACHE I）的基础上，形成了急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ，通过量化患者健康及急性生理状况评估其病情危重程度，评价指标为急性生理学评分指标 、年龄指数与慢性健康状况，累计评分从0～71分，分数越高风险越大。虽然其被认为是评估危重病情的指标，但目前很多研究也将其用于老年人手术风险评估中。Murat等[12]使用多个评分系统预测老年急诊腹部手术后死亡率，研究表明该工具预测的灵敏度为96%，高于其他评分系统。张维建等[13]应用该工具评估老年结肠穿孔患者的手术风险，发现评分≥18分的患者病死率明显偏高，而＞21分的患者存在风险更为严重。急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ已被认为在预测危重患者和急诊手术或良恶性肿瘤患者手术风险具有较高价值[14]，然而对择期手术患者的预测效果还需进一步探究。同时，其对某些病种病死率评价较差，存在高分值段预测过低，低分值段偏高的现象。由于急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ存在的缺陷，后续形成了III及III-j等模型，新工具的预测效果还需大规模多中心的临床验证。

1.2.2 简化急性生理学评分Ⅱ Le等[15]在1993年基于急性生理学评分及12个国家137个成人ICU连续收治的13 152例患者的临床数据，提出简化急性生理学评分Ⅱ （Simplified Acute Physiology ScoreⅡ，SAPS-Ⅱ）系统。此系统仅含12项生理参数，如年龄、Glasgow评分等，采用计分法评估病情严重程度和术后转归。有研究结果显示该工具能有效预测70岁腹主动脉瘤破裂患者手术后早期死亡率，且48 h内灵敏度和特异度最好[16]。Arslan等[17]团队使用6种风险工具预测了89例平均年龄在65.8岁的高危患者的术后结局，结果显示该工具预测高风险患者术后死亡的效能最佳，其曲线下面积为0.784。同急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ评分类似，尽管其校准能力存在一定缺陷，但其对危重症患者术后并发症及死亡率的评估中具有合适的辨别能力。不过简化急性生理学评分Ⅱ更适用于群体患者死亡风险估计，不太适用于个体患者，并且目前主要集中在死亡率的预测上，术后并发症方面的研究还不多，仍需进一步探究。

1.2.3 计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分 1991年Copeland等[18]回顾了1 440例手术患者数据提出计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分（Physlological and Operative Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM），包括12项术前生理指标及6项手术指标，按其程度进行1、2、4、8分赋值，分数越高术后30 d不良结局发生风险越大。因该评分系统来源于多种外科手术数据库，故其可用于各类手术风险预测。有研究报道[19]采用该工具预测了普外科手术后不良结局的发生率，显示其曲线下面积高达0.97。Moonesinghe等[20]对27篇文献进行了荟萃分析，比较不同风险评估工具的效能，结果表明该评分系统对大手术后并发症及死亡发生的预测效能最佳。然而，也有研究表明计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分对术后死亡的预测值偏高。Jennifer等[21]研究了90岁以上老年人腹部手术后并发症及死亡的发生情况，发现该评分系统对于高风险患者死亡率的预测会偏高。计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分能提供大约66%的外科住院手术患者的病情评估需要，但该方法较繁琐，且不易在同一时间点上取得所需的数据，长期结局追踪效果不佳。但总体来说，其仍是外科手术评估的常用工具。随着研究不断深入，国内外许多学者在其基础上提出了各专科领域的改良版评分系统。

1.2.4 生理能力与手术侵袭度评分 日本Haga等[22]在1999年针对手术创伤和机体反应之间关系建立了生理能力与手术侵袭度评分（Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress，E-PASS)系统，由 6项术前指标、3项术中指标及由两者计算出的综合风险数值来反映术后不良结局的发生概率，现广泛用于心脏科、普通外科、血管科、骨科等领域。Kotera等[23]使用该工具等评估了1 075例平均年龄69岁行心脏手术的患者，其对并发症预测的曲线下面积为0.88。刘明富等[24]研究表明该系统可预测老龄消化道患者术后并发症的发生，纳入术后入重症病房、术中使用血管活性药物和急诊手术指标后可进一步提高其准确性。与其他评分系统相比，该评分系统中指标收集便捷、计算简单，但需参考术中参考指标，故只有完成手术后才能计算出综合风险值；并且综合风险值的切点值还需进一步确定，以提升生理能力与手术侵袭度评分系统的预测效能。该系统在日本及欧美等国家的应用效果都得到了验证，但综合不同地域、不同人文因素后该模型在我国的临床推广中仍存在争议，还需开展不同地域间评估模型信效度的校准，进一步完善和修正。

1.2.5 其他 除以上普适性的手术评分系统外，还有一些仅针对单个疾病的预测工具。如针对心脏手术的欧洲心脏手术危险评分系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Score，EuroSCORE）等；针对结直肠癌手术评估的大不列颠和爱尔兰结直肠协会(Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,ACPGBI)评分系统；针对肝脏疾病患者的终末期肝病模型评分等。

1.3 手术风险评估中患者衰弱评估 随着外科手术术前患者评估方法的不断发展，外科手术评估的最新进展认为患者本身的生理状态比手术更能影响术后转归[25]。临床实践证实，传统的评估工具能够一定程度上反映老年患者的手术风险，但忽视了患者生理指标与重要脏器储备功能之间的关系，并且并未考虑老年人的特点，在老年手术人群中运用仍有一定限制。“衰弱”是目前老年医学研究的热点[25]，逐渐被用来代表老年人的生理储备状态。目前诸多证据显示衰弱评估能作为老年手术风险评估的工具，有效预测出老年人术后的不良健康结局。

衰弱表现为多系统的生理储备量下降、机体内环境紊乱，增加了对失能、死亡等不良健康结局的易感性[26]。衰弱评估的工具主要包括：衰弱表型定义和衰弱指数，以及基于这2种模型衍生出的评估工具。2012年美国《优化老年手术患者术前评估指南》中，专家组建议把衰弱列入其中[27]；我国老年术前评估专家共识也有相同建议[28]。Adams等[29]团队回顾性地收集了6 727例行耳鼻咽喉手术的患者资料，研究结果表明随着衰弱指数的增加，术后死亡率从0.2%增至11.9%，严重并发症发生率从1.2%增至26.2%。一项系统综述纳入12篇前瞻性研究文献，认为衰弱和外科手术后高死亡率显著相关[30]。也有研究将衰弱评估纳入到现有评估中，Makary等[2]在择期手术中结合衰弱和麻醉分级进行术前评估，仅用麻醉分级的曲线下面积为0.783，结合衰弱评估后为0.869，衰弱评估增加了预测的灵敏度。

2 展望

虽然麻醉手段和外科技术不断发展，但手术的安全性仍是我们关注的重点。老年人是术后不良结局发生的高危人群，因此很有必要对这类人群进行手术评估和风险管理。临床护士承担着患者围术期的护理工作，也需要判断不同老年患者的手术风险及预后情况，为临床工作提供前瞻性指导。美国护理专家Barnett[31]也认为护士参与到患者手术评估对患者安全具有重要意义。然而目前主要由麻醉师及临床医师对老年人进行手术风险评估，临床护士缺乏科学、有效的手术风险评估工具。衰弱评估对术后结局具有良好的预测作用，可供选择的衰弱评估工具也逐渐增多，如具有A级证据的衰弱表型定义及衰弱指数，目前也形成了适用于我国的衰弱评估工具，包括汉化以及新编制的评估量表。同时衰弱可干预性强，经营养、运动、用药等干预后可逆转衰弱状态，也能够再次依据该指标评价患者术前耐受状态及干预的效果[32]，因此考虑能否将衰弱评估作为临床护士评估患者手术风险的工具，在患者入院时护士可依据衰弱评估及时鉴别高危患者，并应用相应干预措施，让患者在术前达到更好的手术耐受状态；以及通过健康宣教提示衰弱患者关注不良结局的发生，做到自我监测、自我管理。但对于我国老年外科预后的预测价值尚不清楚，仍需足够证据证实，也有文献表明目前衰弱评估的常用方法如衰弱表型及衰弱指数仅表明患者的生理状况，缺乏对其心理状态的评价，可能影响预测结果的精准度，这也需要后期进一步地探讨及研究衰弱的内涵及其临床实践意义。

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