匀浆饮食对脑卒中合并糖尿病吞咽功能障碍患者家庭护理营养状况的影响

颜美霞 程瑞莲 张 晴 黄 娟(通讯作者)

郑州人民医院 郑州 450003

匀浆饮食对脑卒中合并糖尿病吞咽功能障碍患者家庭护理营养状况的影响

颜美霞 程瑞莲 张 晴 黄 娟(通讯作者)

郑州人民医院 郑州 450003

目的 探讨脑卒中合并糖尿病吞咽功能障碍患者家庭护理中采用鼻饲匀浆饮食对患者营养状况的影响。方法 选取2015-10-01—2016-03-31出院的脑卒中合并糖尿病吞咽功能障碍的长期卧床患者16例，对患者出院时的营养状况进行登记汇总，出院后给予延续护理服务(入户随访)，即出院后1个月、2个月分别进行相关营养指标的监测，与出院时进行对比；并对家庭护理中的并发症腹泻、便秘、食物潴留(消化不良)、鼻饲管堵塞发生率进行统计。结果 出院后给予家庭匀浆鼻饲饮食患者的血清总蛋白、白蛋白的值明显高于出院水平，差异具有统计学意义(P<0.05)；血红蛋白、血糖水平处于正常水平，与出院水平无明显差异(P>0.05)；未发生腹泻、便秘、食物潴留(消化不良)情况，出现2例鼻饲管堵塞(12.5%)，给予脉冲式反复冲管及导丝应用后得以疏通，继续使用。结论 脑卒中合并糖尿病吞咽功能障碍患者家庭护理中给予匀浆饮食，并辅以适量果蔬、脂肪酸及膳食纤维，严格掌握饮食温度、鼻饲速度和冲管方法，有利于患者的营养均衡，减轻家庭的经济负担，保持患者良好的营养状态，减少并发症方面符合家庭护理的需要，值得推广。

匀浆饮食；吞咽功能障碍；家庭护理；营养状况

脑卒中患者22%～65%存在不同程度的吞咽困难，常伴营养不良、免疫功能低下，易出现并发症，且病死率较高。肠内营养比较符合机体正常生理，可保持肠黏膜的屏障作用，并发症发生率较少，在临床上受到广泛应用[1]。脑卒中吞咽功能障碍的患者应用鼻饲管进行肠内营养是主要的营养支持方式，如何降低并发症，仍受到临床护理人员的关注[2]，尤其患者出院后经济型的营养支持和家庭护理方法对患者的营养状况和康复有重要意义。本文探讨脑卒中合并糖尿病吞咽功能障碍患者家庭护理中采用鼻饲匀浆饮食对患者营养状况的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015-10-01—2016-03-31我院神经内科出院的脑卒中合并糖尿病吞咽功能障碍需鼻饲饮食的长期卧床患者16例为研究对象。纳入标准：(1)符合2004年全国脑血管会议制订的诊断标准，均经头颅CT或MRI证实为脑卒中；(2)符合糖尿病诊断标准；(3)经洼田氏饮水试验，吞咽功能评估≥3级，康复科医师评定为吞咽功能障碍。男11例，女5例，年龄52～69岁，平均59.1岁，其中梗死性卒中12例，出血性卒中4例，留置鼻胃管的时间均在15 d以上。本研究经过医院伦理专业委员会审批，所有病人陪护均签署知情同意书。

1.2 方法 (1)材料：所有患者出院时均使用德国费森尤斯15号鼻饲管，鼻饲后的导丝清洗干净备用。据报道，导管堵塞或注入不畅，经过冲洗不能起效，需使用金属导丝辅助通开阻塞的鼻饲管，每次使用前应充分消毒[3-4]；(2)健康宣教：患者出院前3～5 d护士给予家属相关健康教育知识宣教，并发放相关资料手册，亲自讲解饮食营养模型，并对家属的疑问给予详细解答，同时让家属完全熟悉后演示给护理人员，熟练掌握营养膳食方法；(3)营养指标统计：出院时的营养指标由专人进行登记汇总，由医院延续护理服务小组成员对患者出院后1个月、2个月的相关营养指标进行监测统计汇总，上交课题组统计进行处理：血清白蛋白、血清总蛋白、血红蛋白、糖化血红蛋白、空腹及早餐后2 h血糖进行监测；(4)不良事件收集：患者家庭护理中腹泻、便秘、食物潴留(消化不良)、鼻饲管堵塞等发生率进行统计(主要依据观察、询问、更换鼻饲管等方式)；(5)营养支持方法：采用表格式匀浆规律鼻饲，即患者出院时宣教护士根据患者的情况制定家庭营养支持时间表，标注每个时间点应该给予的营养内容，如主食3次，分别在T 7：30、T 11：30、T 18：30进行，在晚餐主食中可加入少许核桃仁、脂肪酸、膳食纤维等；辅食2次，分别在下午15：30黄瓜、番茄、火龙果、蔬菜汁，晚上21：30无糖酸奶200 mL；所有食品均由家庭自行制作完成；(6)鼻饲液温度控制，采用电子远红外温度计测量进食温度，保持营养液温度在37℃左右，避免对肠道的刺激，利于营养液吸收[5]；(7)冲管：在鼻饲前后给予20 mL温开水脉冲式冲管，保证胃管位置正确，胃内无潴留，充分冲洗胃管壁上残留的鼻饲液及残渣，减少发生管腔阻塞或不畅的几率。

1.3 评价指标 (1)出院时、出院1个月、2个月的营养指标统计，记录血清白蛋白(Albumin，ALB)、血清总蛋白(The total protein，TP)、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、糖化血红蛋白、空腹及早餐后2 h血糖；正常范围：TP 65～85 g/L ；ALB 40～55g/L Hb：女性115～150 g/L；男性130～175 g/L；空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L，糖化血红蛋白4.3～6.2%；(2)固定的胶布脱落，胃管滑动(标注刻度不正确)甚至滑脱；(3)非正常原因导致的鼻饲管注食不畅、停止或堵塞；(4)腹泻症状，排便次数显著增多，超过平日排便频率，粪质稀薄；(5)便秘症状，排便次数每周少于1次，大便干结，呈硬块状，排便不畅，需采取辅助措施。

2 结果

见表1、2。

表1 患者出院时、出院1、2个月营养指标比较

表2 患者出院时、出院1、2个月血糖水平比较

3 讨论

根据患者的情况选择适宜的鼻饲管非常重要。我们通过长时间的临床经验观察，对纳入标准的患者根据临床实际情况及患者出院后的家庭营养护理需求，采用粗口径的胃管，口径较粗，其置管更方便，不易卷曲，易固定[6]。本文2例发生部分堵管，1例给予反复脉冲式冲管后通畅，另1例堵管后给予导丝应用后通畅继续使用。说明采用脉冲式冲管方法可减少鼻饲管堵塞的几率。

家庭护理是脑卒中生活不能自理患者的主要护理方法，其家庭护理中的营养支持非常重要。患者在急性期、住院期间使用营养液供给营养，出院后由于经济成本、路途因素、人力不足等原因使用营养液不太现实，家庭常规适宜饮食是必不可少的。营养师在患者出院前根据病情制定个体化的饮食指导方案，护士制定营养支持时间列表，有利于提高患者家庭护理营养支持的依从性。

定期家庭延续护理服务团队成员的入户指导、督导、不良事件的发现纠正，有利于提高对鼻饲饮食患者营养膳食方法的掌握，让家属能够熟练掌握家庭护理中存在异常问题的洞察力及解决能力。通过出院后1个月、2个月的家庭访视，对患者营养和护理过程中存在的不足以及营养监测指标给予及时反馈、指导、纠正，更有利于患者的康复。

保持鼻饲液适宜的温度及注食速度，能够减轻患者腹泻、营养不良的发生率，另外附加一定量的辅食和膳食纤维，有利于患者大便通畅，减少便秘的发生。有报道[7]，膳食纤维双向调节胃肠功能，刺激胃肠蠕动，预防便秘，且可改善肠黏膜缺血、缺氧状态，减少肠源性感染的发生；也有报道[8]称，脂肪酸作为膳食纤维在肠道的降解产物，能为结肠黏膜细胞提供热量来源，并保护肠黏膜细胞结构和功能完整性，促进分泌型IgA产生，维持肠道免疫功能。

综上所述，脑卒中合并糖尿病患者在吞咽功能出现障碍后，合理、及时、有效的营养支持，可通过良好的膳食供应，满足营养需求，提高机体免疫功能[9]，肠内营养符合生理状态，可有效改善和维持机体的营养状态。留置胃管鼻饲管注是非常重要的营养供给途径，尤其非常适用患者出院后的家庭护理，本研究采用出院后的患者制定营养支持时间列表，进食匀浆饮食，并辅以一定比例的果蔬，添加一定量的脂肪酸和膳食纤维，通过定期的家庭访视，及时发现、反馈、纠正营养和护理中的潜在风险，能够提高患者的营养指标，减少不良事件的发生，降低经济投入成本，更易于在家庭中应用。

[1] 彭玉云.不同鼻饲管行肠内营养的并发症比较及护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36(29)：4 482-4 483.

[2] 潘爱红，于卫华，胡小欧，等.改良肠内营养输注法对危重病人肠内营养并发症的影响[J].护理研究，2012，26(7)：623-625.

[3] 陈林，刘波.鼻饲管置入困难者行纤维支气管镜导引置管的临床应用[J].微创医学，2012，7(3)：273-274.

[4] 贺利荣.空肠造瘘管与鼻饲管在肠内营养应用中的比较[J].当代医学，2012，18(13)：48-49.

[5] 任凌云.输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用[J].现代护理，2010，7(10)：156-159.

[6] 贾秀萍，张丽华，毛立杰，等.两种鼻饲管在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用效果比较[J].现代临床护理，2012，11(10)：20-22.

[7] Lim R，Barker G，Wall CA，et al.Dietary phytophenols reduce infeetion-induced inflammatory pathways in human gestational tissues[J].Mol Hum Reprod，2013，19(7)：451-462.

[8] Bakshi A，Stephen S，Borum ML，et al.Emerging therapeutic options for celiac disease：Potential altematives to a gluten-free diet[J].Gastroenterol Hepatol(N Y)，2012，8(9)：582-588.

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(收稿2016-08-20)

郑州市普通科技攻关项目，编号：141PPTGG313。

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1673-5110(2017)02-0127-03