岩斜区脑膜瘤的手术入路选择及效果分析

赵四军 赵 明(通讯作者) 徐 欣 尤 宇 王重韧 韩 磊

郑州大学附属肿瘤医院神经外科 郑州 450008

岩斜区脑膜瘤的手术入路选择及效果分析

赵四军 赵 明(通讯作者) 徐 欣 尤 宇 王重韧 韩 磊

郑州大学附属肿瘤医院神经外科 郑州 450008

目的 研究岩斜区脑膜瘤的手术入路选择及效果。方法 选取我院2012-04—2015-08 49例岩斜区脑膜瘤患者为研究对象，采用不同的手术入路，乙状窦前入路20例，颞下经岩经小脑幕入路16例，经乙状窦后入路13例，比较患者肿瘤切除程度，术后并发症、病死率及随访情况。结果 乙状窦前入路根治性切除率为70.0%显著高于颞下经岩经小脑幕入路的31.3%(χ2=5.355，P<0.05)，显著高于经乙状窦后入路的23.1%(χ2=6.945，P<0.05)。颞下经岩经小脑幕入路的并发症发生率为31.3%显著低于乙状窦前入路的65.0%(χ2=4.050，P<0.05)，显著低于经乙状窦后入路的69.2%(χ2=4.144，P<0.05)。结论 岩斜区脑膜瘤的手术入路选择繁多，每一种入路都有其优缺点，应当根据患者的综合情况采取个性化的手术入路选择。

岩斜区；脑膜瘤；乙状窦前入路；颞下经岩经小脑幕入路；经乙状窦后入路

岩斜区脑膜瘤(petroclival meningioma，PCM)指发生在颅底岩骨及斜坡区的脑膜瘤。岩斜区位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，位置深外科手术空间狭小，肿瘤体积较大难以根治切除，且周围有复杂的神经血管结构，手术中易造成神经血管损伤，因此合理选择手术入路是治疗岩斜区脑膜瘤的重点和难点[1]。目前针对岩斜区脑膜瘤的手术入路选择及效果分析的研究较少，因此本文选取我院2012-04—2015-08 49例岩斜区脑膜瘤患者为研究对象，探讨岩斜区脑膜瘤的手术入路选择及效果分析，以期为临床应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-04—2015-08 49例岩斜区脑膜瘤患者为研究对象，所有病例均经手术和术后病理证实，男17例，女32例，年龄22～58岁，平均38.72岁；住院时间13～21 d，平均17.52 d；术前KPS评分70～88分，平均80.54分；临床表现：头晕头痛30例，耳鸣14例，面部麻木21例，步态不稳22例，视力下降7例，复视14例，听力下降20例，四肢肌力减弱8例，饮水呛咳16例，癫痫2例。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行头部CT及MRI检查。肿瘤形态以椭圆形为主，扁平状较少。根据影像学特点，参考Sekhar-Monaci等的岩斜区脑膜瘤评估标准[2]，小型：肿瘤最大直径<10 mm；中型：肿瘤最大直径为10～24 mm；大型：肿瘤最大直径为25～44 mm；巨大型：肿瘤最大直径>45 mm。本组病例中，小型4例，中型7例，大型20例，巨大型18例。

1.3 方法 49例患者均在全麻下行显微外科手术切除肿瘤。根据肿瘤的大小，肿瘤累及部位，肿瘤附着点和生长方式，以及患者的身体情况等因素选择手术入路，乙状窦前入路20例，颞下经岩经小脑幕入路16例，经乙状窦后入路13例。

1.4 观察指标 分析患者肿瘤切除程度，术后并发症、病死率及随访情况。肿瘤切除程度分为根治性切除、次全切除、大部分切除、部分切除，根治性切除：包括海绵窦内的肿瘤全切除，影像学检查未见肿瘤残留；次全切除：海绵窦以外肿瘤残留<10%；大部分切除：海绵窦以外肿瘤残留10%～50%；部分切除：海绵窦以外肿瘤残留>50%。肿瘤未完全切除者术后行普通放射治疗。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度 乙状窦前入路根治性切除率显著高于颞下经岩经小脑幕入路(χ2=5.355，P<0.05)，乙状窦前入路根治性切除率显著高于经乙状窦后入路(χ2=6.945，P<0.05)。见表1。

表1 肿瘤切除程度比较 [n(%)]

注：①与②比较，P<0.05；①与③比较，P<0.05

2.2 并发症与病死率比较 颞下经岩经小脑幕入路的并发症发生率显著低于乙状窦前入路(χ2=4.050，P<0.05)，颞下经岩经小脑幕入路的并发症发生率显著低于经乙状窦后入路(χ2=4.144，P<0.05)。颞下经岩经小脑幕入路的病死率与乙状窦前入路、经乙状窦后入路比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 并发症与病死率比较 [n(%)]

注：②与①比较，P<0.05；②与③比较，P<0.05

2.3 随访情况 对术后存活患者，随访10～20个月。5例肢体肌力下降的患者在随访期间逐渐恢复；8例面神经麻痹患者中7例在随访期间内逐渐恢复，1例留有永久性面神经瘫痪；5例听力下降患者在随访期间有不同程度的恢复；5例意识障碍患者在随访期间逐渐恢复；4例颅骨感染患者在随访期间逐渐恢复。对于手术未能根治性切除肿瘤的患者，术后进行放射治疗。随访期间内，乙状窦前入路复发0例，颞下经岩经小脑幕入路3例，经乙状窦后入路复发1例，总复发率为8.2%。

3 讨论

岩斜区脑膜瘤生长缓慢、病程较长，早期的临床表现不显著，而当肿瘤生长至粘连重要神经血管结构时才会出现面部神经麻痹、四肢肌力减弱等典型症状[2]。岩斜区脑膜瘤深居脑干腹侧面，与脑干腹侧面Ⅲ～Ⅻ对脑神经、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉等重要结构毗邻，解剖结构复杂，使手术极具挑战性[3]。根据患者的具体病情和肿瘤的大小、位置及累计范围，采取合适的手术入路才能降低手术操作难度，控制肿瘤，减少术后并发症的发生。

本研究显示，乙状窦前入路根治性切除率显著高于颞下经岩经小脑幕入路，乙状窦前入路根治性切除率显著高于经乙状窦后入路。冯思哲等[4]认为经岩骨乙状窦前入路显微外科治疗岩斜区脑膜瘤，可有效切除体积较大的肿瘤，适合累及全斜坡的患者。刁新峰[5]认为经岩骨乙状窦前入路可提高岩斜区脑膜瘤的肿瘤全切率，降低患者的致残率和病死率。乙状窦前入路具有暴露范围广、手术视野清晰、操作空间大等优点，可直接处理肿瘤基底，减少对脑组织的副损伤，适合于切除体积较大的肿瘤，但同时也存在操作复杂、暴露时间长，对患者机体损伤较大，易引起多种并发症。本研究显示，颞下经岩经小脑幕入路的并发症发生率显著低于乙状窦前入路，颞下经岩经小脑幕入路的并发症发生率显著低于经乙状窦后入路。周庆九等[6]认为颞下经小脑幕岩嵴入路适用于肿瘤主体在中颅窝的Ⅰ型岩斜区脑膜瘤。杨军[7]认为经颞下-小脑幕入路可通过切开小脑幕并磨除岩骨嵴，能够达到充分暴露肿瘤并保护脑神经，降低手术致残率和致死率。颞下经岩经小脑幕入路具有操作简便、手术时间短、创伤小等优点，适用于体积较小的中上岩斜区病变，外科医师在微创器械的帮助下可有效解决下斜坡暴露不足的问题。经乙状窦后入路适用于主体位于后颅窝同时累计中颅窝的肿瘤，具有操作简便、创伤下、暴露肿瘤时间短等优点，但也存在岩骨阻挡手术视野的问题。岩斜区脑膜瘤作为良性肿瘤，根治性切除是较好的选择，但如果是建立在损伤神经功能前提下，那么全切除肿瘤就失去了价值。岩斜区脑膜瘤手术应当在保存患者神经功能前提下进行肿瘤切除，将切除程度控制在一定的范围内，尽可能减轻对神经功能的损伤，减少术后并发症，降低手术致残率和致死率，避免术后的复发。

综上，岩斜区手术入路种类繁多，选择合适的手术入路有利于肿瘤的切除，减少手术损伤，降低术后并发症的发生。

[1] 付旭东，宋来君，孙红卫，等.岩下窦的显微解剖[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(1)：65-66.

[2] 黄广龙，漆松涛，张喜安，等.岩斜区脑膜瘤的手术治疗与显微解剖研究[J].中华神经医学杂志，2013，12(7)：670-674.

[3] 陈立华，杨艺，徐如祥，等.岩斜区脑膜瘤的手术入路选择及其手术相关问题探讨[J].中华神经医学杂志，2015，14(3)：314-319.

[4] 冯思哲，梁国标，李巍，等.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(2)：146-148.

[5] 刁新峰.岩斜区脑膜瘤显微外科治疗的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(12)：90-90.

[6] 周庆九，成晓江，更·党木仁加甫，等.神经内镜辅助颞下经小脑幕岩嵴入路切除岩斜区脑膜瘤[J].中华神经外科杂志，2013，29(6)：608-611.

[7] 杨军.颅底岩斜区脑膜瘤手术新的入路：经颞下-小脑幕入路切除岩斜区脑膜瘤特点的分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(14)：6 236-6 238.

(收稿2016-07-20)

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1673-5110(2017)02-0067-03