急性ST段抬高型心肌梗死患者的支架植入时机研究

刘睿方，徐方兴，刘同库

·论著·

急性ST段抬高型心肌梗死患者的支架植入时机研究

刘睿方1，徐方兴1，刘同库2*

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的支架植入时机。方法 选取2015年1月—2016年6月在首都医科大学附属北京安贞医院心内科和北华大学附属医院心脏中心行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架植入术的急性STEMI患者351例，根据支架植入时机分为即刻支架组(n=310)和延迟支架组(n=41)。即刻支架组患者在接受经皮冠状动脉球囊扩张成形术(PTCA)后，即刻植入药物洗脱支架(DES)；延迟支架组患者在接受PTCA后，停止PCI治疗，接受持续抗栓治疗7～12 d，然后植入DES。比较两组患者的病变与治疗情况、植入支架情况、术后效果及围术期主要心血管事件(MACE)发生率。结果 两组患者梗死相关动脉(IRA)分布、血栓负荷评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；症状发生至球囊扩张时间、行血栓抽吸率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者植入支架数量、支架长度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；植入支架直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级率、心肌呈色分级(MBG)3级率及远端栓塞发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者围术期MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于血流动力学不稳定的高血栓负荷STEMI患者，开通IRA后行延迟支架植入术，可明显减少其远端栓塞事件，改善心肌灌注，保护心脏整体功能，降低MACE发生率，增加患者获益。

心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；支架植入

刘睿方，徐方兴，刘同库.急性ST段抬高型心肌梗死患者的支架植入时机研究[J].中国全科医学，2017，20(4)：432-436,442.[www.chinagp.net]

LIU R F,XU F X,LIU T K.Optimal timing of stent implantation in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：432-436,442.

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的最佳治疗方案为尽快开通梗死相关动脉(IRA)，恢复心肌血液供应，实现持续性心肌血液再灌注，挽救濒临死亡的心肌，缩小心肌坏死面积，保护心功能。对于行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI患者，相关指南均推荐尽量缩短心肌梗死症状发生到球囊扩张时间[1-3]，以尽早恢复梗死区域的心肌血运重建。越早期进行血运重建，心肌损伤或坏死就越少，STEMI患者的受益就越大，但开通IRA后的支架植入时机仍是相关领域的研究重点。临床实践发现，在行急诊经皮冠状动脉球囊扩张成形术(PTCA)开通IRA后心肌血运重建实现较好的患者中，部分在充分抗血小板和抗凝治疗1周后的冠状动脉造影(CAG)示IRA内血栓负荷影消失、血栓充分溶解，此时对患者行延迟支架植入治疗残余狭窄性病变的效果较好。因此，本研究回顾性分析了351例发病12 h内急诊行PCI的STEMI患者的临床资料，以探讨STEMI患者行PCI支架植入的最佳时机，从而为STEMI的临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2016年6月在首都医科大学附属北京安贞医院心内科和北华大学附属医院心脏中心行急诊PCI支架植入术的急性STEMI患者351例。诊断标准：持续性胸痛>30 min，含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯片不缓解；心电图有2个及以上相邻导联ST段抬高，肢体导联ST段抬高>0.1 mV，胸前导联ST段抬高>0.2 mV；新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞；有特征性的心电图改变及动态演变过程；肌酸激酶同工酶(CK-MB)超过参考范围上限2倍或肌钙蛋白T/I阳性[2-3]。纳入标准：(1)急诊CAG示IRA前向血流为心肌梗死溶栓试验(TIMI)0级[4]；(2)胸痛发作至球囊扩张时间<12 h。排除标准：(1)桥血管病变或非ST段抬高型急性心肌梗死患者；(2)陈旧性心肌梗死合并室壁瘤形成，或冠状动脉瘤患者；(3)持续性心房颤动患者；(4)伴局部或全身感染性疾病、恶性肿瘤、血友病、血小板增多或减少性疾病、中度(血红蛋白≤80 g/L)或重度(血红蛋白≤60 g/L)贫血患者；(5)拒绝接受PCI治疗患者。

1.2 研究方法 根据支架植入时机，将纳入患者分为即刻支架组(n=310)和延迟支架组(n=41)。

1.2.1 治疗方法 (1)支架植入时机：即刻支架组患者在接受PTCA后IRA前向血流TIMI≥2级、血流动力学稳定(血栓负荷评分≤2.0分[5])，或术者认为应立刻植入支架时，即刻植入药物洗脱支架(DES)；延迟支架组患者在接受PTCA后IRA前向血流TIMI≥2级、血流动力学不稳定(血栓负荷评分>2.0分)，或术者认为不应立刻植入支架时，停止PCI治疗，接受持续抗栓治疗(双联抗血小板+抗凝治疗)7～12 d〔平均治疗时间(7.6±1.4) d〕，然后植入DES。(2)围术期用药：所有患者于PCI术前6 h内或PCI术后即刻，口服阿司匹林300 mg+硫酸氢氯吡格雷600 mg；术中经动脉鞘管注入普通肝素100～120 U/kg，手术每持续1 h补充注入肝素1 000 U，维持激活全血凝固时间(ACT)在350 s左右；术后4 h静脉点滴肝素1 000 U/h，持续24 h后改为皮下注射肝素5 000 U/次、2次/d，即刻支架组患者连续应用3～4 d，延迟支架组患者PTCA后连续应用7～10 d。所有患者PCI后口服维持剂量的阿司匹林100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，至少服用12个月。术中，冠状动脉内血栓负荷评分>2.0分的患者，使用替罗非班。术后根据患者情况选择使用单硝酸异山梨酯、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂及他汀类药物。

1.2.2 临床资料收集 通过查阅病历的方法，收集患者的临床资料，主要包括：(1)患者的基本情况，如性别、年龄、吸烟史及合并症。以既往吸烟或入院前1周内吸烟为有吸烟史；以既往确诊为糖尿病且接受降糖药物治疗超过1个月(无论本次入院血糖是否正常)为合并糖尿病；以既往确诊为高血压且接受降压药物治疗超过3个月(无论本次入院初测血压是否正常)为合并高血压；以入院时第1次实验室检查总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇中任一项指标超出参考范围上限为合并高血脂；以既往确诊为脑卒中且目前存在肢体功能障碍为合并脑卒中。(2)阅读造影机硬盘或导管室存留影像光盘图像获取患者CAG和PCI资料，如IRA分布、血栓负荷评分、症状发生至球囊扩张时间、是否行血栓抽吸。血栓负荷评分标准为：0分=无血栓；1分=有模糊的血栓影；2分=有确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2；3分=有确定的血栓影像，长度为血管内经的1/2～2倍；4分=有确定的血栓影像，长度大于血管内径的2倍[5]。(3)植入支架情况，如植入支架数量、直径及长度。

1.2.3 术后效果评价

1.2.3.1 TIMI血流分级 观察PCI前后IRA前向血流情况，记录其TIMI血流分级。TIMI血流分级标准为：(1)0级，无灌流，即闭塞部位及远端无前向血流(对比剂)充盈；(2)I级，微灌流，即对比剂通过闭塞部位，但任一时刻均无通过闭塞段远端血管的前向血流；(3)Ⅱ级，部分灌流，对比剂通过闭塞段，但在3个心动周期内不能到达远端血管，充盈速度与正常血管相比显著减慢；(4)Ⅲ级，完全灌流，前向血流在3个心动周期内快速且完全充盈远端血管末梢[4]。

1.2.3.2 心肌呈色分级(MBG) 由2名经验丰富的介入医师，根据VAN′T等[6]的方法进行心肌再灌注染色，用以评价患者的心肌血液灌注情况。MBG标准为：(1)0级，无心肌显影或对比密度；(2)1级，有少许心肌显影或造影剂密度；(3)2级，有中度心肌显影或造影剂密度，但不及同侧或对侧非IRA造影时的心肌显影或造影剂密度，心肌部分灌注；(4)3级，正常的心肌显影或造影剂密度，与同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当，心肌完全再灌注。

1.2.3.3 远端栓塞发生率 以靶病变血管远端或血管直径>1.0 mm的任一末梢血管分支堵塞或有造影剂滞留影，为发生靶病变血管远端栓塞[3，7]。

1.2.4 围术期主要心血管事件(MACE)发生率 记录两组患者术中及术后7 d的MACE发生情况，包括全因死亡、心室颤动(VF)、阵发性室性心动过速(VT)、再发非致死性心肌梗死、再次靶病变血运重建(TLR)等。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较 两组患者性别、平均年龄、吸烟率及合并糖尿病、高血压、高血脂、脑卒中发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者IRA分布、血栓负荷评分及治疗情况比较 两组患者IRA分布、血栓负荷评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；症状发生至球囊扩张时间、行血栓抽吸率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组患者植入支架情况比较 两组患者植入支架数量、支架长度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；植入支架直径比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 两组患者术后效果比较 两组患者TIMI3级率、MBG3级率及远端栓塞发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5 两组患者围术期MACE发生率比较 即刻支架组患者围术期全因死亡6例、需行直流电转复(DC)的VT、VF8例，MACE发生率为4.5%(14/310)；延迟支架组无MACE发生。两组患者围术期MACE发生率比较，差异有统计学意义(χ2=1.929，P<0.05)。

表1 两组患者基本情况比较

注：a为t值

表2 两组患者IRA分布、血栓负荷评分及治疗情况比较

注：IRA=梗死相关动脉，RCA=右冠状动脉，LM=左主干，LAD=左前降支，LCX=左回旋支；a为t值

Table3Comparisonofstentsimplantationsituationofpatientsinthetwogroups

组别例数支架数量(枚)支架直径(mm)支架长度(mm)即刻支架组3101.21±0.453.10±0.4721.61±5.15延迟支架组 41 1.44±0.633.12±0.4218.00±4.30t值2.8410.3074.290P值0.0050.7590.001

表4 两组患者术后效果比较〔n(%)〕

注：TIMI=心肌梗死溶栓试验，MBG=心肌呈色分级

3 讨论

2013年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)制定的STEMI患者直接PCI治疗指南和2015年修订指南均推荐优先选择直接PCI治疗[8-9]。我国相关治疗指南(2016年)再次重申了救治STEMI患者的主要治疗原则，即要求尽量缩短症状发生到首次医疗接触时间(FMC)和FMC到球囊扩张时间[1]。目的是尽早、尽快、持续开通IRA，实现缺血心肌的血液再灌注，挽救濒临死亡的心肌，最大限度地保护更多的心肌细胞和心脏整体功能，使患者获得最大的近期和远期效果。开通IRA是实现缺血心肌再灌注的第一步，实现心肌水平的再灌注，才能真正保护心脏的整体功能，从而提高患者的生活质量和改善预后。因此国内外指南均一致推荐，发病12 h内的STEMI患者应行常规PCI和选择支架植入治疗[9]，以达到持续开通IRA的目的。临床实践发现，部分直接行PCI支架植入术的患者会发生远端血管栓塞、慢血流或无血流现象，特别是血流动力学不稳定和伴高血栓负荷的患者，急诊行球囊扩张后会出现TIMI 3级血流，同时症状缓解和血流动力学趋于稳定。此时植入支架，可导致血栓或硬化斑块中的内容物质(如脂质)脱落，造成远端栓塞和微循环栓塞，使血流动力学再次恶化，进而导致患者血流动力学恶化，危及生命。

本研究中，两组患者的IRA分布间有差异，这可能是因为部分左前降支(LAD)急性闭塞患者伴左心功能障碍、低血压休克，容易发生心室电风暴(反复发生需要电转复的室性阵发性心动过速或心室颤动)；而右冠状动脉(RCA)急性闭塞多为一过性低血压，恢复血流后，血压即恢复平稳，发生心室电风暴的风险小于LAD闭塞[10]。阅读同期入院患者的CAG资料发现，本研究延迟支架组患者的血栓负荷评分较高，IRA血流TIMI较差，为高血栓负荷伴血流动力学不稳定患者，急诊开通IRA后接受抗栓(双联抗血小板和充分抗凝)治疗7～12 d后，再行延迟支架植入术。结果显示，延迟支架组患者IRA血流TIMI 3级率为97.6%，高于即刻支架组的86.8%；心肌灌注染色MBG 3级率为97.6%，高于即刻支架组的84.5%；远端栓塞发生率为2.4%，低于即刻支架组的24.8%。表明延迟支架可以使患者获益，其重要机制为稳定血流动力学，通过充分抗栓治疗使IRA内血栓溶解消失，降低远端栓塞发生率，提高组织细胞的灌注水平，最大限度地保护了心肌血供和心脏的整体功能。

本研究中，12.5%的STEMI患者在行球囊扩张前接受了血栓抽吸术。但近期研究结果显示，在急诊PCI中行血栓抽吸术，并不能使高血栓负荷患者获益。TASTE试验发现，急诊PCI前行血栓抽吸术和仅行PCI患者的术后30 d和术后1年病死率及再梗死、支架内血栓形成、靶病变血运重建、复合MACE发生率间无差异[11]；TOTAL试验也表示，未发现急诊PCI前常规行血栓抽吸术的临床获益证据，而其确增加了患者的脑卒中发生风险[12]；荟萃分析结果也表明，常规血栓抽吸术的临床获益证据不足[13-14]。美国心脏病学会(ACC)/AHA/美国心血管造影与介入学会(SCAI)将直接PCI过程中行血栓抽吸术的推荐由Ⅱa级降至Ⅲ级[9]，认为常规应用血栓抽吸术无法带来获益，证据来源是INFUSE-AMI、TASTE及TOTAL试验[9，14]。因此，本研究只对血栓负荷评分为4分的病例进行了血栓抽吸术，两组患者行血栓抽吸率间无差异。

TANG等[15]和JOLICOEUR等[16]的研究结果显示，即刻支架组和延迟支架组患者的IRA血流TIMI 3级率分别为80.9%和97.5%，远端栓塞发生率分别为19.1%和2.5%，MBG 3级率分别为73.9%和94.9%，无复流发生率分别为14.9%和0%。表明延迟支架组的效果优于即刻支架组，且没有无复流事件发生。CARRICK等[17]对101例STEMI发病在12 h内的患者进行研究，随机分为即刻支架组49例和延迟支架组52例。结果表明两组患者慢血流和无复流发生率分别为28.6%和5.9%，即刻支架组高于延迟支架组；手术完成时两组患者IRA供血区MBG 3级率分别为53.1%和80.0%，延迟支架组高于即刻支架组；两组患者术中血栓性事件(至少1次)发生率分别为32.7%和9.8%，延长支架组低于即刻支架组；两组患者远端栓塞事件发生率分别为20.4%和2.0%，延迟支架组低于即刻支架组，表明延迟支架术可以使患者获益。

DANAMI 3-DEFER试验共纳入了1 215例STEMI患者，随机分为即刻支架组612例和延迟支架603例。即刻支架组患者行标准PCI开通IRA后即刻植入支架；延迟支架组患者开通IRA后，经适当抗栓治疗48 h后植入支架，随访33～49个月，研究终点为MACE，包括全因死亡率、因心力衰竭入院、非致命性再次心肌梗死、靶血管再次血运重建。结果显示，两组患者的MACE发生率无差异；但18个月超声随访示延迟支架组患者的左心室射血分数(LVEF)为60%，明显高于即刻支架组的57%；延迟支架组中13%患者的LVEF≤45%，明显低于即刻支架组的18%[18]。尽管DANAMI 3-DEFER试验的结论是延迟支架不能降低患者的全因死亡率和靶血管重建率，但其不能说明延迟支架对患者无益，因为研究的终点事件受多种复杂复合因素的影响。同时，其也确证明了延迟支架可以改善LVEF，改善心肌灌注和保护心脏的整体功能，从而使患者获益。KELB☞K等[18]对这一结果进行了理性、客观的评价，表示延迟支架植入可以限制心肌梗死范围，避免因远端血管栓塞或无复流导致的梗死范围扩大，左心室功能增强与患者预后相关，故认为延迟支架植入对所有STEMI患者均无获益为时尚早。但正如DANAMI 3-DEFER试验的研究者所言，不能将延迟支架植入推荐为STEMI直接PCI的常规策略[18]。

综上所述，延迟支架植入术可以使高血栓负荷伴血流动力学不稳定、存在高栓塞风险的STEMI患者获益。对于高血栓负荷伴血流动力学不稳定的STEMI患者，行PTCA开通IRA后，接受持续强化抗栓治疗1周后再行延迟支架植入术，可明显减少远端栓塞事件和改善心肌灌注，保护心脏整体功能，减少MACE发生率，患者获益较大。

志谢：感谢北京安贞医院周玉杰教授对论文写作的指导和北华大学附属医院徐丽华教授、孙凤教授、顾明教授、丁福祥教授及赵东明教授参与完成部分冠状动脉介入治疗术。

作者贡献：刘睿方参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据的收集与整理、结果的分析与解释、文章的撰写与修订；徐方兴参与研究的实施与可行性分析、数据的收集与整理；刘同库参与文章的构思与设计、数据的收集、结果的分析与解释、文章的撰写与修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Optimal Timing of Stent Implantation in Patients with Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

LIURui-fang1,XUFang-xing1,LIUTong-ku2*

1.DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China2.HeartCenter,AffiliatedHospital,BeihuaUniversity,Jilin132011,China

Objective To study the optimal timing of stent implantation in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods 351 acute STEMI patients undergoing emergency PCI stent implantation in the Department of Cardiology,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University and the Heart Center,Affiliated Hospital,Beihua University from January 2015 to June 2016 were selected in the study.According to the timing of stent implantation,the patients were divided into immediate stent implantation group(n=310) and delayed stent implantation group(n=41).Drug eluting stent(DES) was implanted into patients in the immediate stent implantation group immediately after percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA);PCI treatment was stopped after patients in the delayed stent implantation group received PTCA,they received continuous antithrombotic therapy for 7 to 12 days,and then DES was implanted.The pathological lesions of coronary artery,treatment condition,stents implantation situation,the postoperative effect and perioperative incidence of major adverse cardiovascular events(MACE) of patients in the two groups were compared.Results The distribution of infarct-related artery(IRA) and thrombus burden score of patients in the two groups were significantly different(P<0.05);there was no significant difference in the time from the symptom onset to balloon dilatation and the rate of performing thrombus aspiration(P>0.05).There were significant differences in stent number and stent length of patients between the two groups(P<0.05);there was no significant difference in stent diameter of patients between the two groups(P>0.05).There were significant differences in rate of TIMI Ⅲ grade,rate of MBG Ⅲ grade and occurrence rate of distal embolization of patients between the two groups(P<0.05).There was significant difference in the incidence of MACE during the perioperative period of patients between the two groups(P<0.05).Conclusion For hemodynamically unstable patients with STEMI of high thrombus burden,delayed stent implantation after opening IRA can significantly reduce distal embolization events,improve myocardial perfusion,protect the overall function of the heart,reduce the incidence of MACE,and increase the benefit of patients.

Myocardial infarction;Angioplasty,balloon,coronary;Stent implantation

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.011

2016-09-15；

2016-12-23)

1.100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院心内科

2.132011 吉林省吉林市，北华大学附属医院心脏中心

*通信作者：刘同库，教授，主任医师，硕士生导师；E-mail：liutongku2010@163.com

*Correspondingauthor:LIUTong-ku,Prosessor,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:liutongku2010@163.com