“广州市基层医疗卫生服务体系创新管理模式”专家主题研讨

发言顺序：胡丙杰，曾建新，李志武，高 立，蒋羽萍，李 俊，陈健英，徐辉燕，张 颖

“广州市基层医疗卫生服务体系创新管理模式”专家主题研讨

发言顺序：胡丙杰，曾建新，李志武，高 立，蒋羽萍，李 俊，陈健英，徐辉燕，张 颖

本文组织多位基层医疗卫生服务管理者就广州市基层医疗卫生服务体系创新管理模式展开主题研讨。胡丙杰副主任概述了广州市基层医疗卫生服务体系综合改革情况；曾建新副局长介绍了花都区农村卫生站免费为农民治病(1元钱看病)的农村健康服务新模式；李志武副局长介绍了增城区创新实行的“院长办院”管理模式；高立副局长介绍了南沙区基层医疗卫生机构镇村一体化管理模式；蒋羽萍主任介绍了红山街社区卫生服务中心形成的新型闭环式社区卫生服务模式——“红山模式”；李俊党总支部书记介绍了沙园街社区卫生服务中心构建完整医疗管理体系、率先启动家庭医生签约服务的经验；陈健英主任介绍了白云街社区卫生服务中心基层慢性病管理的经验；徐辉燕主任介绍了华林街社区卫生服务中心以培养全科医生专长和推广特色特需服务为特点的服务模式；张颖副主任介绍了光塔街社区卫生服务中心的医养结合模式。希望这些特色创新管理模式和实践经验能为我国其他地区基层医疗卫生服务体系改革及有效管理提供参考和借鉴。

基层医疗卫生服务；管理模式；广州

胡丙杰，曾建新，李志武，等.“广州市基层医疗卫生服务体系创新管理模式”专家主题研讨[J].中国全科医学，2017，20(4)：383-387.[www.chinagp.net]

HU B J, ZENG J X, LI Z W,et al. The discussion of specialists on "innovative management modes for primary healthcare service system in Guangzhou"[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：383-387.

基层医疗卫生服务体系综合改革概况

胡丙杰 广州市卫生和计划生育委员会副主任

截止到2015年底，广州市基层医疗卫生服务网络覆盖全市所有街镇，完成了城市15 min和农村30 min卫生服务圈的构建，基层医疗卫生机构门诊服务量和病床使用率均显著提高。广州市共有三级甲等(三甲)医院56家，汇集了丰富的优秀医疗资源，这极大便利了群众疑难杂症的诊疗，但同时也给基层医疗卫生机构的生存和发展造成了巨大压力。因此，提高基层医疗卫生机构的服务能力、转变群众的就医观念是广州市分级诊疗体系构建的关键切入点。

广州市采取多项政策措施，推动基层医疗卫生机构综合改革，提高服务水平。首先，加快基层硬件建设，提高基层医疗服务可及性。根据《广州市医疗卫生设施布局规划(2011—2020年)》(穗府办〔2013〕30号)，稳步推进基层医疗卫生机构的业务用房建设；实行镇卫生院和村卫生站在行政、人员、业务、药械、财务、绩效管理方面的“六统一”，促进镇村卫生机构共同发展；为政府办镇卫生院和社区卫生服务机构清理化解用于业务用房、医疗设备购置等与机构发展建设直接相关的长期债务；扩展基层医疗服务项目和基本药物目录范围，改善服务可及性和均等化水平。其次，推进人事收入分配制度改革，建立长效补偿机制。在明确基层医疗卫生机构的经常性收支差额由财政兜底的前提下，加大奖励性绩效工资的分配自主权和调控灵活度。为调动基层医务人员的积极性，各区根据实际情况，在统筹本区各基层医疗卫生机构收支结余的基础上，按不高于本区基层医疗卫生机构绩效工资标准水平的20%，根据绩效考核结果进行自主分配，增加奖励性绩效工资。尤其在农村卫生工作方面，加大支持力度，通过多种渠道加大财政投入，增设基层岗位津贴和补助，提高乡村医生的待遇水平。再次，重视全科医生的规范化培养，加强基层医疗人才队伍建设。委托中山大学、暨南大学、广州医科大学等医学高等院校培养全科医生，将全科医生规范化培养与临床专业学位研究生培养相结合，实行导师制和学分制管理，并做好全科医生毕业后的管理和质控工作。加强国内外交流，借鉴英国全科医学服务理念，与英国伯明翰大学合作建设6个“中英合作全科服务培训示范基地”，承担全科医生服务示范指导、师资培训以及规范化培训等职能。每年派出卫生管理人员和全科医师到英国等地参加专题培训，将国外先进经验运用到实践当中。加强乡村医生队伍建设，组织医疗专家对其进行免费培训，安排其到三甲医院进修学习，建立健全在岗乡村医生养老和退出机制。最后，设置基层卫生科研专项，提高基层医疗科研水平。设立基层卫生科研重大项目，重点攻克亟需解决的基层医疗卫生问题，通过研究确定各类基层医疗卫生机构具体职责范围和应承担的基本医疗服务项目，完善基层医疗卫生机构的补偿标准与补助水平；设立全科医生类别卫生科研项目，县级市及乡镇医疗卫生机构新技术推广应用项目。

为了引导群众在基层就医，广州市对医保制度进行了相应改革，积极引导群众基层就诊。在门诊方面，规定部分患者基层首诊，自2015年1月起，城乡居民必须选择1家基层医疗卫生机构作为其普通门(急)诊就医的选定医疗机构，职工医保普通门诊非专科治疗限定在基层医疗卫生机构就医；建立基层转诊优惠报销制度，未成年人、在校学生经基层转诊后就医按50%比例支付(未转诊为40%)，职工医保基层就医与其他定点医疗机构支付比例差距达到35%以上。在住院方面，城乡居民医保、职工医保均在起付标准、统筹基金支付比例等向基层医疗卫生机构倾斜。另外，广州市医保付费制度也进行了完善，逐步形成了符合广州实际的“以预算管理为原则，以总额控制为核心，以合理偿付为目标，以多种支付方式为路径，以精细化管理为保障”的支付管理制度。

广州市对不同等级的医疗机构实施资源纵向整合，截止到2015年底，全市11个区共组建了26个医疗联合体(医联体)，实现了每个区至少1个医联体的目标。医联体充分利用大中型医院人才、技术及设备资源，发挥基层网点资源优势，建立各级医疗机构间的分工合作机制，打造资源共享平台，建立合理畅通的双向转诊流程。各区结合自身特点，不拘一格发展形式各样的医联体，越秀、荔湾、海珠、天河等区建立检验、影像诊断资源共享平台，在医联体内实现结果互认；部分区突出重点，尝试建立专科医联体，如白云区建立了“康复医疗联合体”和“中医药服务医疗联合体”；黄埔区、南沙区组建紧密型医联体，村卫生站为医院在村一级的延伸，迅速提高了村卫生站的服务水平。

积极探索家庭医生服务模式，开展以全科医生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，为居民提供主动、连续、综合、个性化服务的健康责任制管理。全市11个区同步试点开展家庭医生服务工作，服务对象优先覆盖老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者及残疾人等重点人群，逐步扩大至全人群。签约居民可享受家庭所有成员的预约就诊、随时咨询签约医生团队、健康信息监控等服务。

在广州市及各区卫生计生行政管理部门的指导下，各区及社区卫生服务中心因地制宜、大胆创新，探索了多种有效的基层医疗卫生机构管理模式，整体提高了广州市基层医疗卫生体系的服务水平，为分级诊疗格局的形成夯实了基础。但在以上措施的探索和实施过程中，也反映出一些问题。首先，基层医疗卫生机构的信息化程度不高，医疗机构之间尚未实现完全的健康信息互通，信息系统的构建与完善是下一步工作重点。其次，虽然全市已经组建了相当数量和规模的医联体，但有相当一部分医联体内上下级医疗机构合作的积极性和配合度有待进一步提高，市卫生计生委拟全面启动城市公立医院综合改革，推动“三医”联动，促进分级诊疗稳健发展。最后，民众的就医习惯及健康观念尚未得到完全转变，基层医疗卫生机构患者数量和业务量仍有较大提升空间，受饮食、运动、生活习惯等影响的大健康观念仍需要进一步普及。

“1元钱看病”的农村健康服务新模式

曾建新 花都区卫生和计划生育局副局长

经过刘延东副总理的实地考察批示和1年多的试点，2010-09-01“花都区农村卫生站免费为农民治病”(“1元钱看病”)在全区全面铺开：村民在村卫生站看病，只收1元钱挂号费，若需注射则另交1元钱注射费，药品及诊疗费全免。

区财政按当年参加新农合人员50元·人-1·年-1的标准补助“1元钱看病”药品和耗材资金，实现了村民就诊药品及诊疗费全免。为了满足慢性病用药品种的需求，村卫生站基本药物目录从420多种调整至430种。除了费用上的减免，村卫生站的医疗服务水平也大幅提高。对村卫生站实施标准化建设，包括用房面积、功能设置、设备配备的标准化；实行日常业务的规范化，建立工作日报制度，提高用人标准，完善全科医生培训教育机制；配备本土化的有一定群众基础的乡村医生，除了疾病诊疗和慢性病管理等常规医疗服务，还向村民提供健康知识普及、健康状况跟踪等免费服务。

为了调动乡村医生的工作积极性，在工资待遇和绩效考核方面建立了激励性制度。除了逐年上涨的基本工资，区财政还提高了补贴水平(增加0.6万元·人-1·年-1)，年度考核合格者仍可享受额外奖励。

基层“院长办院”模式提升服务质量

李志武 增城区卫生和计划生育局副局长

为了解决基层医疗卫生机构长期以来的人力不足、工作积极性不高、留不住患者的问题，增城区自2015-01-01创新实行“院长办院”管理模式，有效实现了基层医疗卫生机构服务数量上升、质量提高、医疗费用下降的目标。

具体措施包括：(1)下放“用人权”：推行院长聘任制，院长、副院长每年考核1次，任期内累计两年考核不合格者予以解聘；允许机构自主招聘临聘人员，财政对符合条件的临聘人员给予经费保障。(2)下放“做事权”：在抓好基本医疗的基础上，放手让院长主动管理，鼓励基层医疗卫生机构做强优势科室和特色业务，调整业务结构，吸引更多患者。(3)下放“分配权”：改革绩效分配机制，由院长自主分配、兼顾公平和效率，基层医疗卫生机构收支结余部分100%返还，其中60%可用于增加绩效工资总量；基础性绩效与奖励性绩效比例由6∶4调整为4∶6，未完成基本工作任务不得足额发放基础性绩效工资。(4)放手不撒手：加强考核和监管，避免“一放就乱”。包括建立院长管理目标责任制考核体系，将次均费用、药占比、抗菌药物使用率、门诊输液比等列为关键指标，按季度进行考核；实行“人员总量控制”和临聘人员备案制，严禁超出用人总量用人；强化医疗质量监管，采取多种办法严密监控医疗数据，请三甲医院专家对病例质量、医疗事故等进行点评；局机关分管领导带队，不定期对医疗机构开展行政查房。

基层医疗卫生机构镇村一体化管理模式

高立 南沙区卫生和计划生育局副局长

2014-09-11起，南沙区119家村卫生站全部完成升级改造并投入镇村一体化管理运作。“镇村一体化”即对医院、社区卫生服务中心、村卫生站实行双重管理：区卫生局负责对医院主要领导进行管理和指导、培训、考核等；医院对社区卫生服务中心和村卫生站进行全面管理，社区卫生服务中心主要负责公共卫生服务工作，医院副院长兼任中心主任，村卫生站加挂第二名称牌子(如沙尾一村卫生站加挂“南沙区第一人民医院沙尾一卫生所”)，从而实现基层医疗卫生机构镇村一体化管理。

该模式将区(镇)医院的管理制度、专业技术及医务人员下沉至村卫生站，在短期内迅速提高了村一级医疗卫生机构的基本医疗和基本公共卫生服务水平。在硬件设施和医疗服务上，对基层医疗卫生机构进行扩建和改造，增加急救医疗设备、医疗服务项目，以及免费药物品种；在人员配置上，采取以医院招聘、村站使用的方式吸引优质医务人员扎根基层，由医院统一调配村站人员，使医院的技术服务延伸到基层。

另外，部分居民可享受医保二次报销。部分经济较为发达镇街的城乡居民基本医疗保险参保人除按照一定比例报销在村卫生站就诊的普通门(急)诊费用外，可将医保尚未报销的诊疗费用实施二次报销，享受基本医疗服务全免费。

“红山模式”——新型闭环式社区卫生服务模式

蒋羽萍 黄埔区红山街社区卫生服务中心主任

红山街社区卫生服务中心是一家民办非企业的社区卫生服务机构，机制较灵活，通过大胆改革和有效管理，实现了自给自足，不仅通过建立医联体、加强全科医生培训、增加服务项目、狠抓服务质量来提高医疗服务水平，并且形成了以闭环式社区卫生服务为特征的“红山模式”(见图1)。

“红山模式”最早由清华大学公共管理学院杨燕绥教授提出，即形成从门诊签约到住院康复护理再到居家养老的新型闭环式社区卫生服务模式，其中以基本医疗、家庭医生签约服务及老年护理医疗专区为重点服务内容。本中心秉持“只有为居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，才有可能建立长期粘性关系”的理念，狠抓基本医疗质量，打造强有力的基本医疗科室和全科医生队伍；在做好基本医疗的基础上，进行慢性病单病种服务包家庭医生签约，以因人施治、个性化治疗为原则，为患者提供透明的连续的个性化服务，慢性病管理效果显著。老年护理医疗专区主要为65岁及以上失能、半失能老年人提供以社区护理为主的长期照护服务，组建专家团队，制定老年护理服务包，实现了医养服务标准化、规范化；还设立康复治疗室，配有中医专业的康复技师对住院老年患者进行康复训练。

图1 红山街社区卫生服务中心的新型闭环式社区卫生服务(红山模式)

Figure 1 A new closed-loop community health service mode in Hongshan Street Community Health Service Center(Hongshan mode)

家庭医生模式促进社区健康管理

李俊 海珠区沙园街社区卫生服务中心党总支部书记

沙园街社区卫生服务中心前身为海珠区第二人民医院，2012年整体转型为社区卫生服务中心。转型后业务量逐年增加，群众口碑良好，医患关系和谐，获得“2016年全国百强社区卫生服务中心”称号。

本中心在创新管理模式、保障服务质量方面的经验可概括为：(1)构建完整的医疗管理体系，严格把关医疗质量。中心分两个院区，职工175人，床位103张，设综合办公室、质量控制部、全科医疗科、健康管理家园、妇女儿童保健家园、中医保健家园、住院院区等。坚持“一切以患者为中心”，注重医疗服务质量和能力的提高，一方面建立长效人才培养机制和医疗质量持续改进计划，通过高校委培、国内外交流培养一批优秀的全科医生，邀请医联体上级医院对中心医疗质量定期督导检查；另一方面完善信息系统，引进先进医疗技术设备(如自动发药机等)，提高服务效率，减少医疗差错。(2)率先启动家庭医生签约服务模式，引导居民健康生活。组建家庭医生签约服务团队，实现医、护、防的分工合作，提供门诊医疗和健康管理服务。签约居民可享受预约诊疗、不低于8 min的问诊服务、24 h咨询签约医生、心理社会因素问题分析等，慢性病签约居民还可享受个性化精细健康管理服务。中心致力于健康理念的传递，每天清晨带领居民进行太极拳、八段锦、五禽戏等保健运动；组织志愿者深入社区宣讲健康知识，引导居民践行健康的生活方式。

上下联动规范基层慢性病管理

陈健英 越秀区白云街社区卫生服务中心主任兼党支部书记

白云街社区卫生服务中心地处顶级医疗资源最集中的越秀区，在吸引患者、提高业务量方面存在巨大压力。经过调研和探索，中心以辖区最主要的公共卫生问题——心脑血管疾病为切入点，以建设社区心血管防治基地入手，促进慢性病的规范防治和居民自我健康管理，推动社区卫生服务各项能力的提升。

2015年，中心在逐步探索规范化慢性病管理工作的基础上，与广东省人民医院、广州市疾控中心等单位合作建立社区心血管防治基地，对辖区内居民开展心脑血管疾病的基线筛查工作。通过该项目得到了关于社区居民心血管疾病自然史的前瞻性数据，掌握社区居民心脑血管疾病的流行状况和变化趋势，揭示心血管疾病的治疗现状和疾病控制的影响因素，为制定心脑血管疾病的预防控制策略和措施提供科学依据。

中心致力于提高慢性病管理服务水平，实现对居民进行健康管理和长期跟踪。由广东省人民医院心研所专家对社区医师的专业知识和治疗经验、慢性病和心房颤动患者健康管理、社区居民对心房颤动的认识进行系统教育，为签约居民建立健康档案，形成持续的健康监测管理和通畅的双向转诊通道。在心血管防治基地获得稳健发展的形势下，中心拟进一步开设心房颤动综合防控示范基地、抗凝门诊、慢性病干预小组团队，并对居民进行营养膳食、合理运动的指导与干预。

推广基层特色特需的多样化服务

徐辉燕 荔湾区华林街社区卫生服务中心主任兼党支部书记

华林街社区卫生服务中心围绕“留得住在社区就诊的患者、吸引适宜回归社区就诊的患者及提供适时转诊”的理念开展各项工作。为夯实基础，中心注重加强人员队伍建设、完善基础设施设备、加强内部管理和文化建设，并形成了以培养全科医生专长和推广特色特需服务为特点的管理服务模式。

(1)鼓励全科医生在“全”的基础上发展自身专长，使团队内部专长互补，为患者提供全面且高质量的医疗服务，吸引患者回归社区就诊。全科医生的专长培养一方面由医联体上级医院通过短期培训、坐诊带教等形式进行；另一方面借助现代化信息系统，建立会议系统和视频终端开展远程培训。(2)推广特色特需，提供多样化服务。一是以“治未病”为切入点，开展社区中医药特色服务，在诊疗活动中加入中医体质辨识及个性化的中医指导，在社区推广食疗药膳、情志调摄等中医特色的自我保健项目；二是基于大健康理念，成立宁养护理中心，设立居家式的临终关怀病房、善别室、心语室等配套设施，组建宁养服务队伍为患者提供贴心的人性化服务。

医养结合，做居民的“健康守门人”

张颖 越秀区光塔街社区卫生服务中心副主任

在做好全市及区内指示部署的规范基层慢性病管理、家庭医生签约服务、发挥传统中医药特色服务、构建合作医联体、全科医生规范培养等任务的基础上，光塔街社区卫生服务中心管理模式的最显著特点就是开展“医养结合”。

通过家庭病床服务，为居家及养老机构中的居民提供专业的医疗、康复、护理服务，居民可以选择最适合自己的充满家庭氛围的养护场所。家庭病床服务是团队签约式服务包的形式，服务内容包括居家卒中、骨折后康复锻炼和长期居家护理两大类，保证服务的同质化，也监控了费用预算。

中心设立老年护理专区，为社区居民提供长期、专业的康复护理服务，老年专区有特定的医保结算方式，老年居民可免去反复转院的麻烦。中心与养老机构签订协议，每周派医护人员到辖区内3家养老机构查看老年人的健康情况，指导养老机构的护理人员对老年人进行康复和护理。

【编后语】

本文多位基层医疗卫生服务管理者从各自工作实践出发，探讨了广州市基层医疗卫生服务体系创新管理模式。目前我国基层医疗卫生服务体系创新管理模式还在持续实践探索中。各位专家仅从各自角度及经验出发，广大社区卫生服务工作者如有更好或更完善的经验，欢迎投至本刊，以促进基层医疗卫生服务体系的健全发展。

投稿邮箱：qkyxlstd@chinagp.net

投稿网址：http://www.chinagp.net

(本文编辑：闫行敏)

The Discussion of Specialists on "Innovative Management Modes for Primary Healthcare Service System in Guangzhou"

HUBing-jie,ZENGJian-xin,LIZhi-wu,GAOLi,JIANGYu-ping,LIJun,CHENJian-ying,XUHui-yan,ZHANGYing

As Guangzhou has developed a series of effective management modes for primary healthcare service system,we specially invited several managers of primary healthcare service providers in Guangzhou to share their experience on developing management modes for primary healthcare service system.HU Bing-jie,Deputy Director of Health and Family Planning Commission of Guangzhou Municipality,briefly reviewed the comprehensive reform of primary healthcare service system in Guangzhou.ZENG Jian-xin,Deputy Director of Huadu District Health and Family Planning Bureau,presented the "1 yuan payment to see a doctor" mode,a new mode of providing healthcare services for rural residents in Huadu District,which means that when rural residents in Huadu District seeing a doctor in rural health stations,the consultation and drugs are free,they only pay 1 yuan as the registration fee,and another 1 yuan as the injection fee in the condition that they need an injection.LI Zhi-wu,Deputy Director of Zengcheng District Health and Family Planning Bureau,introduced the management mode of "hospital run by the hospital director" carried out initiatively in Zengcheng District.GAO Li,Deputy Director of Nansha District Health and Family Planning Bureau,described the mode of integrated management of town- and village-level medical and health institutions implemented in Nansha District.JIANG Yu-ping,Director of Huangpu District Hongshan Street Community Health Service Center,illustrated the "Hongshan mode",a new closed-loop community health service mode developed in their center.LI Jun,Secretary of the General Party Branch of Haizhu District Shayuan Street Community Health Service Center,narrated their experience of innovating management mode for guaranteeing the service quality by constructing a comprehensive medical management system and initially providing contracted services delivered by family doctors.CHEN Jian-ying,Director and Party Branch Secretary of Yuexiu District Baiyun Street Community Health Service Center,expounded the chronic disease management undertaken in their center.XU Hui-yan,Director and Party Branch Secretary of Liwan District Hualin Street Community Health Service Center,introduced the management mode carried out in their center which is characterized by culturing the specialities of general practitioners and expanding the delivery of featured services and special needs services.ZHANG Ying,Deputy Director of Yuexiu District Guangta Street Community Health Service Center,elaborated the medical-nursing combined care mode implemented in their center.It is expected that the above innovative management modes for primary healthcare service system and corresponding experience can provide a reference for the comprehensive reform and effective management of primary healthcare service system in other areas of China.

Primary healthcare service;Management mode;Guangzhou

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.002

2016-12-29)