单一椎体骨折后不同固定方式临床对比研究

李建武,白国玺,陆 斌,谢 延

武警陕西省总队医院(西安710054)

单一椎体骨折后不同固定方式临床对比研究

李建武,白国玺,陆 斌,谢 延

武警陕西省总队医院(西安710054)

目的：探讨后路经伤椎椎弓根螺钉固定与跨伤椎固定治疗单一椎体骨折的临床疗效。方法：83例单一椎体骨折患者，分别采用跨伤椎固定与经伤椎固定治疗，对比术前、术后(3～7 d)、术后12个月、术后18个月时Cobb角及伤椎前后缘高度变化情况。结果：所有患者术后随访12～24个月，平均17.6个月。术后两组患者矫正度均存在丢失现象,两组间Cobb角矫正度丢失率差异有统计学意义(P<0.05)；跨伤椎固定组术后12、18个月时的Cobb角与术后比较差异有统计学意义(P<0.05)，经伤椎固定组术后12、18个月时的Cobb角与术后比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组手术前后椎体前后缘高度百分比变化情况比较差异无统计学意义。结论：经伤椎固定与跨伤椎固定,均能改善椎体前缘高度比和Cobb角,经伤椎固定能够更好地维持脊柱矫正度,是单一椎体骨折经后路治疗中较好的选择。

单一椎体骨折是临床常见疾病,目前多采用经后路椎弓根螺钉内固定治疗,其中通过伤椎上下椎体植入椎弓根螺钉的复位固定是常用的手术方法之一,但其术后容易出现后凸畸形及矫正丢失现象。目前临床工作中，对于单一椎体骨折，直接经伤椎固定治疗已应用于临床,但对于采用跨伤椎还是经伤椎这两种不同的手术方式目前仍存在较大争议。本文回顾性分析我院骨科采用两种不同固定方式治疗单一椎体骨折的临床疗效,现报道如下。

材料与方法

1 一般资料 选择胸腰段脊柱单椎体骨折且椎弓根基本完整,椎体无明显骨质疏松,无四肢肌力感觉改变,马鞍区感觉正常,无大小便失禁的患者83例为研究对象；排除标准：合并其他部位损伤,各种原因引起的病理性骨折,资料不全影响判断者。83例患者随机分为两组，跨伤椎椎弓根螺钉固定组44例,男25例，女19例，年龄23～58(43.9±9.7)岁，骨折节段T114例、T129例、L116例、L212例、L33例，Frankel分级D级11例、E级33例。经伤椎椎弓根螺钉固定组39例, 男23例，女16例，年龄24～63(41.0±12.1)岁，骨折节段T113例、T129例、L112例、L210例、L35例，Frankel分级D级 10例、E级29例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方法 患者均于伤后3～5 d进行手术治疗,均采用全身麻醉,采取俯卧位,肩部、双侧髂骨及双膝下垫枕,采用后正中入路,充分暴露伤椎及上下椎体。跨伤椎固定组(44例)：在C形臂X线机引导下准确定位伤椎,完成伤椎上下位椎体经椎弓根置钉、装棒、复位及固定,根据受伤情况，其中15例患者进行椎管探查。经伤椎固定组(39例)：在C形臂X线机引导下准确定位伤椎,完成伤椎及其上下位椎体经椎弓根置钉、装棒、复位及固定,其中11例患者进行椎管探查。

3 术后处理 术后给予抗炎、支持对症等治疗，观察伤口引流量,术后早期拔除引流管,根据术后伤口恢复情况，均于术后14～16 d拆除伤口缝线。术后第2天嘱患者在床上主动双侧踝关节背伸运动、双下肢支腿抬高运动，术后21～25 d在胸腰支具保护下床边站立或行走。两组患者均于术后12～16个月取出内固定。

4 观察项目 术前、术后(3～7 d)、术后12个月、术后18个月时Cobb角变化及伤椎前后缘高度的变化。

5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件,对两组患者计量资料的比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术前后Cobb角变化情况比较 见表1。①两组间比较：术后两组Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后12、18个月时经伤椎固定组Cobb角小于跨伤椎固定组(P<0.05)；术后18个月两组间Cobb角的变化差异(矫正丢失度)跨伤椎固定组大于经伤椎固定组(P<0.05)。②组内比较：跨伤椎固定组术后12、18个月时的Cobb角大于术后(P<0.05)；经伤椎固定组术后12、18个月时的Cobb角与术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术前后Cobb角变化情况(°)

注：与跨伤椎固定组相同时段比较，*P<0.05；与跨伤椎固定组术后比较,△P<0.05

2 两组患者手术前后椎体前缘高度百分比变化情况 见表2。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者手术前后椎体前缘高度百分比变化情况(%)

3 两组患者手术前后椎体后缘高度百分比变化情况 见表3。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者手术前后椎体后缘高度百分比变化情况(%)

讨 论

由于脊柱的特殊解剖结构,使得胸腰段在高处坠落伤或车祸中易造成损伤，成为骨科临床工作较常见的损伤。对于单一椎体骨折椎弓根完整同时无脊髓损伤,无需考虑减压,可以采用后路经伤椎椎弓根螺钉固定技术,通过重建脊柱稳定性,矫正后凸畸形,预防脊髓损伤[1]。而本研究的结果显示,经伤椎固定组术后Cobb角与跨伤椎固定组术后Cobb角比较差异无统计学意义；而经伤椎固定组术后12、18个月时Cobb角与跨伤椎固定组术后Cobb角比较差异有统计学意义，两组间Cobb角的变化差异(丢失度)有统计学意义(P<0.05)；在术后、术后12个月、术后18个月时椎体前缘高度、椎体后缘高度方面差异无统计学意义。

有国外学者通过制作单一椎体骨折的尸体模型,研究伤椎置钉的内固定方式的力学稳定性,发现伤椎置钉能够提供较好的后凸畸形矫正。分析两组患者的术后及随访情况,经伤椎固定与跨伤椎固定相比较在维持矫正度方面具有优势,但在其他方面优势则不显著,这与经伤椎椎弓根螺钉固定方式的严格适应证选择、是否应同时进行植骨融合等相关[2]。国内外一些学者认为[3]，经伤椎固定治疗从某种意义上可能加重受伤椎体进一步损伤,同时对于前后纵韧带未断裂，行跨伤椎椎弓根固定的稳定性足以满足临床需要,不必再行伤椎固定。但另一些学者则认为[4-5]，单一椎体骨折椎弓根完整时，可以通过椎弓根对上终板直接进行撬拨复位,此时伤椎置钉等操作因椎弓根完整而远离神经脊髓。

目前,在临床工作中,对于是否在伤椎置钉复位固定的同时进行伤椎椎体成形[6]或植骨融合[7]存在较大的争论，回顾文献也未能有较好的指示,还有待进一步的研究。Guven等[8]的研究报道中，其中部分患者采用经伤椎置钉固定,同时也并未进行植骨融合,这些患者仍有维持较好的脊柱矫正度。椎弓根螺钉复位固定术后矫正度丢失的原因是多因素作用的结果,包括受伤的严重程度、手术方式的选择、内固定材料、患者的骨密度等，是否需要进行椎体成形或植骨融合,应当综合各方面因素进行全面评估。

综上所述,本研究中在经伤椎椎弓根螺钉固定治疗组中,患者术后伤椎椎体高度恢复较好，更好的维持了脊柱矫正度,但由于本研究中病例数有限,仅能说明经伤椎固定是一种可靠且有效的技术,对于哪种固定方式更有优势,还需要大样本的研究,以及临床工作中医师根据患者伤情及其他因素多方面考虑。

[1] 陈贞庚,郑晓晖,涂致远,等.经伤椎椎弓根螺钉固定技术在79例单一椎体骨折中的应用初步经验[J].中国矫形外科杂志,2013,21(14)：1450-1452.

[2] 李祥志，杜全印.单一椎体骨折后路经椎弓根螺钉内固定失效的原因分析[J].中华创伤杂志，2007,23(7)：493-495.

[3] 朱云荣,叶晓健,余将民,等.短节段经伤椎椎弓根螺钉治疗单一椎体骨折[J].中华创伤杂志,2010,26(3)：221-224.

[4] 陈志刚，周广镒，吕书军，等.胸腰椎爆裂骨折两种后路术式的疗效比较[J].实用骨科杂志,2009,15(11)：804-806.

[5] Howard BM, Sribnick EA, Dhall SS. Complete neurologic recovery of spinal cord injury after posterior transpedicular reconstruction for traumatic lumbar burst fracture [J]. Spine J, 2013,13(2): 204-205.

[6] 郭 龙,杜 璠,康 凯,等.伤椎置入椎弓根螺钉在治疗胸腰椎骨折中的应用[J].陕西医学杂志,2012,41(1)：66-67.

[7] Gelb D, Ludwig S, Karp JE,etal. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J]. J Spinal Disord Tech, 2010,23:293-301.

[8] Guven O, Kocaoglu B, Bezer M,etal. The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures [J]. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(6)：417-421.

(收稿：2016-08-20)

脊柱骨折/外科学 骨折固定术,内/方法 @椎弓根螺钉固定 @跨伤椎固定

R683.2

A DOI :10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.028