自制椎间孔扩大成形装置在经皮腰椎间孔镜手术中的应用

段小锋，郑汉江，陈俊君，吴鹏

(荆州市第二人民医院骨二科，湖北 荆州 434000)

自制椎间孔扩大成形装置在经皮腰椎间孔镜手术中的应用

段小锋，郑汉江*，陈俊君，吴鹏

(荆州市第二人民医院骨二科，湖北 荆州 434000)

目的 探讨自制椎间孔扩大成形装置在经皮椎间孔镜下髓核摘除术中应用的安全性和临床价值。方法 选择2014年10月至2015年6月收治的60例单纯腰椎间盘突出症患者，男34 例，女26 例；年龄22～81岁，平均51岁。60例患者均采用经皮椎间孔镜手术方式治疗，术中利用自制椎间孔扩大成形装置行椎间孔扩大成形。结果 60例患者顺利完成手术，无须利用镜下动力系统再次磨骨。手术操作时间(61.0±13.7)min，术中X线透视次数(11.5±2.8)次。所有患者随访时间6～14个月，平均8.5个月。随访结果显示，患者术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(7.6±1.1)分，术后1个月腿痛VAS评分为(2.4±0.7)分，术后6个月腿痛VAS评分为(2.1±0.8)分，经配对t检验，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。最后随访时根据改良的MacNab标准，优33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，优良率为93.3%。结论 利用自制椎间孔扩大成形装置在经皮椎间孔镜下腰椎间盘突出症髓核摘除术中行椎间孔扩大成形，方法简单，安全可靠，能减少医患人员放射线接触剂量。

腰椎间盘突出症；椎间孔镜；椎间孔扩大成形；自制

经椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，创伤小，对腰椎力学结构损伤小，不影响腰椎的稳定性，恢复快，患者接受度高，近年来受到广大患者及医生的认可。但是经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)学习曲线长，对术者的操作技巧要求高，需要靶点定向穿刺和椎间孔扩大成形[1]，成为推广PELD的障碍。2014年10月至2015年6月，我科针对单纯腰椎间盘突出症，采取经椎间孔镜下腰椎间盘突出症髓核摘除术治疗，应用自制椎间孔扩大成形装置行椎间孔扩大成形，顺利完成手术60例，获得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，男34 例，女26 例；年龄22～81岁，平均51岁。其中L3～4突出2例，L4～5突出37例，L5S1突出21例。

1.2 病例选择标准 a)存在一侧或两侧的腰、腿疼痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；b)直腿抬高试验(+)；c)存在肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减退等症状；d)与临床表现相符合的影像学表现(X线、CT、MRI)。

1.3 排除标准 a)合并感染性疾病；b)严重心肺疾病及糖尿病血糖控制不佳；c)中枢系统及精神疾患；d)出凝血功能异常；e)腰椎管狭窄症及腰椎滑脱失稳；f)对本疗法在方法、疗效、费用等持有异议。

1.4 手术器械 a)德国THINK椎间孔镜系统；b)自制椎间孔扩大成形装置，包括：一级套杆，二级套杆，引导杆，三级安全锚定套筒，初级开口扩孔器，次级安全扩孔器(见图1)。

1.5 手术方法 采用局部麻醉，俯卧位，胸腹部垫空腹枕，使背部腰曲尽量小。术前使用C型臂透视进行定位，标记手术节段及穿刺路径，穿刺点一般位于正中线旁开10～14 cm，路径一般为标准正位像下位椎体上缘中点与患侧上关节突尖端之连接线。采用15 mL 2%利多卡因与20 mL生理盐水共35 mL配制局麻药。首先用12号穿刺针经椎间孔穿刺，经患侧上关节突尖端滑入椎间孔，再向椎管内进入，止于下位椎体上缘。穿刺过程中用上述利多卡因溶液分层阻滞并在椎管内硬膜外腔注入约10 mL。在正位、侧位透视确定穿刺针位置合适后，经穿刺针置入导丝，切开皮肤约0.8 cm，一级套杆沿导丝经关节突尖部套入到病变椎间盘下位椎体后上缘，之后用二级套杆扩大经皮肤及椎间孔之间的软组织通道，之后插入引导杆及三级安全锚定套筒，C型臂下确定三级安全锚定套筒位置合适后，拔出引导杆、一级套杆及导丝，只留下三级安全锚定套筒。沿套筒使用初级开口扩孔器初步扩孔，之后再使用次级开口扩孔器进一步扩大椎间孔。之后插入二级套杆，拔出三级安全锚定套筒，沿二级套筒置入工作套筒，并在C型臂下明确工作套筒的位置。安装内窥镜系统，镜下用双极电凝止血，辨别解剖结构后找到突出靶点，利用髓核钳及篮钳、探钩等工具取出突出的髓核。术中探查神经根减压松驰，无压迫，血供良好，患者症状消失，无明显活动性出血后拔出工作套管，伤口缝合一针，无需引流。

图1 自制椎间孔扩大成形装置大体照

1.6 术后处理 术后常规使用20%甘露醇250mL+地塞米松5 mg静滴3 d，适当使用神经营养药物如：腺甘钴胺、维生素B1等，口服尼美舒利缓释片，手术当天使用抗生素1次。嘱患者平卧休息24 h，之后佩戴腰围后下床活动，同时进行直腿抬高锻炼以及腰背肌功能锻炼，3个月避免长时间弯腰、久坐及体力活动。

1.7 疗效评定 疗效评定按照目测视觉类比评分法(visual analog scale，VAS)及改良的MacNab标准评定。改良的MacNab标准，优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，工作生活恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，有时仍不适；可：症状减轻后不久又恢复原有疼痛需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1/2，难以胜任原工作，自理受限；差：症状体征如治疗前或加重生活不能自理。

1.8 数据处理 应用Minitab 16.1.0统计软件对数据进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

采用定期门诊及电话随访。所有60例患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均8.5个月。本组患者术中均能顺利发现黄韧带、神经根或硬膜囊及突出的髓核组织，无需利用镜下动力系统再次磨骨。手术操作时间(61.0±13.7)min，术中X线透视次数(11.5±2.8)次，卧床时间1～5 d(平均1.2d)，住院时间4～7d(平均5.2 d)，住院费用1.5～1.6万元(平均1.53万元)。

随访结果显示，患者术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(7.6±1.1)分，术后1个月腿痛VAS评分为(2.4±0.7)分，术后6个月腿痛VAS评分为(2.1±0.8)分，经配对t检验，手术前后比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。最后随访时根据改良的MacNab标准：优33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，优良率为93.3%。

本组有2例患者疗效可，其中l例为术中行后纵韧带成形时因神经根与后纵韧带之间有黏连，不慎将神经根包膜咬除少许，术后患者无神经功能障碍，但是出现腰部及下肢疼痛不适感，术后5个月随访时，患者疼痛有好转，能下地活动行走，但长时间坐立仍需口服消炎止痛药；1例患者术后3周出现腰痛，不能活动，坐立，后又住我院行神经根局部封闭及臭氧注射后好转，术后10个月随访时仍有腰骶部轻微酸胀痛。本组有2例效果差的患者(术后失败率为3.3%)，1例术后第5天准备出院时腰部用力活动后突发腰痛，口服药物及注射脱水剂无效果，于第2天再行孔镜术探查，术中发现有少量髓核再突出，压迫神经根，取出髓核后症状好转；1例术后第2天即出现腰腿疼痛，口服药物及注射脱水剂无效果，于术后第5天再行孔镜术探查，术中发现有一米粒样大小髓核压迫神经根，取出髓核后当即好转。本组另有4例(6.7%)在手术后出现神经根支配区麻木不适感，经营养神经，对症处理后于2～6周后缓解，术后6个月随访时麻木已基本改善。本组无神经根永久性损伤和硬脊膜撕裂，椎间隙及伤口感染等严重的并发症发生。

3 讨 论

腰椎脊柱内镜技术在安全性、精确性、创伤大小、恢复时间、并发症等方面比传统开窗手术和腰椎经皮穿刺技术具有优势[2-3]，逐步成为脊柱微创治疗腰椎间盘突出症的主流技术。国内外研究报道[4-6]采用侧后路经皮脊柱内镜技术，满意率都在85%以上。1997年，通过不断改进，Yeung[7]研制出结合了双极电极射频消融术的经皮脊柱内镜操作系统——“杨氏”内窥镜脊柱系统(yeung endoscopic spine，YESS)。其主要方法为通过安全三角入路放置工作通道至椎间盘内，它无须对椎间孔的骨组织进行处理，实际上仍是一种间接减压技术。2002年Hoogland等[8]发明了经椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)。他利用一套不同直径的环锯在导棒的配合下，通过逐级铰除目标间隙下位椎体的部分上关节突前下缘骨质结构，从而扩大椎间孔，置入工作通道。周跃教授对TESSYS技术的穿刺方法进行改良，该技术的特点在于术前针对不同椎间盘突出的位置，确定相应的穿刺靶点，但其在器械上没有改进[9]。2007年，Hoogland对TESSYS的第一代产品Joinmax在安全性和精确性方面进行全面改进和升级，发明了第二代椎间孔镜maxmorespine，使椎间孔镜技术趋于成熟[10]。此项技术的改进主要体现在两点：a)利用TOMshidi定位器，根据需要在上关节突尖部定位打孔。b)将环锯改良成为带有神经保护头的骨钻，利用骨钻酌情切去部分内聚的上关节突。

环锯系统操作步骤繁琐以及安全性稍差，环锯磨除上关节突腹侧面是在导杆的引导下进行的，其锯齿直接接触椎间孔附近的软组织，有可能损伤出口神经根，而且环锯的进入深度不能控制，需要多次在X线下透视确定环锯的位置，有损伤硬膜囊及神经根的风险。而且在打磨上关节突的过程中需要利用导杆下压，在用力的过程中环锯的方向会有轻度的改变，在经验不足的情况下容易产生较大的偏差，导致最终工作套筒的位置不理想。

Maxmore的骨钻系统须首先利用TOMshidi定位器在上关节突尖部骨质上建立一小骨道，此步骤较为困难，位置及方向不易控制，变化较大，初学者很难掌握。其刀刃部分也是直接接触椎间孔附近的软组织，存在损伤出口神经根的风险。其骨钻的深度依然需要多次透视确定位置，在磨骨的过程中术者须向上关节突的方向持续用力以获得可靠的磨骨效果，增加了学习的难度。

为解决上述问题，术者自制一种用于腰椎间孔扩大成形以及工作套筒置入的装置，使经皮腰椎间孔镜技术中椎间孔扩大成形以及工作套筒的置入过程变的简单、安全、可靠、易学，减少手术时间，提高手术安全性，缩短医生的学习曲线，减少医患人员放射线暴露的风险。

此装置的特点在于：a)利用引导杆将三级安全锚定套筒缺口部分固定在上关节突尖部及腹侧面上。扩孔器磨骨的目的明确，不会轻易改变方向及位置，磨骨的范围安全，可控。b)三级安全锚定套筒将出口神经根阻挡在套筒之外，扩孔器刀刃部分通过三级安全锚定套筒直接接触关节突骨质，不会损伤其他组织。另一方面，三级安全锚定套筒引导杆有两件，主要不同在于头段缺口部截面弧形的高度，一件高度为3 mm，一件高度为2 mm，缺口部的长度均为18 mm，根据上关节突增生情况配合相对的引导杆选用，能够控制扩孔器磨除关节突骨质的多少，最大程度上保留关节的稳定性。c)初级开口扩孔器刀杆部分长度比三级安全锚定套筒稍短，故控制其磨出的骨道长度在15mm左右，不会失手进入过深，不会损伤椎管内行走神经根及硬膜囊，提高手术的安全系数。次级安全扩孔器的尾端从与三级安全锚定套筒相同长度的位置开始有关于长度的标记，当标记与三级安全锚定套筒尾端对应时，其磨出的骨道长度在18mm左右，此时即可以插入二级套杆引导工作套筒的置入。也可根据需要继续向深处打磨，因其前端圆锥形光滑面，即使接触到神经根及硬膜囊，也不会损伤神经根及硬膜囊，安全性非常高。两种扩孔器与三级安全锚定套筒的配合使用可一次性完成椎间孔的扩大成型，其间不用X线透视，安全性高，可靠性好。周跃等[11]采用环锯系统行TESSYS手术平均透视23次(14～32次/例)，而本组患者平均X线透视次数为(11.5±2.8)次，明显减少了医患接触放射线的剂量。

笔者认为此套装置的优势操作步骤简单，磨骨针对性强，整个操作安全，易于控制，减少了X线透视次数。本组60例患者利用此装置均顺利完成经椎间孔入路内镜下腰椎间突出症髓核摘除术中的椎间孔扩大成形及工作套筒置入的工作，在工作套筒置入过程中无大量出血，无神经及硬膜损伤。术中均能很快在镜下看到黄韧带，处理黄韧带后能看到神经根或硬膜囊，以及突出的椎间盘组织。术后复查CT可见上关节突磨骨的范围较小，短期随访患者手术效果较好，无明显腰椎不稳的发生。综上所述，利用该装置行腰椎间孔扩大成形术安全可靠，效果满意。

[1]张之栋，杜怡斌，储建军.经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2015，15(7)：583-587.

[2]Hermantin FU，Peters T，Quartararo L，et al.A prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of videoassisted arthroscopic microdiscectomy[J].J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(7)：958-965.

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1008-5572(2017)01-0050-04

实用新型专利：腰椎间孔镜手术中椎间孔扩大成形装置(ZL201520396663.X)；*本文通讯作者：郑汉江

段小锋，郑汉江，陈俊君，等.自制椎间孔扩大成形装置在经皮腰椎间孔镜手术中的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(1)：50-53.

R681.5+3

B

2016-04-11

段小锋(1981— )，男，副主任医师，荆州市第二人民医院骨二科，434000。